<<
>>

Острая постгеморрагическая анемия

Это состояние развивается в результате однократной массивной кровопотери.

Причины, приводящие к развитию острой постгеморрагической анемии у детей различных возрастных групп, представлены в табл. 12.

Клиническая картина

Небольшие кровопотери у детей старшего возраста не вызывают выраженных клинических симптомов и переносятся относительно хорошо. Значительная потеря крови детьми переносится хуже, чем взрослыми. Новорожденные особенно плохо переносят быстрые кровопотери. Потеря 10—15 % объема циркулирующей крови (ОЦК) у новорожденного вызывает симптомы шока, тогда как у взрослых потеря 10 % ОЦК компенсируется самостоятельно, без выраженных клинических расстройств.

У детей старшего возраста к шоку приводит потеря 30—40 % ОЦК. Внезапная потеря 50 % ОЦК несовместима с жизнью. В то же время, если кровотечение происходит относительно медленно, ребенок способен перенести потерю 50 % ОЦК и даже более.

Клиническая картина острой постгеморрагической анемии складывается из двух синдромов — коллаптоидного и анемического, обусловленных резким уменьшением ОЦК. Признаки коллаптоидного синдрома преобладают над анемическим. Между степенью гиповолемии и стадией нарушения гемодинамики имеются четкие взаимоотношения (табл. 13). Централизация кровообращения возникает при дефиците ОЦК, равном 25 % от возрастной нормы (15 мл/кг), переходная стадия — при 35 % (20-25 мл/кг), а децентрализация — при 45 % (27-30 мл/кг). Признаки декомпенсации гемодинамики: тахикардия, артериальная гипотония, бледность кожи и слизистых оболочек, липкий пот, затуманенное сознание.

Таблица 12

Причины острой постгеморрагической анемии у детей

Причины острой постгеморрагической анемии у детей

Клинические признаки стадий нарушения гемодинамики при шоке

[ЦыбулькинЭ. К., 1994]

Клинические признаки стадий нарушения гемодинамики при шоке

Клиническая картина острой постгеморрагической анемии у новорожденных имеет свои особенности. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, адинамия, мышечная гипотония, слабый крик, одышка, стонущее дыхание, приступы апноэ, тахикардия, нередко систолический шум, западение передней брюшной стенки (связано со спазмом кровеносных сосудов органов брюшной полости).

Клинические данные у некоторых новорожденных не соответствуют тяжести анемии. При острой кровопотере могут быть признаки гиповолемии (тахикардия, тахипноэ, нитевидный пульс, артериальная гипотония, вялость, симптом белого пятна более 3 с) при нормальном цвете кожных покровов. Бледность может появиться отсроченно — через несколько часов или на 2-3-й день. Если бледность отмечается, то важным признаком анемии является отсутствие ее динамики на фоне оксигенотерапии.

При постгеморрагическом шоке клинические проявления могут развиваться в течение ближайшего времени после кровопотери: тахикардия (свыше 160 уд/мин), тахипноэ, приступы апноэ, резкая артериальная гипотония (у доношенного новорожденного систолическое давление ниже 50 мм рт.

ст., а у недоношенных менее 45 мм рт. ст., у детей с очень низкой массой тела при рождении — ниже 35-40 мм рт. ст.), признаками которой могут быть отсутствие прощупываемого пульса на лучевой и кубитальных артериях, олигурия или анурия, летаргия или кома. Развитие указанной клиники II стадии шока может быть отдалено от момента кровотечения на 6-12 ч и даже 24-72 ч [ЦыбулькинЭ. К., 1996].

Отсутствие гепатоспленомегалии, отеков, иктеричности помогает в дифференциальной диагностике с гемолитической болезнью новорожденных.

Диагноз

Диагноз острой постгеморрагической анемии и геморрагического шока устанавливают на основании совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных. Основное значение имеют клинические данные, частота пульса, артериальное давление, диурез.

Гематологическая картина острой постгеморрагической анемии зависит от периода кровопотери. В ранний период кровопотери (рефлекторная сосудистая фаза компенсации) в связи с поступлением депонированной крови в сосудистое русло и уменьшением ее объема в результате рефлекторного сужения значительной части капилляров количественные показатели эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови находятся на относительно нормальном уровне и не отражают истинной анемизации. Это также обусловлено тем, что происходит параллельная потеря как форменных элементов, так и плазмы крови. Ранними признаками кровопотери являются лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево и тромбоцитоз, которые отмечаются уже в первые часы после кровопотери. Выраженная анемия после кровопотери выявляется не сразу, а спустя 1—3 дня, когда наступает так называемая гидремическая фаза компенсации, характеризующаяся поступлением в кровеносную систему тканевой жидкости. В этой фазе прогрессирующе уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина, выявляется истинная степень анемизации без снижения цветового показателя, то есть анемия имеет нормохромныи характер и является нормоцитарной. Через 4-5 дней после кровопотери наступает костномозговая фаза компенсации. Она характеризуется наличием в периферической крови большого количества ретикулоцитов, а у детей раннего возраста могут появляться нормоциты. Установлено, что при острой постгеморрагической анемии значительно увеличивается пролиферативная активность костного мозга — эффективный эритропоэз увеличивается примерно в 2 раза по сравнению с нормой. Эти изменения объясняют усилением продукции эритропоэтинов в ответ на гипоксию. Одновременно с высоким ретикулоцитозом в периферической крови обнаруживают молодые клетки гранулоцитарного ряда, отмечается сдвиг влево, иногда до метамиелоцитов и миелоцитов на фоне лейкоцитоза. Восстановление массы эритроцитов происходит в течение 1-2 мес в зависимости от объема кровопотери. При этом расходуется запасной фонд железа организма, который восстанавливается спустя несколько месяцев. Это может приводить к развитию латентного или явного дефицита железа, при котором в периферической крови может отмечаться микроцитоз, гипохромия эритроцитов.

У новорожденных важна комплексная клинико-лабораторная оценка тяжести анемии. У новорожденных первой недели жизни критериями анемии являются: уровень НЬ ниже 145 г/л, количество эритроцитов менее 4,5 х 10|2/л,

Ht менее 40 %. Для диагностики анемии на второй неделе жизни используются эти же показатели, на 3-й неделе и позднее анемию диагностируют при уровне Нb < 120 г/л, количестве эритроцитов менее 4 х 10'2/л. Если в анамнезе новорожденного есть факторы риска развития постгеморрагической анемии, полный клинический анализ крови необходим при рождении и далее следует определять уровень Нb и Ht в первые сутки жизни каждые 3 часа после.

В анализе периферической крови уровень Нb и количество эритроцитов первоначально могут быть даже нормальными, но уже через несколько часов в результате гемодинамики уменьшаются. Анемия нормохромная, могут быть тромбоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево. При постгеморрагическом шоке ОЦК всегда ниже 50 мл/кг массы тела, а центральное венозное давление (ЦВД) ниже 4 см вод. ст. (0,392 кПа) вплоть до отрицательных величин [Цыбулькин Э. К., 1996].

Лечение

Лечение больного с острой кровопотерей зависит от клинической картины и объема кровопотери. Госпитализации подлежат все дети, у которых по клиническим или анамнестическим данным предполагается кровопотеря более 10 % ОЦК.

Объем циркулирующей крови и показатели гемодинамики должны быть оценены немедленно. Исключительно важно многократно и точно определять основные показатели центральной гемодинамики (ЧСС, АД и их ортостатические изменения). Внезапное увеличение ЧСС может быть единственным признаком рецидива кровотечения (особенно при остром желудочно-кишечном кровотечении). Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД > 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС > 20 уд./мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствуют об умеренной кровопотере (10-20 % ОЦК). Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (> 20 % ОЦК).

Общепринято, что при острой кровопотере гипоксия возникает у ребенка после потери > 20 % ОЦК. Дети ввиду более низкого, чем у взрослых, сродства гемоглобина к кислороду способны в ряде случаев компенсировать кровопотерю и при уровне Нb < 70 г/л. Решать вопрос о трансфузии у каждого ребенка нужно индивидуально, учитывая помимо величины кровопотери, показателей гемодинамики и красной крови такие факторы, как способность компенсировать сниженную кислородную функцию, наличие сопутствующих заболеваний и др.

Лечение больного начинается как с немедленной остановки кровотечения, так и выведения ребенка из шока. В борьбе с шоком основную роль играет восстановление ОЦК кровезаменителями и компонентами крови. Объем кровопотери должен быть замещен эритроцитной массой или (при ее отсутствии) цельной кровью малых (до 5-7 дней) сроков хранения. Трансфузии кристаллоидных (раствор Рингера, 0,9 % раствор КаС1, лактасол) и/или коллоидных (реополиглюкин, 8 % раствор желатиноля, 5 % раствор альбумина) кровезаменителей должны предшествовать гемотрансфузиям, что позволяет восстановить ОЦК, купировать нарушения микроциркуляции и гиповолемию. Целесообразно первоначально ввести 20 % раствор глюкозы (5 мл/кг) с инсулином, витамином B6 и кокарбоксилазой (10-20 мг/кг). Скорость введения кровезаменителей в условиях остановленного кровотечения должна быть минимум 10 мл/кг/ч. Объем переливаемых кровезамещающих растворов должен превышать (приблизительно в 2—3 раза) объем эритроцитной массы.

При восстановлении ОЦК кровезаменителями необходимо следить, чтобы гематокрит был не ниже 0,25 л/л в связи с опасностью развития гемической гипоксии. Трансфузия эритроцитной массы возмещает дефицит эритроцитов и купирует острую гипоксию. Дозу гемотрансфузии выбирают индивидуально в зависимости от величины кровопотери: 10-15-20 мл/кг массы, при необходимости и более. Восстановление гемодинамики, в том числе центрального венозного давления (до 6-7 мм вод. ст.), является показателем достаточности и эффективности инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери.

Показаниями к трансфузии эритроцитной массы при острой кровопотери являются [Аграненко В. А. 1996]:

1) острая кровопотеря > 15-20 % ОЦК с признаками гиповолемии, не купируемая трансфузиями кровеза-менителей;

2) операционная кровопотеря > 15-20 % ОЦК (в сочетании с кровезаменителями);

3) послеоперационный Ht < 0,25 л/л с клиническими проявлениями анемии (Ht < 0,35 л/л, Нb < 120 г/л) при тяжелых рестриктивных заболеваниях (искусственная вентиляция легких);

4) Ht < 0,25 л/л Нb < 80 г/л с клиническими проявлениями анемии, активное кровотечение;

5) ятрогенная анемия (< 5 % ОЦК) вследствие взятия проб крови на лабораторные исследования (Ht 0,40-0,30 л/л).

Показания к переливаниям крови: острая массивная кровопотеря, операции на открытом сердце. Необходимо помнить, что при переливании крови велик риск передачи вирусных инфекций (гепатита, цитомегаловируса, ВИЧ), сенсибилизации.

Новорожденные с острой постгеморрагической анемией и геморрагическим шоком требуют интенсивной терапии. Новорожденный в состоянии шока должен быть помещен в кувез или под источник лучистого тепла, чтобы поддержать температуру тела на уровне 36,5 °С, и обеспечен ингаляциями кислородно-воздушных смесей.

Показаниями к гемотрансфузиям у новорожденных являются [Тодд А., 1992]:

1) анемия с сократительной сердечной недостаточностью (по 1 мл/кг массы тела, медленно в течение 2— 4 ч); повторные переливания, если необходимо;

2) Нb < 100 г/л с симптомами анемии;

3) Нb < 130 г/л у детей с тяжелыми респираторными болезнями;

4) Нb < 130 г/л при рождении;

5) потеря ОЦК 5-10 %о.

Для трансфузии используют эритроцитную массу (давностью не более 3 дней консервации), которую в количестве 10-15 мл/кг массы тела вводят медленно (3-4 капли в минуту). Это приводит к повышению уровня гемоглобина иа 20-40 г/л. При тяжелых анемиях необходимое количество эритроцитной массы для переливания рассчитывают по формуле Найбурта —Стокмана (1997):

где V — необходимое количество эритроцитной массы, 200 — обычный уровень Нb в эритроцитной массе в г/л.

Например, у ребенка с массой тела 3 кг выявлена анемия с уровнем Нb 150 г/л, значит дефицит Нb = 150 - 100 = 50 г/л. Требуемое количество эритроцитной массы составит 3,0 х 85 х 50/200 = 64 мл. При очень низких уровнях Нb у ребенка желательным уровнем Нb, по которому определяют дефицит Нb, считают величину 130 г/л.

Показаниями к переливанию эритроцитной массы у детей старше первых дней жизни являются уровни Нb ниже 100 г/л, а у детей старше 10 дней — 81-90 г/л.

Во избежание осложнений массивной гемотрансфузии (острая сердечная недостаточность, цитратная интоксикация, калиевая интоксикация, синдром гомологичной крови) общий объем гемотрансфузии не должен превышать 60 % ОЦК. Остальной объем восполняется плазмозаменителями: коллоидными (реополиглюкин, 5 % раствор альбумина) или кристаллоидными (раствор Рингера, 0,9 % раствор КаСl). Если ребенку, находящемуся в постгеморрагическом шоке, невозможно срочно произвести гемотрансфузию, то начинают лечение плазмозаменителями, поскольку несоответствие объема циркулирующей крови и емкости сосудистого русла должно быть ликвидировано немедленно. Пределом гемодилюции в первые часы жизни считают показатель гематокрита 0,35 л/л и количество эритроцитов 3,5 х 1012/л. При достижении этой границы восполнение ОЦК необходимо продолжить гемотрансфузиями.

Об эффективности терапии острой постгеморрагической анемии судят по нормализации окраски и температуры кожи и слизистых оболочек, повышению систолического артериального давления до 60 мм рт. ст., восстановлению диуреза. При лабораторном контроле: уровень Нb 120-140 г/л, гематокрит 0,45-0,5 л/л, ЦВД в пределах 4-8 см вод. ст. (0,392-0,784 кПа), ОЦК выше 70-75 мл/кг.

Больному с острой постгеморрагической анемией необходим постельный режим. Ребенка согревают, дают обильное питье.

По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства, препараты, улучшающие микроциркуляцию.

По окончанию острого периода назначают полноценную диету, обогащенную белками, микроэлементами, витаминами. Учитывая истощение запасов железа, назначают лечение препаратами железа.

Прогноз

Прогноз при острых кровопотерях зависит от основного заболевания, на почве которого возникло кровотечение, массивности и быстроты кровопотери, возрастных и индивидуальных особенностей организма ребенка.

<< | >>
Источник: Папаян А. В., Жукова Л. Ю. . Анемии у детей. 2001

Еще по теме Острая постгеморрагическая анемия:

  1. Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая). Острая постгеморрагическая анемия
  2. ОСТРАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
  3. Анемии. Острая постгеморрагическая анемия (шифр Д 62)
  4. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
  5. Хроническая постгеморрагическая анемия
  6. Острая лекарственная гемолитическая анемия у лиц с врожденной недостаточностью в эритроцитах дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата
  7. Постгеморрагические анемии
  8. БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА—БИРМЕРА (ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ МАЛОКРОВИЕ, ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ, В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ)
  9. ГЛИСТНАЯ В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (ДИФИЛЛОБОТРИОЗНАЯ ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ)
  10. ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ