Особенности респираторной терапии у новорожденных с экстремально низкой массой тела



Подавляющее большинство новорожденных с ЭНМТ нуждается в пролонгированной респираторной поддержке вследствие выраженной морфофункциональной незрелости легких и развитии РДС.

Особенность современных респираторных стратегий для детей с ЭНМТ -направленность на предупреждение повреждения легких вследствие нарушения вентиляционной функции, играющего важную роль в патогенезе БЛД.
В качестве стартового метода респираторной поддержки у таких детей используют метод спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением через назальные канюли (с вариабельным потоком). Теоретическая предпосылка для использования данного метода — защитное действие постоянного положительного давления на незрелую легочную ткань вследствие поддержания функциональной остаточной емкости, предотвращения альвеолярного коллапса, улучшения функции сурфактанта и вентиляционно-перфузионных отношений. Как было показано в многочисленных исследованиях, раннее назальное СРАР (+4-6 см вод.ст.), применяемое в родильном зале, уменьшает потребность в последующей ИВЛ и проведении сурфактантной терапии, а также снижает частоту развития БЛД.

Терапия препаратами экзогенного сурфактанта — один из основных методов лечения, позволяющий снизить смертность от РДС детей с ЭНМТ, особенно родившихся до 27 нед беременности. Вместе с тем быстрые изменения легочной растяжимости, происходящие непосредственно после введения сурфактанта, могут привести не только к механическому повреждению легкого и пневмотораксу, но и к резкому изменению кровообращения, что предрасполагает к легочному или ВЖК. Быстрое увеличение оксигенации крови — фактор риска РН, поэтому проведение сурфактантной терапии требует высокой квалификации персонала, тщательного контроля основных параметров центральной гемодинамики и оксигенации крови.

На сегодняшний день не существует единого мнения относительно времени и показаний к началу вспомогательной вентиляции легких у детей с ЭНМТ. Также сомнительна целесообразность профилактического введения экзогенного сурфактанта всем детям с ЭНМТ в родильном зале (подход, распространенный в США). В ведущих российских перинатальных центрах предпочтение отдают менее агрессивной тактике оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным с ЭНМТ, практикуемой в большинстве скандинавских стран. Респираторную терапию начинают с масочной вентиляции легких с созданием PEEP с первых минут жизни. В случае установления устойчивого спонтанного дыхания в родильном зале налаживают назальное СРАР. Введение сурфактанта в родильном зале осуществляют лишь детям с клинически выраженными признаками РДС.

Широкое распространение в скандинавских странах имеет методика INSURE (INtubation-SUrfactant-Rapid-Extubation), предусматривающая кратковременную интубацию для введения сурфактанта и короткий период механической вентиляции с последующим переводом на самостоятельное дыхание со СРАР.

Как в нашей стране, так и за рубежом ИВЛ — наиболее широко используемый метод респираторной терапии детей с ЭНМТ. Ключевой момент традиционной ИВЛ у таких детей — снижение инвазивности механической вентиляции легких. Данные, полученные на экспериментальных моделях РДС у животных, демонстрируют, что искусственная вентиляция под положительным давлением большим дыхательным объемом повреждает эндотелий легочных капилляров, альвеолярную мембрану и эпителиальную выстилку дыхательных путей. Это механическое повреждение приводит к пропотеванию жидкости, белка и крови в альвеолярное и интерстициальное пространство, инициируя все большее повреждение и инактивацию сурфактанта. Несмотря на различия в протоколах респираторной терапии, общий принцип проведения механической вентиляции легких у детей с ЭНМТ имеет целью использование минимальных режимов респираторной поддержки, достаточных для обеспечения стабильной оксигенации и предотвращения ате- лектотравмы, баротравмы, волютравмы и токсического действия кислорода на легочную ткань.

Принятая к широкому клиническому применению стратегия «минимальной вентиляции» включает в себя:

• применение низких дыхательных объемов (4-6 мл/кг);

• поддержание адекватного «расправляющего» давления (+4-6 см вод.ст.);

• использование физиологической частоты дыхательных циклов респиратора (65-75/мин);

• использование скорости потока 3-5 л/мин;

• поддержание напряжения кислорода в пределах 45-50 мм рт.ст, рН>7,25, напряжения углекислого газа в пределах 45-55 мм рт.ст, насыщение гемоглобина кислородом в пределах 88-92% (нижний и верхний пределы тревог монитора необходимо выставлять на 85 и 95% соответственно).

Для новорожденных с ЭНМТ старше недели жизни характерны изменения легочной механики, соответствующие начальным признакам БЛД — высокое сопротивление в дыхательных путях и сниженная растяжимость легких, что требует более высоких значений MAP, PIP, PEEP и времени вдоха, чем на начальном этапе.

По мнению большинства неонатологов, использование небольшого давления на вдохе и относительно высокой частоты дыхательных циклов снижает риск баротравмы, а адекватное давление в конце выдоха предотвращает ателектазирование. Таким образом, происходит снижение риска повреждения легких, связанного с нарушением вентиляции. Высокая частота дыхательных циклов облегчает синхронизацию ребенка и аппарата, снижает потребность в медикаментозной седации и позволяет увеличить MAP без необходимости подъема PIP на вдохе, что способствует улучшению газообмена в гиповентилируемых участках без перерастяжения участков с нормальной вентиляцией.

Важно помнить, что гипервентиляция (давление углекислого газа <35 мм рт.ст.) у детей с ЭНМТ ассоциирована с высоким риском БЛД и серьезным неврологическим прогнозом, а высокие цифры давления углекислого газа снижают риск БЛД.
В соответствии с этим широкое распространение получила стратегия допустимой (пермиссивной) гиперкапнии, заключающаяся в поддержании значений давления углекислого газа до 65 мм рт.ст. и рН >7,25. Эпидемиологические исследования, подтвержденные в экспериментах над животными, свидетельствуют о том, что респираторный ацидоз, в отличие от метаболического, не ассоциирован с плохим неврологическим исходом.

В настоящее время нет данных, подтверждающих преимущества метода допустимой гиперкапнии, однако очевидно, что гипокарбия и гипервентиляция гораздо более опасны как факторы риска ВЖК и повреждения легких, связанного с нарушениями вентиляции легочной ткани. Большинство клиницистов предпочитают поддерживать давление углекислого газа в пределах 45-55 мм рт.ст., в первую очередь за счет снижения PIP, а затем за счет уменьшения частоты циклов респиратора.

Профилактика апноэ недоношенных

С целью предотвращения баротравмы следует проводить экстубацию детей с ЭНМТ в самые ранние сроки (желательно — в течение первой недели жизни), что неизбежно влечет за собой учащение апноэ. Основные методы профилактики апноэ — назальное СРАР и терапия метилксантинами. Нагрузочная доза кофеина составляет в первые сутки 20 мг/кг, со 2-х суток переходят на поддерживающую дозу 5мг/(кгхсут).

Поскольку апноэ часто связано с обструкцией верхних дыхательных путей, положение ребенка на животе часто уменьшает частоту и глубину задержек дыхания.

Профилактика и лечение бронхолегочной дисплазии

БЛД — специфическое осложнение состояния новорожденных с ЭНМТ, опорным диагностическим критерием которого считают наличие потребности в дополнительном кислороде к 36-й неделе постконцептуального возраста (возраст, суммирующий срок гестации и срок внеутробной жизни в неделях).

В отличие от «классической» БЛД, заболевание у детей с ЭНМТ характеризуется следующими признаками:

• может возникнуть без предварительного РДС;

• развивается, несмотря на терапию сурфактантом и щадящую ИВЛ;

• зависимость от кислорода сохраняется длительно;

• бронхообструктивный синдром возникает сравнительно редко;

• редко возникает легочная гипертензия (эпизоды цианоза);

• рентгенологически характеризуется диффузным затемнением, минимальной кистозной эмфиземой или перераздуванием легких.

Развитие заболевания у детей с ЭНМТ связывают с задержкой развития легких вследствие действия большого количества пренатальных (внутриутробное воспаление) и постнатальных (кислород, баротравма) факторов.

Профилактика и лечение БЛД:

• использование щадящих методов респираторной терапии (СРАР с вариабельным потоком, ранняя сурфактантная терапия, пропорциональная вспомогательная вентиляция легких, высокочастотная осцилляторная вентиляция);

• осуществление минимальной оксигенотерапии. На первом этапе лечения детей с ЭНМТ кислород следует рассматривать как повреждающий фактор. В первые недели жизни необходимо и достаточно поддерживать уровень насыщения гемоглобина кислородом в диапазоне 88-92%. Вместе с тем по достижению 36 нед постконцептуального возраста кислородотерапия становится основным компонентом лечения сформировавшейся БЛД. В таких случаях необходимо поддерживать уровень насыщения гемоглобина кислородом на уровне 90-95% (для предупреждения формирования cor pulmonale);

• предотвращение перегрузки жидкостью, достигаемое ограничением объема вводимой жидкости до 150 мл/кг (в некоторых случаях до 120-130 мл/кг) и ранним медикаментозным или хирургическим закрытием артериального протока;

• применение диуретической терапии (наиболее эффективна комбинация гид-рохлоротиазида в дозе 1 мг/кг в сочетании со спиронолактоном 1 мг/кг каждые 12 ч) способствует снижению потребности в дополнительном кислороде, улучшению легочных функций и снижению частоты дыхания. После отмены диуретической терапии дыхательные нарушения возвращаются. Показание к назначению диуретиков — потребность ребенка с ЭНМТ в концентрации кислорода во вдыхаемой смеси более 40%. Побочные эффекты диуретической терапии — гипонатриемия и задержка прибавки массы тела;

• обеспечение нутритивной поддержки. Энергетические потребности новорожденных с БЛД велики, а энергетическая ценность ЭП недостаточна. Оптимальная энергетическая ценность питания при БЛД составляет 130-140 ккал/кг (на 20% выше базового);

• назначение глюкокортикоидов для системного применения. Широкое применение дексаметазона в комплексной терапии БЛД высокоэффективно, однако установлено, что системная терапия дексаметазоном вызывает катаболическую направленность обмена веществ, задержку роста мозга и ДЦП. Учитывая серьезные осложнения, применение глюкокортикоидов ограничено, вместо дексаметазона и преднизолона лучше применять гидрокортизон;

• применение бронходилататоров для купирования острых эпизодов бронхооб-струкции. В качестве небулайзерной бронхолитической терапии используют сальбутамол в дозе 1,25 мг, разведенный в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

• использование ретинола внутримышечно в дозе 5000 ME 3 раза в неделю в течение 4 нед — один из эффективных и безопасных методов терапии БЛД, имеющий достоверную клиническую значимость. Учитывая болезненность и потенциальную опасность внутримышечных инъекций у детей с ЭНМТ, использование раствора ретинола в комплексной терапии БЛД не рекомендовано.

<< | >>
Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. Часть II. 2008

Еще по теме Особенности респираторной терапии у новорожденных с экстремально низкой массой тела:

  1. Особенности выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела
  2. ПЕРВИЧНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ СОСТОЯНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
  3. Уход за кожей новорожденного с экстремально низкой массой тела
  4. Охранительный режим и развивающий уход при выхаживании новорожденных с экстремально низкой массой тела
  5. Особенности электролитных нарушений у детей с экстремально низкой массой тела
  6. Нутритивный статус и парентеральное питание детей с экстремально низкой массой тела
  7. Тактика лечения детей с экстремально низкой массой тела при открытом артериальном протоке
  8. Респираторная терапия у новорожденных
  9. Особенности инфузионной терапии у новорожденных
  10. Нефракционированный гепарин, гепарины с низкой молекулярной массой, бивалирудин
  11. Питание для больных сахарным диабетом легкой степени тяжести с заболеваниями печени и желчного пузыря с нормальной массой тела, получающим сахароснижающие препараты (диета на 2500 калорий)
  12. Водно-электролитный обмен и принципы инфузионной терапии в период новорождённости. Коррекция метаболических нарушений у новорождённых
  13. Респираторный дистресс-синдром новорождённых
  14. Респираторная терапия