<<
>>

Особенности клиники и диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста

Бронхиальная астма у детей раннего возраста отличается высокой клинической вариабельностью. Однако при этом она сохраняет все черты аллергического, наследственно обуслов­ленного заболевания. Дебют бронхиальной астмы у 70-80% больных относится к раннему детскому возрасту.

Раннему развитию бронхиальной астмы у детей может спо­собствовать внутриутробная сенсибилизация плода вследст­вие повышенной проницаемости фетоплацентарного барье­ра, обусловленной различными воздействиями (нефропатия, инфекционные заболевания матери во время беременности).

Возможное влияние оказывают неблагоприятные профессио­нальные вредности, активное и пассивное табакокурение. Среди факторов постнатальной сенсибилизации важное зна­чение имеет избыточная ангтигенная экспозиция в первые 2 года жизни ребенка.

У детей первого года жизни основными сенсибилизирую­щими факторами являются пищевые аллергены. Наиболее значима сенсибилизация к куриному белку, коровьему моло­ку, пшенице и другим злакам, рыбе, орехам, какао, цитрусо­вым и другим окрашенным в желто-красный цвет фруктам, ягодам, овощам. С конца первого года жизни возрастает роль бытовых аллергенов. Сенсибилизация к аллергенам домаш­ней пыли и клещам определяется в этом возрасте у подавля­ющего большинства больных.

С 3-4-летнего возраста в качестве причинно-значимых ал­лергенов возрастает роль пыльцевых аллергенов, спектр ко­торых различен в разных климато-географических зонах.

Подобная этапность в смене спектра сенсибилизации у де­тей раннего возраста хотя и характерна, однако наблюдается не всегда. В последнее время у детей, больных бронхиальной астмой, все чаще отмечается ранняя сенсибилизация к широ­кому спектру аллергенов.

В связи с тем, что возможности аллергологической диагно­стики у детей раннего возраста ограничены (провокационные ингаляционные тесты в этом возрасте не проводят, а кожные пробы у них менее чувствительны - волдырь на месте скари­фикации часто отсутствует и единственным признаком поло­жительной реакции может быть эритема), велика роль тща­тельно собранного анамнеза.

Благоприятным фоном для раннего развития бронхиаль­ной астмы у детей являются перинатальные повреждения центральной нервной системы вследствие патологического течения беременности и родов, анте- и интранатальной гипок­сии плода, родовых травм. Более чем у половины из числа больных бронхиальной астмой на первом году жизни имеют место признаки перинатальной энцефалопатии постгипокси­ческого и/или травматического генеза. Не менее чем у 25% больных детей неврологические нарушения сохраняются и в более старшем возрасте, накладывая отпечаток на течение бронхиальной астмы.

Детальный анализ показывает, что у большинства детей появлению первых типичных приступов экспираторной одыш­ки, как правило, предшествуют проявления атопического дер­матита, острые аллергические реакции на различные пище­вые продукты, медикаменты, профилактические прививки (в виде экзантем, крапивницы, отеков Квинке), повторные респираторные заболевания, протекающие без интоксикации и гипертермии, но с выраженными катаральными явлениями. Подобные начальные проявления респираторной аллергии нередко расцениваются врачами как острые респираторные вирусные инфекции, бронхиты, пневмонии. Больные при этом неадекватно лечатся антибиотиками, что лишь способствует лекарственной сенсибилизации, проявляющейся различными клиническими вариантами лекарственной аллергии.

Типичные приступы бронхиальной астмы в раннем детском возрасте обычно развиваются после контакта с причинно­значимым аллергеном. При этом характерно появление за 1-2 дня предвестников приступа в виде изменения поведения (плаксивости, раздражительности или вялости), снижения ап­петита, усиления зуда кожи и других проявлений кожной ал­лергии. Покашливание постепенно переходит в навязчивый сухой кашель. Приступы удушья развиваются в любое время суток и клинически проявляются экспираторной или смешан­ной с преобладанием экспираторного компонента одышкой с втяжением уступчивых мест грудной клетки, ее эмфизематоз­ным вздутием, навязчивым (иногда до рвоты) сухим или ма­лопродуктивным влажным кашлем, диффузными сухими хри­пами в легких, а также распространенными влажными хрипа­ми разного калибра. Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии, выражена бледность кожи, отмечаются цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. В динамике приступа сухой кашель закономерно сменяется влажным.

Неполностью купированные или частые повторные присту­пы бронхиальной астмы у детей раннего возраста могут при­водить к развитию астматических состояний.

Описанный выше вариант приступного периода характери­зуется значительным своеобразием клинических и функцио­нальных проявлений. Дети могут не предъявлять жалоб, само­чувствие их может существенно не страдать - они как бы адаптированы к постоянной дыхательной недостаточности. Экспираторная одышка выражена нерезко, но усиливается при малейшем физическом усилии, ребенка беспокоит посто­янный непродуктивный кашель, грудная клетка вздута, в лег­ких выслушиваются рассеянные хрипы на фоне ослабленного дыхания, выражены бледность кожных покровов, акроцианоз.

Присоединение на этом фоне инфекции, развитие острого приступа, иные стрессовые ситуации могут привести к резко­му ухудшению состояния. Истощение функции коры надпо­чечников и предрасположение к развитию астматических со­стояний у детей раннего возраста требуют настороженности лечащего врача и своевременной адекватной терапии.

В связи с анатомо-физиологическими особенностями де­тей раннего возраста (узкий просвет бронхиального дерева, слабо развитый мышечный слой, значительное развитие кро­веносных и лимфатических сосудов) бронхоспазм обычно не является ведущим механизмом в патогенезе приступов брон­хиальной астмы в раннем возрасте. На первое место высту­пает воспаление слизистой оболочки бронхов, ее отек и ги­персекреция слизи, что, по определению С.Г.Звягинцевой (1958), обусловливает своеобразную клиническую картину «влажной астмы» в этом возрасте, меньшую остроту и боль­шую продолжительность приступов. При этом наряду с сухи­ми, в легких выслушивается большое количество разнокали­берных влажных хрипов, сохраняющихся длительно, в тече­ние 5-10 и более дней. Такое течение заболевания - в виде астматического бронхита - является нередкой причиной ги­пердиагностики инфекционно-воспалительных заболеваний легких и гиподиагностики бронхиальной астмы в этом возрас­те. В настоящее время доказано, что это вариант течения бронхиальной астмы, типичный для детей раннего возраста.

С возрастом ребенка и продолжительностью заболевания факторами, провоцирующими приступы бронхиальной аст­мы, могут выступать физическая или психоэмоциональная нагрузка, табачный дым, вдыхание холодного, влажного или загрязненного атмосферного воздуха, другие неспецифиче­ские раздражители.

Самым частым провокатором приступов бронхиальной ас­тмы в раннем детском возрасте являются ОРВИ, оказываю­щие мощное сенсибилизирующее воздействие на организм, проявляющееся как в повышении проницаемости повреж­денной слизистой оболочки дыхательных путей для различ­ных аэроаллергенов, так и в связи с антигенными свойства­ми самих вирусов, иммунологической перестройкой макро­организма в ходе инфекционного процесса.

Провокация при­ступов острой респираторно-вирусной инфекцией, однотип­ная клиническая картина, функциональные и лабораторные изменения, сходные с таковыми при обструктивном бронхите (при котором бронхиальная обструкция связана преимущест­венно с инфекционными причинами) весьма затрудняют дифференциальный диагноз. Длительное время скрываясь под маской «ОРВИ с бронхообструктивным синдромом», «рецидивирующего обструктивного бронхита», бронхиаль­ная астма в раннем возрасте часто не распознается и боль­ные лечатся нерационально. Лишь спустя годы у ряда детей обнаруживается переход так называемого обструктивного бронхита в типичную бронхиальную астму. По результатам отдаленных наблюдений (спустя 8-10 и более лет после гос­питализации в связи с выраженным бронхообструктивным синдромом при ОРВИ), более половины из числа этих детей страдают типичной бронхиальной астмой, не распознанной в раннем возрасте. В то же время ранняя диагностика и свое­временное начало соответствующей терапии во многом оп­ределяют исход заболевания.

В отличие от больных с обструктивным бронхитом для де­тей раннего возраста с бронхиальной астмой характерны вы­раженная наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии); высокая ча­стота аллергических реакций на пищевые продукты, медика­менты, профилактические прививки; более выраженные кож­ные аллергические проявления; бурное течение бронхообструктивного синдрома с ранним началом во время ОРВИ и меньшей продолжительностью; отчетливый эффект бронхоли­тической терапии; выраженные иммунологические изменения. Однако чрезвычайно высокая вариабельность как клиниче­ских признаков, так и лабораторных показателей затрудняет их использование в дифференциально-диагностических це­лях. Практически ни один из этих показателей в отдельности (в том числе уровень IgE) не может служить достаточно досто­верным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. В то же время одновременный учет всей совокупности значений ряда клини­ческих признаков, суммированных в табл. 3, позволяет успеш­но дифференцировать бронхиальную астму и обструктивный бронхит. При сочетании трех-четырех указанных для бронхи­альной астмы признаков высока вероятность этого диагноза.

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы у детей следует проводить также с целым рядом более редких пато­логических процессов, при которых может возникать свистя­щее дыхание. Его причинами могут быть муковисцидоз, син­дром первичной цилиарной дискинезии, первичный иммуно­дефицит, врожденные заболевания сердца, пороки развития дыхательных путей, аспирация инородных тел, гастроэзофа­геально-рефлюксная болезнь, дисфункция голосовых связок, неврогенные нарушения регуляции дыхания и др.

Таблица 3. Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного бронхита у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом на фоне острой респираторной вирусной инфекции

Признаки Бронхиальная астма Обструктивный бронхит
Возраст старше 1,5 года младше 1 года
Появление бронхообструктивного синдрома в 1-е сутки ОРВИ на 3-й день ОРВИ и позднее
Ранее бронхообструктивный синдром отмечался 2 и более раз не отмечался или был однократно
Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями

• в том числе наличие бронхиальной астмы по материнской линии

имеется нет
имеется нет
Наличие в анамнезе аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки отмечено нет
Избыточная бытовая антигенная нагрузка, наличие сырости, плесени в жилом помещении имеется нет

<< | >>
Источник: Баранов А.А., Балаболкин И.И. (ред.). Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. 2004

Еще по теме Особенности клиники и диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста:

  1. Особенности клиники и диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста
  2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА
  3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
  4. ДИАГНОСТИКА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
  5. Клинические особенности бронхиальной астмы у детей при сенсибилизации к различным аллергенам
  6. Особенности пищеварения у детей раннего возраста
  7. Особенности детей раннего и дошкольного возраста
  8. Особенности развития детей раннего и дошкольного возраста
  9. Анатомофизиологические особенности – АФО детей раннего возраста
  10. Основные клинические проявления и особенности течения атопического дерматита у детей раннего возраста
  11. КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
  12. ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
  13. Возрастная эволюция бронхиальной астмы у детей
  14. КЛАССИФИКАЦИЯ И МОНИТОРИРОВАНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ