<<
>>

Неврит лицевого нерва

Неврит лицевого нерва занимает у детей первое место среди заболеваний периферической нервной системы. Столь частое поражение нерва обусловлено сложностью его анатомических взаимоотношений и залеганием нерва — на одном из отрезков его пути — в узком лицевом (фаллопиевом) канале.

Возни­кающий в связи с параличом лицевой мускулатуры косметический дефект создает у больных комплекс неполноценности и ограничивает круг их деятель­ности; ряд профессий им недоступен.

Этиология. Заболевание поражает лиц разного возраста. Дети составляют около 30% от общего числа больных невритом лицевого нерва; подавляющее большинство из них — школьного возраста. Причины, вызывающие пораже­ние лицевого нерва у детей, разнообразны. Ядро нерва и его внутримозговой корешок поражаются при воспалительных процессах в стволе мозга (энцефа­литы, полиомиелит и др.). В мостомозжечковом углу нерв поражается при менингитах и арахноидитах различной этиологии, переломах основания чере­па, распространяющихся на пирамидку височной кости. При всех указанных заболеваниях, помимо лицевого нерва, в патологический процесс вовлекаются и другие образования. Наряду с другими нервами лицевой нерв поражается при полиневритах.

Разнообразна этиология и одиночных (изолированных) невритов лицево­го нерва. В верхней части лицевого канала этот нерв поражается при отитах, а по выходе из черепа — при осложненном паротите. Поражение лице­вого нерва может быть вызвано травмой лица, а у новорожденных — при наложении акушерских щипцов и родах в лицевом предлежании [ Бондаренко Е. С. и др., 1982]. Но подавляющее большинство составляют больные, у кото­рых невриты лицевого нерва вызваны охлаждением, общими инфекциями или они неизвестной этиологии. Такие невриты получили название «паралич Белла», или «прозопоплегия».

Простудные параличи Белла вызываются воздействием в одних случаях общего охлаждения (длительное пребывание на холоде, под дождем, в про­хладном помещении); в других — преимущественным охлаждением лица (действие сквозного ветра в помещении, в транспорте, при выполнении работ в поле). Параличи Белла инфекционной этиологии в подавляющем большин­стве случаев вызываются вирусом гриппа, иногда вирусом герпеса, энтеро- и аденовирусами [Уманский К. Г., 1978; Бондаренко Е. С., Фрейдков В. И., 1982]. У значительной части больных выяснить этиологию паралича Белла не удается. Идиопатические невриты возникают на фоне полного здо­ровья. Есть основание полагать, что в одних случаях они обусловлены ла­тентно протекающей инфекцией; в других — аллергическими факторами. Параличи Белла чаще возникают в холодное время года — на осень и зиму падает около 60% заболеваний [Альперович П. М. и др., 1978].

Патогенез. Механизм поражения лицевого нерва при воспалении мозга и его оболочек, а также смежных с нервом органов не требует особых объясне­ний. Во всех этих случаях поражение нерва связано с распространением на него воспалительного процесса. При переломах пирамидки височной кости нерв обычно сдавливается в лицевом канале кровоизлиянием или костными отломками.

Менее ясен патогенез параличей Белла. Согласно современным теориям, различные этиологические факторы (охлаждение, инфекции) вызывают пора­жение лицевого нерва в лицевом канале, воздействуя на его нервно-сосуди­стый аппарат. При простудных параличах Белла воздействие холода в по­давляющем большинстве случаев вызывает нарушение функции лицевого нерва не столько вследствие спазма питающих его сосудов, сколько вследствие последующей вазодилатации их с развитием отека нерва и его сдавления. При инфекционных и идиопатических параличах Белла ведущая роль также при­надлежит отеку нерва. На это указывает и место поражения нерва: он обычно поражается в дистальном отделе лицевого канала, где в силу особенностей анатомического строения эпиневральной оболочки (на уровне шилососцевидного отверстия она утолщена и обладает повышенной упругостью) создаются условия для сдавления нерва при его отеке [Альперович П. М. и др., 1978].

Клиника. При отогенных невритах поражение лицевого нерва развива­ется на фоне острого или хронического гнойного отита. Клиническая картина воспаления околоушной железы обычно предшествует поражению лицевого нерва при паротите. Развитие заболевания при параличе Белла в значитель­ной мере определяется его этиологией. При простудных параличах Белла клиническая картина обычно развивается остро через несколько часов (часто ночью, во время сна) после воздействия холода и лишь иногда непосред­ственно после охлаждения. При инфекционных параличах Белла клиническая картина развивается остро или подостро (на протяжении 2 — 3 сут), обычно по окончании острого периода инфекционного заболевания. Остро или подостро развиваются и идиопатические невриты лицевого нерва, причем в этих случа­ях особенно часто паралич мимических мышц развивается ночью.

Двусторонние (изолированные) невриты лицевого нерва наблюдаются редко. Обычно поражается один из лицевых нервов, и на стороне поражения возникает паралич или парез мимических мышц. При параличе в покое отме­чается асимметрия лица: горизонтальные складки на соответствующей половине лба сглажены, бровь опущена; глазная щель на пораженной стороне шире, чем на здоровой, мигание ослаблено или отсутствует. Кончик носа повернут в здоровую сторону, крыло носа не участвует в дыхании. Носогубная складка на стороне поражения сглажена, угол рта опущен и заострен, рот перетянут в здоровую сторону.

Вследствие паралича лобной мышцы больной не может наморщить лоб, в связи с чем горизонтальные складки не образуются. Из-за паралича круго­вой мышцы глаза больной не в состоянии полностью сомкнуть веки; при попытке закрыть глаза глазная щель остается открытой, глазное яблоко пово­рачивается кнаружи и кверху (феномен Белла). При показывании зубов угол рта на пораженной стороне не оттягивается кзади и кверху, заострен в связи с параличом околоротовой мускулатуры. Вследствие паралича круговой мыш­цы рта больной не может выпятить губы, сложить их в трубочку. Паралич этой мышцы также затрудняет произношение губных звуков. Нарушается акт жевания, так как в связи с параличом щечной мышцы пища застревает между щекой и зубами. На стороне поражения угасают назопальпебральный и над­бровный, снижаются роговичный и конъюнктивальный рефлексы.

При парезе лицевой мускулатуры описанные выше нарушения выражены меньше. В связи с некоторым сохранением тонуса мимических мышц асим­метрия лица у больных отсутствует или мало выражена; лагофтальм выражен нерезко; носогубная складка полностью не исчезает; сохраняются, но в мень­шей степени, чем на здоровой стороне, складки в области лба. Сокращения мимических мышц возможны, но ослаблены. У грудных детей парез лицевых мышц хорошо выявляется при плаче и определении ряда безусловных рефлек­сов — назопальпебрального, сосательного, хоботкового [Бондаренко Е. С. и др., 1982].

При диплегии лицевого нерва лицо больного маскообразно, более заметны по сравнению с односторонним поражением нарушения жевания и речи. В ряде случаев глубина поражения лицевых нервов не одинакова с обеих сторон.

Помимо двигательных расстройств, больные часто жалуются на боли в заушной области и пораженной половине лица. Объективно отмечается болезненность при надавливании на сосцевидный отросток, в зачелюстной ямке, впереди козелка уха, на тригеминальные точки, при сжатии кожной складки щеки. Наряду со спонтанными и реактивными болями у части боль­ных определяется гипер- или гипестезия пораженной половины лица. Боли предшествуют (за 1 — 3 сут) двигательным расстройствам или возникают одновременно с ними. Указанные нарушения чувствительности в основном связаны с поражением промежуточного (врисбергова) нерва, составляющего чувствительную часть лицевого нерва, но в некоторой степени они могут быть обусловлены участием тройничного нерва и его анастомозов.

Значительно реже, по сравнению с двигательными и чувствительными расстройствами, отмечаются нарушения слуха и вкуса. Сущность возникаю­щих расстройств слуха сводится к повышенному восприятию звуков, особенно на низкие тона (гиперакузия). Следует, однако, отметить, что больные не­редко определяют это не как обострение слуха, а как шум в соответствующем ухе. Гиперакузия возникает вследствие паралича стременной мышцы, натяги­вающей стремя в овальном окне.

Нарушения вкуса проявляются снижением или извращением вкусовых ощущений в передних двух третях соответствующей половины языка. Они возникают обычно за 1—2 сут до появления двигательных расстройств и вско­ре исчезают. Указанные нарушения вкуса обусловлены поражением бара­банной струны, идущей на значительном протяжении в составе лицевого нерва.

Подавляющее большинство больных предъявляют жалобы на слезотече­ние и лишь немногие — на сухость глаза. Усиление слезоотделения возникает при поражении лицевого нерва ниже ответвления большого каменистого

Рис. 14. Схема взаимоотноше­ний лицевого и промежуточ­ного нервов (по В. А. Смир­нову. 1976).

1 — барабанная струна; 2 — стре­менной нерв; 3 — большой каме­нистый нерв; 4 — колено лице­вого нерва; 5 — лицевой нерв; 6 — ядро лицевого нерва; 7 — верхнее слюноотделительное ядро; 8 — ядро одиночного нерва; 9- выход лицевого нерва из шилососцевидного отверстия; 10 — коленчатый узел; 11 — промежуточный нерв; 12 — чув­ствительное нисходящее ядро тройничного нерва.

нерва. Оно обусловлено постоянным раздражением роговицы и конъюнктивы пылевыми частицами в связи с параличом круговой мышцы глаза. Кроме того, вследствие снижения тонуса этой мышцы нижнее веко не прилегает плотно к глазному яблоку и слеза не попадает в слезный каналец; утрачивается также присасывающее действие слезоотводящего пути. Снижение слезоотделения наблюдается при поражении лицевого нерва выше отхождения большого каменистого нерва к слезной железе. Сухость глаза и невозможность его за­крыть приводят к тому, что частицы пыли и инородные тела, попадающие в конъюнктивальный мешок, не удаляются слезой и миганием, вызывая конъ­юнктивиты и кератиты.

Больные с односторонним невритом лицевого нерва жалоб на сухость слизистых оболочек рта не предъявляют, так как недостаточность функции подчелюстной и подъязычной желез на стороне поражения компенсируется деятельностью других слюнных желез.

Диагноз. При установлении диагноза необходимо выяснить этиологию неврита лицевого нерва и уровень его поражения. Нозологический диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания, вызвавшего поражение лицевого нерва, и лабораторных исследований. Для установления топики поражения лицевого нерва используют схему, предложенную W. ЕгЬ (1875) и затем дополненную другими исследователями (рис. 14). Эта схема базируется на двух предпосылках: 1) при поражении лицевого нерва одновре­менно поражаются анатомические образования, расположенные по соседству; 2) волокна разного функционального значения, входящие в состав лицевого нерва, покидают его на различных уровнях. При поражении ядра лицевого нерва или внутримозгового корешка в патологический процесс вовлекается пирамидный путь, вследствие чего на стороне поражения развивается паралич мимической мускулатуры, а на противоположной — гемиплегия (синдром Мийяра — Гюблера).

В мостомозжечковом углу лицевой нерв поражается совместно со слухо­вым. Иногда также повреждаются тройничный и отводящий нервы. Клиниче­ская картина поражения лицевого нерва на этом уровне выражается парали­чом мимических мышц, сухостью глаза, нарушением вкуса в передних двух третях языка. В пораженной половине лица отмечаются спонтанные и ре­активные боли, повышение или понижение поверхностных видов чувствитель­ности. Гиперакузия обычно отсутствует в связи с поражением кохлеарного нерва.

Те же симптомы возникают при поражении лицевого нерва в лаби­ринтном отделе лицевого канала (до колена лицевого нерва), но вместо снижения слуха появляется гиперакузия.

При локализации патологического процесса на уровне коленчатого ганглия возникает клиническая картина, названная синдромом Ханта. Боль­ные жалуются на интенсивные боли в области сосцевидного отростка, ушной раковины и в соответствующей половине лица. Двигательные расстройства выражены резко. В наружном слуховом проходе, на ушной раковине, губах, реже — на слизистой оболочке мягкого неба и передних двух третях языка наблюдается герпетическая сыпь. Наряду с указанными симптомами опреде­ляются снижение поверхностной чувствительности на пораженной половине лица, уменьшение слезоотделения, гиперакузия, нарушение вкуса.

При поражении лицевого нерва в барабанном отделе лицевого канала, ниже отхождения большого каменистого нерва, но выше ответвления стре­менного нерва, наступают паралич мимической мускулатуры, расстройство вкуса, гиперакузия, слезотечение. Наряду с этим отмечаются боли и объектив­ные расстройства чувствительности в области лица. Те же симптомы, но без расстройств слуха, возникают при поражении лицевого нерва в сосцевидном отделе лицевого канала, ниже отхождения стременного нерва и выше ответ­вления барабанной струны. Поражение лицевого нерва в том же отделе канала, но ниже ответвления барабанной струны, вызывает паралич мимиче­ской мускулатуры и слезотечение. Однако и в этих случаях часто отмечаются боли в сосцевидном отростке и пораженной половине лица.

Лабораторные методы диагностики помогают выяснить этиологию неври­та и определить глубину поражения нерва. Для решения первой задачи, помимо обычных лабораторных исследований, важное значение имеют виру­сологические и серологические исследования. Глубину поражения лицевого нерва характеризуют данные классической электродиагностики и электроми­ографии. Состояние электровозбудимости лицевого нерва и иннервируемых им мышц, определяемое при первом методе исследования, обычно соответству­ет клинической выраженности двигательных нарушений: качественным изме­нениям электровозбудимости (полная или частичная реакция перерождения) соответствует паралич или глубокий парез мимических мышц; количествен­ным изменениям электровозбудимости — умеренный парез. При электромиографическом исследовании используют глобальный или игольчатый метод отведения биотоков. На глубину поражения лицевого нерва при глобальном методе указывает отсутствие биоэлектрических сигналов. Но в большей степе­ни об этом свидетельствует появление на электромиограмме потенциалов фибрилляций при игольчатом методе.

Прогноз и исходы. Длительность неврита и его исход зависят от того, вызовет ли патологический процесс функциональные (парабиотические) изменения в пораженном лицевом нерве или дегенерацию его волокон. Сроки развития последней колеблются от нескольких часов до нескольких суток. Достоверных клинических критериев, позволяющих прогнозировать в первые дни исход неврита, нет. Относительными показателями тяжести неврита на этом этапе являются паралич мимических мышц, интенсивные боли, наруше­ние вкуса. Более достоверную информацию дают электрофизиологические методики. На дегенерацию волокон лицевого нерва при классической электро­диагностике указывает реакция перерождения; при электромиографии — потенциалы фибрилляций мимических мышц. Однако эти показатели могут быть установлены не ранее 12 —14-го дня болезни.

При отсутствии электрофизиологических признаков денервации мимиче­ских мышц функция лицевого нерва обычно восстанавливается полностью в течение 3 — 6 нед. При наличии этих признаков происходит обычно неполное восстановление функции нерва в сроки от 2—4 до 6—8 мес.

Невриты лицевого нерва часто осложняются контрактурой мимических мышц. Условиями, определяющими образование контрактуры, являются вы­раженность двигательных расстройств, их относительная стойкость, наличие длительных и интенсивных болей. Контрактура возникает на фоне частичного регресса паралича мимических мышц, обычно через 3—6 мес от начала заболе­вания. Контрактуру мимических мышц часто сопровождает своеобразный симптом, известный под названием «крокодиловых слез». Он заключается в том, что у больных на стороне поражения наступает слезоотделительная реакция во время еды. Как контрактура мимических мышц, так и симптом «крокодиловых слез» обусловлены ирритацией чувствительных волокон лице­вого нерва. Источником ее являются образующиеся в стволе нерва рубцы и спайки.

Невриты лицевого нерва в 15% случаев рецидивируют. Это в первую очередь относится к параличам Белла. Повторные невриты возникают на той же или противоположной стороне и вызываются теми же этиологическими факторами, что и однократные. Они иногда сочетаются с отеком мягких тка­ней лица на стороне поражения и своеобразной исчерченностью языка («складчатый язык»). Эта клиническая картина была названа синдромом Мелькерссона — Розенталя (рис. 15). Прогноз повторных невритов хуже, чем однократных; в большинстве случаев они не заканчиваются полным восста­новлением функции нерва [Старинец Г. А., 1975].

Лечение. Эффективность лечения невритов лицевого нерва определяется тем, насколько оно в состоянии предотвратить дегенерацию волокон пора­женного нерва и восстановить их функцию. В связи с этим при параличах Белла в первые дни заболевания необходимо устранить ишемию и отек, обус­ловливающие компрессию нерва в лицевом канале. Следует устранить также причины, вызвавшие указанные патологические процессы. Учитывая это, традиционные лечебные мероприятия (этиотропные, восстановительные и рассасывающие средства) в последние 20 лет были дополнены рядом новых методов лечения. Ими явились раннее назначение вазодилататоров (эуфиллин и никотиновая кислота внутривенно), дегидратирующих, антигистаминных препаратов и кортикостероидов внутрь, а также новокаиновых блокад звездча­того ганглия и иглоукалывания.

Клинический опыт, однако, показал, что терапевтический эффект сосудо­расширяющих и дегидратирующих средств, а также назначаемых внутрь кортикостероидов существенно не отличается (60% выздоровевших) от ре­зультатов при традиционных методах лечения [ Альперович П. М. и др., 1981]. Это объясняется тем, что при указанных способах введения в организм средств фармакологическое действие их на пораженный нерв в силу малой концентрации оказывается недостаточ­ным. Несколько более эффек­тивны новокаиновые блокады звездчатого ганглия, но при­менение их в силу ряда отрицательных свойств вряд ли целесообразно. Иглоука­лывание оказывает лечебный эффект лишь в более легких случаях паралича Велла.

Рис. 15. Рецидивирующий неврит лицевого нерва. Наблюдаются отек губ, «складчатый» язык.

Патогенетически обосно­ванно местное (периневраль­ное) применение кортикостероидов. Обладая противовоспалительным, противоотечным и десенси­билизирующим действием, они вызывают фармакологическую декомпрес­сию пораженного лицевого нерва. При таком методе лечения нет побочно­го действия кортикостероидов на организм больного. Периневральные гидрокортизоновые инъекции назначают в первую неделю заболевания. Методика их выполнения следующая. После обработки кожи зачелюстной ямки спиртом и йодом на уровне вершины сосцевидного отростка производят укол иглой, соединенной со шприцем, содержащим 3 мл 2% раствора новокаина. Продви­гая иглу кпереди и кверху, одновременно нагнетают новокаин. В зависимости от выраженности подкожного жирового слоя иглу погружают на 1 — 1,5 см и удостоверяются путем осторожного потягивания поршня в отсутствии крови в шприце. Затем наполняют шприц 0,5 — 1 мл гидрокортизона ацетата и вводят его в область шилососцевидного отверстия. Инъекции делают с интервалом в 2 — 3 дня, курс лечения составляет 6 — 12 введений. Каких-либо серьезных осложнений не наблюдается. Иногда, при некотором изменении направления иглы в сторону нижнечелюстного сустава, больные отмечают болезненность при жевании, которая вскоре проходит. Периневральные гидрокортизонновокаиновые инъекции дают более высокий, по сравнению с перечисленными выше методами, лечебный эффект — 72% выздоровевших. Быстрее регресси­рует также болевой синдром [Альперович П. М. и др., 1981].

Накопленный нами опыт позволяет рекомендовать определенную тактику лечения параличей Белла [Альперович П. М. и др., 1981], при которой учиты­ваются их этиология и патогенез, уровень поражения лицевого нерва, осо­бенности клинической картины, стадия заболевания. Больные параличом Белла нуждаются в экстренном лечении. Его следует, особенно на ранних этапах болезни, проводить в стационаре. В первую неделю заболевания назна­чают при параличах Белла инфекционной этиологии этиотропные средства (антибиотики, гексаметилентетрамин, противогриппозный у-глобулин, при герпетической инфекции — интерферон, ДНКаза), при простудных и идиопа­тических параличах — салицилаты. Всем больным, независимо от этиологии, дают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен) и проводят пери­невральные гидрокортизон-новокаиновые инъекции; на пораженную полови­ну лица назначают соллюкс или на область сосцевидного отростка — УВЧ.

Со 2-й недели заболевания всем больным параличом Белла назначают рассасывающие (йодистые препараты) и восстановительные средства, элек­тротерапию, массаж и гимнастику пораженной половины лица. Больным, у которых заболевание протекает длительно, восстановительные средства назначают в 2 этапа: вначале курс прозерина и комплекса витаминов В (25 — 30 инъекций), затем такой же курс галантамина. С целью повысить реактив­ность организма назначают биостимуляторы (экстракт алоэ — 25—30 инъ­екций). В 2 этапа в подобных случаях назначают и электропроцедуры: вначале стабильную (15 — 20 сеансов), а затем ритмическую гальванизацию или электростимуляцию нерва и мимических мышц пораженной половины лица. М. М. Антропова (1971), А. Б. Гринштейн (1980) рекомендуют при параличах Белла применять ультразвук.

При отогенных невритах, помимо лечения уха, применяют противовоспа­лительные, восстановительные и рассасывающие средства, описанные при лечении паралича Белла. Хронический гнойный отит, осложненный пораже­нием лицевого нерва, является показанием к оперативному вмешательству. Показания к операции возникают также при некоторых травмах лицевого нерва.

Невриты лицевого нерва, как уже указывалось, часто осложняются контрактурой мимических мышц. Методы лечения неврита существенной роли в образовании ее не играют. Однако при появлении первых признаков контрактуры (содружественные движения, фасцикулярные подергивания, повышение механической и снижение порога электрической возбудимости мимических мышц) следует отменить антихолинэстеразные препараты и сти­мулирующие виды физиотерапии, так как они могут усилить образующуюся контрактуру; взамен назначают седативные средства (бромиды, кальция хлорид), диатермию пораженной половины лица или тепловые аппликации.

Больные, выписанные из стационара с неполным восстановлением фун­кции нерва, должны продолжать медикаментозное лечение (дибазол, глутами­новая кислота) и лечебную гимнастику. При значительных остаточных явле­ниях могут быть рекомендованы грязевые аппликации на пораженную поло­вину лица. В последние десятилетия положительные результаты достигнуты при хирургическом лечении параличей Белла, не поддающихся консерватив­ному лечению. Сущность операции заключается во вскрытии лицевого канала и декомпрессии нерва [Калина В. О., Шустер М. А., 1970; Kettel К., 1959].

Профилактика неврита лицевого нерва сводится к общим мероприятиям, направленным на предупреждение многих заболеваний (закалка организма, предупреждение инфекций и их энергичное лечение). Конкретное воплоще­ние получает профилактика повторных невритов. В случаях, где поражение лицевого нерва было вызвано наличием в организме инфекции (отит, хрониче­ский тонзиллит и др.), необходима тщательная санация. Больные, перенесшие паралич Белла, не должны переохлаждаться. При заболевании общими ин­фекциями, особенно гриппом и ангиной, необходимы особая осторожность и тщательное лечение. Надо помнить, что параличи Белла инфекционной этиологии развиваются обычно не на высоте лихорадочного периода, а после него, и их возникновению способствует переохлаждение. Больным, перенес­шим паралич Белла, показаны мероприятия, направленные на повышение общей сопротивляемости организма (утренняя гимнастика, в холодное время года — курсы лечения поливитаминами, антигистаминными препаратами, облучение ультрафиолетовыми лучами). Важное значение для профилактики паралича Белла имеет устранение в производственных и учебных помещениях таких неблагоприятных факторов, как сквозняки, сырость, резкие перепады температуры.

<< | >>
Источник: Под ред. Зинченко А. П.. Острые нейроинфекции у детей. 1986
Помощь с написанием учебных работ

Еще по теме Неврит лицевого нерва:

  1. Неврит лицевого нерва
  2. Неврит лицевого нерва
  3. Неврит тройничного нерва
  4. Неврит седалищного нерва
  5. Невропатия лицевого нерва
  6. Поражение лицевого нерва
  7. Паралич лицевого нерва
  8. Паралич лицевого нерва
  9. Клиническая анатомия и топография лицевого нерва. Топическая диагностика его поражений
  10. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О НЕВРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
  11. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О НЕВРОПАТИИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
  12. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА И МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ, ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ