<<
>>

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Является частым и серьезным осложнением, развивающимся при многих болезнях сердца и других внутренних органов (хрониче­ские заболевания лёгких, печени, почек), при этом значительно отя­гощает их течение и ухудшает прогноз.

ХСН возникает вследствие нарушения функционального со­стояния сердечной мышцы: в одних случаях преобладает снижение сократимости, в других - нарушение диастолической функции мио­карда. Нарушение функции сердца может быть связано с непосредст­венным поражением миокарда (ревмокардит, кардиомиопатии и др.) или с перегрузкой сердечных камер (пороки сердца, артериальная ги­пертензия и др.). При некоторых заболеваниях наблюдают сочетание факторов перегрузки и повреждения миокарда, в частности, при рев­матических пороках сердца в активной фазе заболевания.

Рисунок 8 - Патогенез хронической сердечной недостаточности

Различают левожелудочковую, правожелудочковую и бивентри­кулярную (тотальную) ХСН.

Клиническая картина. Основными клиническими симптомами левожелудочковой сердечной недостаточности являются тахикардия, одышка и застойные хрипы в легких. Этот вид ХСН, как и острой, развивается при болезнях, сопровождающихся поражением или пере­грузкой левых отделов сердца, в частности, при кардиомиопатиях, митральных и аортальных пороках, вторичной артериальной гипер­тензии и др.

К наиболее характерным симптомам правожелудочковой сер­дечной недостаточности относятся набухание шейных вен, увеличе­ние печени, уменьшение диуреза, отеки, асцит и др. Эта форма ХСН возникает при болезнях мышцы сердца, некоторых ВПС (изолирован­ный стеноз легочного ствола, аномалия Эбштейна, дефект межпред­сердной перегородки и др.), хронических бронхолегочных заболева­ниях, множественных и рецидивирующих тромбоэмболиях в системе легочной артерии и др. При вовлечении в патологический процесс ле­вых и правых отделов сердца одновременно наблюдаются симптомы лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности, т.е. бивен­трикулярной, или тотальной, ХСН. Нередко вначале развивается ле­вожелудочковая, затем по мере прогрессирования заболевания при­соединяется правожелудочковая сердечная недостаточность, реже - наоборот.

Классификация. В нашей стране для определения тяжести ХСН клиницисты применяют классификацию Н.Д. Стражеско и В. Х. Василенко. В соответствии с этой классификацией различают 3 степени ХСН.

Таблица 49 - Признаки и степени сердечной недостаточности у детей

Сте­пень Недостаточность
левожелудочковая правожелудочковая
I Признаки сердечной недостаточности в покое отсутствуют и появ­ляются после нагрузки в виде тахикардии или одышки
II-А Признаки СН наблюдаются в состоя­нии покоя. Небольшая одышка, число дыханий превышает нормальные по­казатели не более чем на 50 %. Уме­ренная тахикардия: частота пульса на 10-15 % превышает норму Печень выступает на 2-3 см из-под рёберной дуги

Сте­пень Недостаточность
левожелудочковая правожелудочковая
II - Б ЧСС и число дыхательных движений в минуту увеличены, соответственно, на 30-50 и 50-70% относительно нормы; возможны: акроцианоз, навязчивый кашель, влажные мелкопузырчатые хрипы в лёгких Печень выступает на 3-5 см из-под рёберной дуги, набу­хание шейных вен
III ЧСС и число дыхательных движений в минуту увеличено, соответственно, на 50-60 и 70-100% и более относитель­но нормы: клиническая картина предотёка и отёка лёгкого Гепатомегалия, отёчный синдром (отёки на лице, но­гах, гидроторакс, гидропе­рикард, асцит)

Функциональная классификация ХСН Нью - Йоркской ассоциа­ции кардиологов (NYHA):

I класс - больные с заболеваниями сердца, но без ограничений физической активности, обычная физическая деятельность не вызы­вает симптомов сердечной недостаточ ности.

II класс - активность умеренно ограничена в связи с появлением одышки, ощущения сердцебиения, усталости при обычной повсе­дневной нагрузке. В состоянии покоя больные чувствуют себя хоро­шо.

III класс - значительное ограничение физических возможностей. Появление симптомов сердечной недостаточности при нагрузке ниже повседневной.

IV класс - неспособность переносить какую-либо физическую нагрузку без симптомов сердечной недостаточности. Симптомы ХСН могут возникать в покое.

Объективными показателями ХСН являются снижение ударного и минутного объема сердца, снижение скорости кровотока, увеличе­ние массы циркулирующей крови, повышение венозного давления и др.

Диагностика

Основными критериями диагностики ХСН служат субъективные и объективные симптомы. Важное место при этом занимают данные параклинических методов, позволяющих констатировать наличие ХСН и уточнить её тяжесть.

Лечебная программа при ХСН

• Лечение основного заболевания (этиологическое лечение).

• Рациональный лечебный режим.

• Оптимальный кислородный режим.

• Лечебное питание.

Усиление сниженной сократительной способности миокарда:

• сердечные гликозиды;

• негликозидные инотропные средства.

Устранение отёчного синдрома:

• диета с ограничением натрия и воды;

• диуретики.

Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фер­мента (ИАПФ).

Снижение повышенной активности симпатикоадреналовой сис­темы (применение β-адреноблокаторов).

Периферические вазодилататоры.

Метаболическая и антиоксидантная терапия.

Лечебная физкультура.

При лечении ХСН необходимо в первую очередь оценить воз­можность воздействия на её причину. В ряде случаев эффективное этиологическое лечение (противовоспалительная терапия ревматиче­ской болезни сердца, хирургическая коррекция порока сердца и др.) может значительно уменьшить выраженность проявлений ХСН.

В соответствии с тяжестью сердечной недостаточности необхо­димо организовать правильный режим и рациональное питание. Больные с ХСН стадий II-Б и III нуждаются в индивидуальном уходе. В зависимости от характера заболевания и тяжести нарушения крово­обращения назначают строгий постельный, постельный или полупо­стельный режимы.

Строгий постельный режим показан детям с II-Б и III стадиями ХСН, с острыми миокардитами, независимо от тяжести нарушения кровообращения и при наличии приступов потери сознания, вызван­ных аритмиями сердца; при строгом постельном режиме больному изголовье кровати приподнимают. В остальных случаях чаще назна­чают постельный или полупостельный режим.

Диететика

Пища должна содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов, количество поваренной соли ограничивают до 2-4 г/сут. Используют легкоусвояемые пищевые продукты. Количество выпиваемой жидкости ограничивают, начиная со II-А, при наличии явных и скрытых отеков, при этом, прежде всего, следует ориентиро­ваться на величину диуреза. Обычно больному дают выпить столько жидкости, сколько выделилось мочи за предыдущие сутки, но не ме­нее 50% суточной потребности организма в жидкости. Лекарственная терапия СН

Согласно современным принципам медикаментозной терапии

ХСН, все лекарственные препараты для лечения ХСН делят на 4 кате­гории:

1. Основные, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы для лечения ХСН во всем мире:

• ингибиторы АПФ - всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;

• диуретики - всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в орга­низме;

• сердечные гликозиды - для повышения сократительной способности миокарда в малых дозах при синусовом ритме; при мерцательной аритмии они остаются препаратами выбора;

• бета-адреноблокаторы - дополнительно к ингибиторам АПФ.

2. Дополнительные:

• антагонисты рецепторов к АЛД, применяемые вместе с ин­гибиторами АПФ;

АРА II, используемые у больных, плохо переносящих ингибито­ры АПФ.

3. Вспомогательные, применение которых диктуется опреде­ленными клиническими ситуациями:

• антиаритмические препараты - при опасных для жизни же­лудочковых аритмиях;

• кортикостероиды - при упорной гипотонии, при высокой активности ревматической болезни сердца и миокардитов;

• непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутри­сердечных тромбах, мерцательной аритмии и после операции на клапанах сердца.

Сердечные гликозиды вначале назначают в дозах насыщения, затем переходят на длительное применение поддерживающих доз.

Таблица 50 - Дозы сердечных гликозидов, используемые для лечения ХСН

Возраст ребёнка Доза насыщения дигоксина, мг/кг массы тела Поддерживающая доза, % от дозы насыщения
Новорождённые: недоношенные, 0,02-0,03 20-25
доношенные 0,025-0,035 20-25
1 мес. - 2 года 0,035-0,06 20-25
2 года - 5 лет 0,03-0,04 20-25
5-10 лет 0,02-0,035 20-25
Старше 10 лет 0,01-0,015 20-25

Таблица 51 - Дозы строфантина и корглюкона, используемые для лечения СН у детей

Гликозиды Доза насыщения, мг/кг массы Поддерживающая доза, % от дозы на­сыщения
От 1 мес. до 2 лет Старше 2 лет
Строфантин 0,01 0,007 40-50
Корглюкон 0,013 0,01 50

Чаще в терапии ХСН используют метод умеренно-быстрой (2-3 дня) или медленной дигитализации, когда дигоксин сразу назначают в поддерживающей дозе.

Доза насыщения назначается через 8 часов (под строгим еже­дневным контролем ЭКГ и пульса). Критериями полного насыщения и необходимости перехода к поддерживающей терапии является по­ложительная динамика симптомов ХСН: урежение ритма сердца, уменьшение одышки и размеров печени, исчезновение отёков, увели­чение диуреза и др.

Поддерживающая доза назначается в 2 приёма.

При лечении сердечными гликозидами возможны различные побочные эффекты, среди которых наиболее частыми являются диспептические явления (снижение аппетита, тошнота, рвота и др.), на­рушения ритма сердца и проводимости. При их возникновении следу­ет уменьшить дозу препарата или временно его отменить.

В случаях появления серьезных нарушений ритма сердца внут­ривенно вводят препараты калия (хлорид калия, панангин), в ряде случаев возникает необходимость использовать антиаритмические средства, из которых при дигиталисной интоксикации наиболее эф­фективным считается дифенин.

Диуретики

В клинической практике у детей наиболее часто применяют фуросемид (лазикс), урегит или гипотиазид, средняя доза которых со­ставляет 1-3 мг/кг/сут. Их часто сочетают с калийсберегающими мо­чегонными препаратами, к которым относятся верошпирон, амилорид и триамтерен. Чаще используют верошпирон, который назначают внутрь в суточной дозе 3 мг/кг в 3 приёма ежедневно. Длительность курса лечения от 2-х недель до нескольких месяцев. Верошпирон можно применять длительное время, но обязательно под контролем уровня калия в крови в связи с возможностью развития гиперкалиемии.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Основными представителями являются: капотен (каптоприл), эналаприл (ренитек), лизиноприл, периндоприл и др.

Данные препараты можно использовать длительно с минималь­ным риском побочных явлений. Эти препараты способствуют умень­шению тяжести нарушения кровообращения, снижая как пред-, так и постнагрузку на сердце, снижают среднее давление в легочной арте­рии, общее периферическое сопротивление и системное АД, приводят к обратному развитию гипертрофии миокарда, значительно улучшают качество жизни и увеличивают выживаемость больных.

Детям для лечения ХСН рекомендуется назначать «негипотен­зивные» дозы ингибиторов АПФ. Каптоприл применяется в дозе 0,5 мг/кг/сут в 3 приёма с постепенным увеличением дозы до 1 мг/кг/сут в течение 1-2 недель. Доза эналаприла для лечения ХСН 0,05-0,1 мг/кг/сут в 1-2 приёма. Следует помнить, что ингибиторы АПФ за­держивают выделение калия с мочой и требуют контроля данного электролита в сыворотке крови.

Бета-адреноблокаторы. Эффект трех препаратов (карведилола, бисопролола, метопролола сукцината) подтвержден в клинических исследованиях. Р-адреноблокаторы блокируют чрезмерную актив­ность симпатоадреналовой системы, наблюдаемую при ХСН, В ре­зультате происходит:

• снижение ЧС;

• уменьшение потребления миокардом кислорода;

• защита кардиомиоцитов от гибели.

Бисопролол селективный р1-адреноблокатор назначается в оп­тимальной суточной дозе подросткам 2,5-5 мг, максимальная доза - 10 мг. Препарат дается 1 раз в сутки и назначается детям старше 12 лет.

Метопролол принимается внутрь в средней суточной дозе 0,5­1 мг/кг в 1-2 приема. Клиническое улучшение при применении β- адреноблокаторов у больных с ХСН обычно отмечается через 2-3 ме­сяца после начала лечения.

Клинический опыт применения карведилола в педиатрии отсут­ствует.

Внезапное прекращение приема препаратов может привести к развитию острой декомпенсации ХСН.

В комплексной терапии ХСН у детей могут использоваться ме­таболические и антиоксидантные препараты (милдронат, препараты магния и калия, тиотриазолин, предуктал и др.).

<< | >>
Источник: Курс лекций. Педиатрия. 2011
Помощь с написанием учебных работ

Еще по теме Хроническая сердечная недостаточность (ХСН):

  1. Синдром хронической сердечной недостаточности — ХСН
  2. Хроническая сердечная недостаточность
  3. Классификация хронической сердечной недостаточности
  4. Хроническая диастолическая Сердечная недостаточность
  5. 2.16. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  6. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  7. Хроническая сердечная недостаточность
  8. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  9. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИБС
  10. Хроническая систолическая сердечная недостаточность
  11. Хроническая сердечная недостаточность
  12. Экспертиза трудоспобности больных с хронической сердечной недостаточностью
  13. ЛЕКЦИЯ № 5. Хроническая сердечная недостаточность у детей. Клиника, диагностика, лечение