<<
>>

Диагностика острых пневмоний

Для пневмонии характерна фебрильная температура, за исклю­чением атипичных форм в первые месяцы жизни. При пневмонии без лечения температура держится 3 дня и дольше, а при ОРВИ она в 86% случаев снижается в течение 1-3 дней; этот признак весьма специфи­чен.

Одышка наблюдается тем чаще, чем меньше ребенок; ВОЗ реко­мендует использовать следующие ее параметры: >60/мин - у детей первых 2 мес., >50 - у детей 2-12 мес. >40 - у детей 1-4 лет.

При пневмонии одышка не сопровождается бронхиальной об­струкцией (исключения - грамотрицательные внутрибольничные пневмонии). Стонущий (кряхтящий) звук в начале выдоха (боль при плеврите) характерен для тяжелой пневмонии, но его не следует при­нимать за обструкцию. Токсикоз у больного пневмонией проявляется отсутствием аппетита, возбуждением или апатией, нарушением сна, плаксивостью, бледностью, тахикардией; фебрильные судороги на­блюдаются намного реже, чем при ОРВИ (из-за меньшей скорости повышения температуры при бактериальном процессе). Рвота харак­терна для крупозной пневмонии у старших детей. Цианоз наблюдает­ся лишь в очень тяжелых случаях.

Катар - частый (при ОРВИ), хотя и не обязательный спутник пневмонии, влажный кашель выявляется постоянно, его отсутствие свидетельствует против пневмонии.

Перкуссия и аускультация. Классические симптомы помогают в диагностике пневмонии, но их отсутствие не исключает этот диаг­ноз. Укорочение перкуторного звука даже при долевых процессах встречается лишь в 75% случаев. Локальные мелкопузырчатые хрипы определяются менее чем у половины больных, чаще в самом начале болезни. Лишь у 70% больных выявляется изменение дыхания над участком легкого: жесткое (с усиленным выдохом) или бронхиальное дыхание, чаще ослабленное, бронхофония. Даже опытному клиници­сту обнаружить хотя бы один из 3 локальных симптомов удается у 60-80% больных.

Рисунок 2 - Алгоритм клинической диагностики пневмонии

Гематологические сдвиги. Лейкоцитоз выше 10,0х109/л на­блюдается в первые дни болезни только у половины больных кокко­вой пневмонией, цифры выше 15,0х109/л позволяют исключить ви­русную этиологию болезни (кроме аденовирусной). Для пневмоний, вызванных С. trachomatis, характерен высокий лейкоцитоз (30- 40,0х109/л). Пневмонии с низким числом лейкоцитов (вызванные гемофилюсом, микоплазмой) нередки, так что отсутствие гематологи­ческих сдвигов не исключает этого диагноза.

Признаки тяжести пневмонического процесса. Помимо симпто­мов токсикоза и дыхательной недостаточности, признак тяжести пневмонии, в т. ч. вероятной деструкции - обширность процесса, плеврит, лейкоцитоз выше 20,0х109/л и высокая фибринолитическая активность крови, особенно у детей в возрасте до 3 лет. Деструкция сопровождается стойкой лихорадкой и лейкоцитозом до опорожнения гнойника. Для метапневмонического плеврита характерны 5-7­дневная лихорадка, и высокая СОЭ на 2-4 неделе болезни. Эти ос­ложнения часто сопутствуют друг другу.

Рентгенологическое исследование. Гомогенные тени (сегмен­тарная, долевая, очаговая) характерны для бактериальных пневмоний; тяжистые, негомогенные, диссеминированные - для атипичных. Оча­гово-сливные, с выбухающей границей тени характерны для пневмо­ний, осложняющихся деструкцией, уменьшенные по объему сегмен­тарные с вогнутой границей - для затяжных пневмоний. Прикорневые затемнения чаще всего связаны с реакцией корня на вирусную инфек­цию, но такой же вид имеет и инфильтрация верхушечных сегментов нижних долей, хорошо видимых на боковых снимках. Диагноз «при­корневая пневмония» неправомерен.

Обычно достаточно снимка в прямой проекции; боковая проек­ция желательна при локализации пневмонии в левой нижней доле. Рентгеновский контроль при неосложненных пневмониях в случаях полного эффекта от лечения не обязателен, т.к. во всех этих случаях происходит полное рассасывание в течение 2-4 нед. Повторные снимки нужны при неполном эффекте или его отсутствии. Для кон­троля за динамикой экссудативного плеврита удобно и информативно УЗИ.

Осложнения пневмоний. Зависят от вирулентности микроор­ганизма, массивности инфицирования и степени иммунности ребенка в отношении возбудителя и его серотипа. Некоторые серотипы пнев­мококка (3, 5, 9, 14), стафилококки, Н. influenzae типа b, стрептококк, клебсиеллы, синегнойная палочка, серрации часто вызывают деструк­тивные процессы и плеврит. Эти осложнения возникают и при инфи­цировании менее вирулентными штаммами (например, пневмококка­ми 1, 6, 19 серотипов) у детей, не встречавшихся с ними ранее и не имеющих к ним антител. Своевременно начатое лечение способно оборвать процесс, однако нагноение и легочная деструкция развива­ются уже в 1-2 дни болезни, так что антибиотики не в состоянии из­менить ход событий. Утяжеляет процесс сниженный иммунный ответ (иммунодефицит, недоношенность) и неэффективность очищения бронхов (муковисцидоз, инородное тело, привычная аспирация пи­щи).

Бактериальные пневмонии (чаще пневмококковые) могут ос­ложняться иммунокомплексным метапневмоническим плевритом. Отек легких (чаще 2 типа - шоковое легкое) проявляется внезапным ростом РаСО2, появлением массы влажных хрипов, мутного фона ле­гочных полей. Его наиболее частая причина - избыточная инфузия жидкости (>50-80 мл/кг/сут), реже - инфекционно-токсический шок.

Токсические осложнения (со стороны ЦНС, сердца), декомпен­сация КОС, гемокоагуляции зависят от тяжести процесса и адекват­ности терапии. Их следует отличать от компенсаторных сдвигов (гиперфибриногенемия, олигурия, снижение ОЦК до 25%, умеренный ацидоз, анемия); коррекция последних нецелесообразна и может быть опасной. Нарушение микроциркуляции (часто с ДВС-синдромом) проявляется мраморностью кожи, похолоданием конечностей при вы­сокой температуре, кровоточивостью.

<< | >>
Источник: Курс лекций. Педиатрия. 2011
Помощь с написанием учебных работ

Еще по теме Диагностика острых пневмоний:

  1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ
  2. КЛИНИКА ОСТРЫХ ПЕРВИЧНЫХ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ПНЕВМОНИЙ
  3. Респираторная поддержка при острых пневмониях тяжелого течения
  4. Дифференциальная диагностика острых отравлений
  5. Дифференциальная диагностика острых респираторных заболеваний
  6. Диагностика пневмонии
  7. ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ
  8. ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ГОМЕОСТАЗА
  9. Патологоанатомическая диагностика острых нарушений ионно-осмотического баланса
  10. Дифференциальная диагностика острых отравлений по основным клиническим синдромам и симптомам
  11. Диагностика и принципы оказания помощи при острых отравлениях на догоспитальном этапе
  12. Диагностика и лечение пневмонии
  13. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, МОНИТОРИНГА И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
  14. Пневмонит, вызванный пищей и рвотными массами. Аспирационная пневмония
  15. Криптогенная организующаяся пневмония, или организующаяся пневмония (БООП)
  16. Пневмонии Острая пневмония.
  17. Обструктивные формы острых бронхитов
  18. Неотложная помощь при острых кишечных инфекциях