Ведение пациента

Цель лечения: достижение длительной ремиссии, повышение качества жизни пациента. Задачи:

• купирование болевого синдрома;

• нормализация стула;

• улучшение самочувствия, повышение качества жизни.

Организация лечения

Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
Госпитализация способствует углублению невротизации, ипохондрической фиксации на ощущениях. Основанием для госпитализации в гастроэнтерологическое отделение является необходимость исключения органической патологии кишечника (рак, болезнь Крона и др.).

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

• Пациенту следует сообщить, что у него нет тяжелых органических заболеваний кишечника.

• Сущность заболевания состоит в функциональных двигательных нарушениях кишечника, вызванных нерациональным питанием, неправильным образом жизни (психоэмоциональный дистресс, гиподинамия и др.).

• Пациент может быть повышенно чувствительным к одному или нескольким видам пищи, провоцирующим обострение. Это жирная пища, орехи, шоколад, яйца, свекла, лук, чеснок, кофе, бананы и др.Исключение «причинного» продукта поможет выйти из обострения.

• В случаях сочетания синдрома раздраженной кишки с лактазной недостаточностью необходимо исключить из диеты цельное молоко; большинство пациентов хорошо переносят сыры и кефир.

• В диете должно быть достаточное количество продуктов с повышенным содержанием пищевых волокон: свеклы, цветной капусты, чернослива, изюма, кураги, свежих абрикосов, апельсинов, черной смородины.

• Предпочтителен хлеб грубого помола.

• Количество выпиваемой воды - 6-8 стаканов в день (1,2-1,6 л/сут).

• Надо уменьшить потребление продуктов с повышенным содержанием жира: сливочного масла,маргарина, свинины, сметаны, мороженого, мяса птицы с кожей. Из соусов следует предпочесть томатные и маринады, допустимы сметанные и масляные.

• Пища должна быть теплой (не горячей и не холодной).

• Есть следует медленно, пищу тщательно пережевывать. Не последнюю роль играет эстетика застолья. Пища, проглоченная на бегу, вредна.

• Чтобы противостоять дистрессу, необходимо использовать методы релаксации с глубоким дыханием, визуализацией, аутогенной релаксацией.

• Физические нагрузки в виде прогулок, плавания, езде на велосипеде снимают нервное напряжение. Их продолжительность не менее 30-40 мин 3 раза в нед.



Лечение при обострении

• Диарейный синдром. Лоперамид (имодиум) назначается по 1 капе. (2 мг) утром, днем, вечером,в течение 10-12 дней, смекта по 1 пакету 3 раза в день после еды или антациды типа маалокса, альмагеля по 1 дес. л. 3 раза в день через 1 ч после еды.Альтернативная схема: мотилиум, цизаприд через 20 мин после еды, висмут, карбонат кальция в течение 10-12 дней. Полифепан или билигнин (6-8 г/сут,3-4 дня).

• Болевой синдром, спастические запоры, метеоризм. Рекомендуется малошлаковая диета. Отварные овощи. Исключить утреннюю спешку, бутербродное питание. Исключить прием холодной пищи. Удобный туалет, комфортная поза при дефекации. Миотропные спазмолитики (папаверин, гидрохлорид, но-шпа) назначаются в таблетках (40 мг) по 2 табл. 3 раза в день или в свечах, утром и вечером, или бускопан по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день,внутрь, либо в свечах утром и вечером, 2 нед. Спазмомен 40 (Otilonium bromide), драже по 40 мг. Назначается по 1 драже 2-3 раза в день, в течение 10-12 дней. Противопоказан при беременности, глаукоме. Слабительные при спастических запорах непоказаны! Ректальные процедуры: микроклизмы с 0,033% раствором колларгола, фурациллина 1:5000,отваром ромашки, растительным маслом вечером,по 5 микроклизм на курс. Физиопроцедуры: электрофорез с папаверином, дибазолом, солями магния.Тепловые процедуры (диатермия, аппликации парафина, озокерита).

Минеральные воды типа Ессентуки №4 по стакану 2-3 раза в день за 1-1,5 ч доеды.

Атонические запоры

• Рекомендуется систематическое употребление овощей (капусты, свеклы, кабачков, баклажанов и др.), яблок, чернослива или кураги. Масло растительное по 1-2 ст. л. натощак. Каши (гречневая, овсяная,перловая, ячневая). Мед по 1 ст. л. 2-3 раза в день. 1-2 стакана холодной воды утром натощак с 1 ст. л.меда или ксилита. Хлеб с отрубями («Докторский» и др.). Пшеничные отруби (20-30 г/сут) добавляются в первые блюда. Из рациона исключаются рисовая,манная каши, макароны и вермишель, картофельное пюре, кисели, молоко, крепкий чай и кофе, шоколад.

• В течение суток пациент должен выпивать не менее 2 л жидкости.

• Умеренные физические нагрузки для укрепления передней брюшной стенки.

• Из медикаментов назначается церукал по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день, 2-3 нед. или цизаприд (координакс) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с панкреатическими ферментами, содержащими желчные кислоты (фестал, дигестал, панзинорм), лиобил по 1 табл. 3 раза в день во время еды, 5-7 дней, затем по 1 табл. 2 раза в день, 5-7 дней, затем по 1 табл. в обед, до 10 дней. Дополнительно на 7-10 дней назначают тиамина бромид по 2 мл 5% раствора внутримышечно, хлорид или оротат калия по 0,5 г в воде 3 раза в день.

• В тяжелых случаях с осторожностью следует перейти к назначению слабительных (глаксена, сенаде по 1-3 табл., лактулоза 30-60 мл/сут, гутталакс 10 кап., кафиол или регулакс по 1 кубику перед сном,бисакодил в таблетках или свечах). Используются сорбит, ксилит, агар-агар, льняное семя, морская капуста, вазелиновое масло. Все слабительные чередуются, назначаются не чаще 3 раз в нед.

Физиотерапевтические методы: ультрафиолетовое облучение передней стенки живота в эритем-ных дозах, электрофорез с солями кальция, ампли-пульс.

Минеральные воды типа Ессентуки № 17 по 1 стакану 2-3 раза в день за 1-1,5 ч до еды, в холодном виде.

Проктогенные запоры. При болях после дефекации - микроклизмы с антипирином (0,3 г на стакан теплой воды). Микроклизмы с растительным маслом. Субаквальные ванны, сидячие ванны. Фарадизация анальной области. Тампоны с грязью, озокеритом. При обострении геморроя, анальной трещины - соответствующее лечение.

Признаки скрытой депрессии, тревоги - основание для назначения амитриптилина (таблетки по 25 мг) по 1/2-1 табл.
утром, вечером или аналогичных доз других антидепрессантов (ксанакс, коаксил и др.).

При ипохондрическом синдроме, раздражительности, диссомнии сонапакс по I драже (5 мг) 2-3 раза в день (последний прием на ночь).

При вегетативных нарушениях, гипоталамической дисфункции - эглонил внутримышечно по 2 мл 1-2 раза в день, 5-8 дней, затем перорально по 1/4 табл. (50-100 мг) 2 раза в день.

Гомеопатические методы. «Спастические» боли в животе, когда живот втянут, а кал «овечий», уступают Plumbum Д 3, 6, 12, а у возбудимых женщин - Ignacia 3, 6, при «коликах» в животе, вынуждающих пациента лежать согнувшись, а боли уменьшаются от прижимания к животу рук показан Colo-cynthis (Дж. Витулкас).

При запорах. Астеникам, склонным к депрессии, показан Hydrastis canadensis 3, 6. Этот же препарат рекомендуется пациентам, длительное время принимавшим аллопатические слабительные. При спастических запорах ситуационного генеза (путешествие, длительные совещания и др.) пациентам помогает Platina 6, 12, астенизированным, «нервным» - Plumbum 6, 12, 30, Belladonna, Opium Д 3, 3, а при фоновой аноректальной патологии - Silicea 6,12. При спастических болях в животе, особенно правосторонних, худым, сухопарым, раздражительным субъектам показано назначение Magnesium carbonicum Д 6, 6.

Атонические запоры уступают Brionia alba Д 3, 3, 6, Alumina 6, 12, Opium 6, 12, Belladonna 6, 127,

При поносах колитического типа назначаются Opium 3 (проктосигмоидит, слизь), Cuprum 6, Cuprum arsenicosum 3, 6 (боли), Sulfur 6, 12 (проктосигмоидит, тенезмы). При поносах, чередующихся с запорами, схваткообразных болях в животе, больше справа, урчании показан Podophyllum peltatum Д 3, 6, 12. Если у пациента поносы чередуются с запорами, утром поносы «разъедающие» (с раздражением анального отверстия), в послеобеденные часы слабость, имеются симптомы полигиповитаминоза (покраснение век, краев губ, выпадение волос), кожные высыпания с зудом, назначается Sulfur 6, 12.

Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Diarheel S по 1 табл. 3 раза в день под язык, при выраженном обострении - через каждые 15 мин. Симптоматическая терапия: Cinnamomum-Homac-cord в каплях, ампулах (при склонности к кровотечениям), Nuxvomica-Homaccord в каплях, ампулах (при метеоризме, злоупотреблении алкоголем, нарушении диеты), Coenzyme compositum парентерально (для индуцирования клинической ремиссии).

При сопутствующем геморрое:

• Гомеопатические методы. Плеторичным,малоподвижным субъектам назначается Aesculus hyppocastanum Д 1, Д 3, 3, 6, либо Aloe Д 1, Д 6 (при ухудшении состояния в холодную погоду; недостаточности анального сфинктера). При остром процессе в ряде случаев эффективен Causticum Д 6, 20, 30. Ammonium muriaticum помогает при геморрое у полных людей с крупным туловищем и тонкими ногми, в особенности когда боли жгучие, с элементами сенесталгии.

• Методы фитотерапии. Эскузан по 10-30 кап. 3 раза в день, до еды. Ванны и компрессы из настоя конского каштана (30 г), ромашки (30 г), шалфея (20 г), коры дуба (50 г). Для смягчения испражнений: кора дуба (30 г), семя льна (30 г), ромашка (40 г). По 1/2 стакана сбора (1 ст. л. на стакан кипятка) утром, вечером. Лечебные клизмы из семени льна (столовую ложку льняного семени заливают стаканом кипятка, настаивают 2-3 ч, на клизму берут 50 мл теплой слизи).

Фитотерапия в энтеропатологии. При поносах показаны сборы: черника, мята, горец по 20 г, ромашка 30 г - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, по 1/2 стакана 3-4 раза в день за 15 мин до еды; лапчатка, кровохлебка по 25 г, пастушья сумка 50 г - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, выпить в течение дня (при диарее с кровью).

При запорах сборы: крушина (60 г), анис, фенхель (по 10 г) - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, по 1/3 стакана утром и на ночь; семена льна, алтей, пастушья сумка, корень валерианы, по 20 г - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, по 1/2 стакана утром и вечером (при болях в кишечнике); фенхель, тмин по 10 г, крушина, мята, тысячелистник, золототысяче-листник по 20 г - 1 ст. л. на стакан кипятка, выпить в течение дня.

Успокоительный сбор содержит 250 г зеленого чая, по 2 ст. л. мяты, пустырника, душицы, алтея, по 1 ст. л. корня валерианы, хмеля. Смесь измельчается в кофемолке, заваривается как обычный чай.

Реабилитационная терапия

Программы вторичной профилактики включают обучение умеренному образу жизни (избегай излишеств - aurea mediocritas Горация), навыкам рационального питания с достаточным количеством пищевых волокон.

Хорошо зарекомендовала себя методика самолечения при обострении в зависимости от ведущего синдрома (поносы, запоры, боли в животе и метеоризм). Пациент должен иметь дома соответствующие препараты (см. «Лекарственная терапия при обострении») и пользоваться ими при ухудшении состояния. Если обострение купировано в течение 7-10 дней, к врачу можно не обращаться.

Коррекция дисбактериоза (бифидумбактерии и др.).

Критерии эффективности реабилитационной терапии: отсутствие обострений или уменьшение их числа, уменьшение трудопотерь вследствие основного заболевания.

Санаторно-курортное лечение: Железноводск, Арзни, Ессентуки, Пятигорск, Боржоми, Миргород и др. в период ремиссии. При наклонности к поносам - воды типа Ессентуки № 4 и № 20, Березовская, принимаются в подогретом виде 3 раза в день по 100 мл. При запорах - минеральная вода (температура 30-35 °С) по 200-250 мл 3 раза в день. Субакваль-ные ванны, сифонные промывания кишечника.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособности. При обострении с сильными болями в животе,поносами пациент нетрудоспособен 7-14 дней.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 58) лица с синдромом раздраженной кишки с умеренным нарушением функции и частыми обострениями считаются ограниченно годными к военной службе. При незначительном нарушении функций вопрос о годности к несению военной службы решается индивидуально.

• Предварительные и периодические медицинские осмотры. Синдром раздраженной кишки в Перечне общих медицинских противопоказаний к допуску к работе в контакте с вредными, опасными веществами и производственными факторами не упоминается.
<< | >>
Источник: И.Н. Денисов, Б.Л. Мовшович. Общая врачебная практика.Внутренние болезни - интернология. 2001

Еще по теме Ведение пациента:

  1. Тактика ведения пациентов с ФП
  2. Ведение пациента
  3. Ведение пациента
  4. Ведение пациента
  5. Ведение пациента
  6. Ведение пациента
  7. Ведение пациента
  8. Ведение пациента
  9. Ведение пациента
  10. Ведение пациента
  11. Ведение пациента
  12. Ведение пациента
  13. Ведение пациента
  14. Ведение пациента
  15. Ведение пациента
  16. Ведение пациента
  17. Ведение пациента
  18. Ведение пациента
  19. Ведение пациента