ОНЕМЕНИЕ, ПОКАЛЫВАНИЕ И ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОЩУЩЕНИЙ

Артур К. Эсбери (Arthur К. Asbury)



Нормальное соматическое ощущение представляет собой длительный процесс, занимающий значительную часть активности нервной системы. В норме лишь незначительная ее доля тратится на сознание и требует внимания.
В отличие от этого нарушения ощущений, особенно боли и парестезии, могут быть чрезвычайно назойливыми, тревожащими, упорными, всецело поглощать внимание человека и заставляют его обращаться за медицинской помощью. Врач должен обладать целой системой знаний, чтобы оценить патологические ощущения, определить наиболее вероятный источник происхождения и понять их значение. Если патологические ощущения болезненны, это еще более ускоряет обращение к врачу. Боль подробно разбирается в гл. 3.

Положительные и отрицательные симптомы. Все патологические чувствительные симптомы целесообразно разделить на две категории: положительные и отрицательные. К положительным симптомам относятся пощипывание; покалывание после онемения; парестезии в виде давящего пояса; молниеносные стреляющие боли (прострелы); ноющие, режущие, выкручивающие, тянущие, дергаю щие, сжимающие боли; жжение, першение, слабый зуд. Такие слова больные часто используют для описания своих ощущений, которые могут быть болезненными или безболезненными. Полагают, что патофизиологическим основанием положительных симптомов является эктопическое генерирование потоков под-пороговых импульсов на уровне центральных или периферических проводников чувствительности. Подобные эктопические афферентные импульсы возникают на другом уровне, нежели нормальные импульсы, идущие от рецепторов непораженных периферических нервов. Они определяют качество испытываемых больным патологических ощущений в зависимости от количества, скорости и распределения импульсов, а также от типа и размеров нервных волокон, по которым они проходят.

Положительные симптомы возникают в результате повышения активности проводников чувствительности и не сопровождаются нарушениями работы чувствительных анализаторов, которые можно было бы выявить при осмотре; об этом важно помнить врачу.

Отрицательные симптомы возникают вследствие выпадения определенных видов чувствительности и характеризуются снижением или отсутствием чувствительности в определенном участке тела или его онемением. Отрицательные симптомы, в отличие от положительных, сопровождаются определенными патологическими процессами, выявляемыми при обследовании больного. Установлено, что нарушение периферической чувствительности связано с гибелью или прекращением функционирования по меньшей мере половины афферентных волокон. Эти изменения бывают выражены в различной степени в зависимости от того, как быстро наступает поражение чувствительных волокон. Если процесс хронический и происходит медленно, потерю поверхностной чувствительности при осмотре можно выявить с трудом, пока функционируют хотя бы несколько чувствительных волокон. Если изменение происходит быстро, чаще возникают положительные симптомы.Они быстрее распознаются больными, чем те, которые развиваются в результате медленно прогрессирующей деафферентации. Расстройства чувствительности на доклинической стадии, не выявляемые при осмотре, могут быть обнаружены исследованием проведения по чувствительным нервам или соматосенсорных индуцированных потенциалов (см. гл. 341 и 354).

Терминология. Для характеристики изменений чувствительности используют два вида медицинских терминов. Одни из них описывают симптоматику, вызвавшую у больного жалобы (как положительные, так и отрицательные симптомы), а другие—изменения, выявляемые при осмотре (только отрицательные симптомы). Терминами парестезия и дизестезия характеризуют положительные симптомы. Парестезией обозначают ненормальные ощущения, возникающие без явного раздражителя. Дизестезия является более общим термином, используемым для обозначения всех типов положительных симптомов, возникающих как при раздражении, так и без него. Изменения, выявляемые при осмотре, обозначают терминами гипестезия, или гипоестезия (снижение поверхностной чувствительности, выявляемое при проведении специальных проб, таких как давление легкое прикосновение, раздражение теплом или холодом), анестезия (полное выпадение поверхностной чувствительности в ответ на раздражение) и гипалгезия (снижение болевой чувствительности, или ноцицепции). Гиперестезией называют повышенное восприятие ощущений, возникающее в ответ на легкое прикосновение или поглаживание кожи. Аллодинией называют состояние при котором единичное неболевое раздражение воспринимается как болезненное и даже мучительное. Примером может служить появление ощущения боли при прикосновении камертона при оценке вибрационной чувствительности. Гипералгезия означает чрезмерную реакцию в ответ на болевое раздражение. Гиперпатия, термин, имеющий широкое значение, включает в себя такие симптомы как гиперестезия, аллодиния и гипералгезия.

Особого внимания заслуживают расстройства глубокой чувствительности возникающие вследствие поражения мышечных веретен, сухожилий и суставов В норме эти афферентные пути обеспечивают проприоцепцию (чувство положения) и чувство степени сокращения мышц. Денервация значительного количества подобных нервных окончаний вызывает нарушение равновесия, особенно при закрытых глазах или в темноте, неловкость при выполнении тонких движений и неустойчивость при ходьбе. Все вместе эти симптомы называют сенситивной атаксией (см. гл. 16). Кроме того, во время осмотра выявляют выпадение суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. Отмечают положительный симптом Ромберга, характеризующийся неустойчивостью и пошатыванием больного при попытке стоять с плотно сдвинутыми ступнями и закрытыми глазами.

При выраженной деафферентации с поражением глубокой чувствительности больной не может стоять, идти, а иногда даже и сидеть без поддержки. Могут возникать длительные, иногда червеобразные гиперкинезы в верхних и нижних конечностях, особенно при закрытых глазах, получившие название псевдоатетоз. Подобные нарушения чувствительности приводят к тяжелой инвалидности.

Нормальная чувствительность. Поверхностная афферентная иннервация обеспечивается множеством различных рецепторов, представленных в виде открытых нервных окончаний (ноцицепторы и терморецепторы) и инкапсулированных окончаний (механорецепторы). Каждый из них реагирует на особые виды раздражения (см. табл. 18.1), имеет свои размеры и своеобразие рецепторной сферы деятельности, а также адаптационные качества. Большая часть информации об этих рецепторах была получена благодаря разработке методик, позволяющих исследовать единичное интактное нервное волокно интраневрально у человека в состоянии бодрствования. Появилась возможность не только регистрировать единичное нервное волокно, но и изолированно раздражать его; выделить и локализовать единичный импульс, возникший в ответ на естественное раздражение или электростимуляцию.



Таблица 18.1. Рецепторы поверхностной чувствительности у человека

Рецепторы поверхностной чувствительности у человека



О б о з н а ч е н и я: ТоМ толстые мнслинизированные волокна, ТМ — тонкие миелнни-зированныс волокна. НМ — - немиелинизированные волокна, Г — глубокое, П — поверхностное.



Схема проводящего пути проприоцептивной чувствительности





Рис. 18.1. Схема проводящего пути проприоцептивной чувствительности.

ЗВЛ — заднее вентролатеральнос ядро таламуса, МП — медиальная петля.



Достигнув задних корешков и войдя в задние рога спинного мозга, афферентные волокна разделяются в стволе периферического нерва на топографически связанные структуры. Из задних рогов спинного мозга выходят полисинаптические проекции мельчайших волокон (немиелинизированных и тонких миелинизированных), вместе обеспечивающих болевую и температурную чувствительность, которые перекрещиваются и идут вверх в составе контралатерального спиноталамического пути через спинной мозг, ствол головного мозга в заднее вентролатеральное ядро (ЗВЛ) зрительного бугра и в конечном счете проецируются в постцентральную извилину теменной области коры головного мозга (см. гл. 3). Толстые волокна, обеспечивающие тактильную чувствительность, чувство положения и мышечно-суставное чувство, проецируются к центральным отделам в составе гомолатералвного заднего столба спинного мозга и образуют первый синапс в ядрах клиновидного и нежного пучков в нижних отделах продолговатого мозга (рис. 18.1). Нейрон второго порядка перекрещивается и проходит в составе медиальной петли в срединных отделах продолговатого мозга, в покрышке моста и среднего мозга и образует синапс в ЗВЛ. Нейрон третьего порядка проецируется в теменную кору; эта система называется лемнисковой.

Хотя разновидности и функции волокон, составляющих спиноталамическую и лемнисковую системы, относительно хорошо известны, было обнаружено, что с обеих сторон в переднебоковом квадранте спинного мозга в виде диффузно расположенной группы восходят и многие другие волокна, связанные с тактильной чувствительностью, чувством давления и положения. Этот факт помогает объяснить, почему у больного с очевидным полным поражением задних столбов спинного мозга при обследовании могут выявлять лишь незначительные расстройства чувствительности.

Исследование чувствительности. При оценке функций соматосенсорной системы вначале исследуют непосредственные ощущения, к которым относят болевую, тактильную, вибрационную, температурную (как на холод, так и на тепло) чувствительность, а также суставно-мышечное чувство. Эти традиционные исследования служат для примерной оценки состояния основных афферентных путей и их функций (табл. 18.2). Исследование непосредственных ощущений и функций коркового отдела анализатора можно проводить в кабинете врача или у постели больного с использованием минимального количества инструментов.



Таблица 18.2. Исследование непосредственных ощущений

Исследование непосредственных ощущений



Обозначения: Д — диффузные двусторонние восходящие проекции в переднебоковых квадрантах спинного мозга; СТ — контралатеральные спиноталамические проекции; Л — гомолатеральные задний столб и лемнисковые проекции.



Существует несколько основных принципов исследования чувствительности. Во-первых, необходимо помнить, что действия врача определяются субъективными ответами больного, которые будут обусловлены уровнем бодрствования, побуждениями и интеллектом больного, а также умением врача сформулировать вопрос и адекватно провести исследования. У больного с притупленной чувствительностью врач ограничивается исследованием быстроты отдергивания раздражаемой конечности и сложности защитных реакций больного в ответ на укол булавкой или надпороговое раздражение. У бодрствующего, но малоконтактного больного редко удается оценить поверхностную чувствительность, однако часто можно получить представление о проприоцептивной чувствительности, наблюдая за движениями больного, требующими устойчивости и точности. Во-вторых, не следует продолжать исследование чувствительности, если больной устал. Продолжить проведение полного обследования можно лишь после того, как больной отдохнет, а до тех пор следует ограничиться сокращенной схемой осмотра. В-третьих, исследование чувствительности у больных, не предъявляющих неврологических жалоб, должно проводиться по сокращенной схеме и может состоять из исследования болевой, тактильной и вибрационной чувствительности в кистях и ступнях, а также оценки способности больного стоять и ходить, включая пробу Ромберга, которая, помимо всего, характеризует состояние двигательной и моз-жечковой систем. В-четвертых, при исследовании непосредственных ощущений, а также функций коркового отдела анализатора больной должен закрывать глаза.

Непосредственные ощущения (см. табл. 18.2). Исследование болевой чувствительности обычно проводят с помощью укола булавкой. Больного просят сосредоточить внимание на уколе или неприятных ощущениях, возникающих при раздражении, и не обращать внимание на ощущение давления или прикосновения. Во время процедуры следует наносить на карту зоны гипалгезии от областей с наибольшим снижением чувствительности, до наименее пораженных зон (рис. 18.2 и 18.3).



Дерматомы (слева) и участки кожи, иннервируемые отдельными пери¬ферическими нервами (справа): вид спереди



Рис. 18.2. Дерматомы (слева) и участки кожи, иннервируемые отдельными периферическими нервами (справа): вид спереди (из М. В. Carpenter, J. Sutin.— In Human Neuroanatomy, 8th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983).



Исследования температурной чувствительности на тепло и холод рекомендуется проводить путем кратковременного (на несколько секунд) прикосновения к поверхности кожи больного колбой, наполненной водой определенной температуры. Нормой считается, если больной может назвать теплой колбу с водой, подогретой до 35—36°С, и холодной — колбу с водой при температуре 28—32°С.
В интервале между 28 и 32.°С большинство людей могут различать изменения температуры с точностью до 1°С. Необходимо исследовать оба вида температурной чувствительности (и холодовую и тепловую), поскольку в них задействованы различные виды рецепторов.



Дерматомы (слева) и участки кожи, иннервируемые отдельными пери¬ферическими нервами (справа): вид сзади



Рис. 18.3. Дерматомы (слева) и участки кожи, иннервируемые отдельными периферическими нервами (справа): вид сзади (из М. В. Carpenter and J. Sutin.— In Human Neuroanatomy, 8th ed, Baltimore: Williams and Wilkins, 1983).



Тактильная чувствительность обычно исследуется с помощью кусочка ваты или тонкой кисточки из верблюжьей шерсти. Во избежание ошибок не рекомендуется исследовать тактильную чувствительность на участке кожи с волосяным покровом из-за обилия чувствительных окончаний, окружающих каждый волосяной фолликул. Больного следует-попросить закрыть глаза и реагировать на каждое прикосновение, которое он почувствует. Можно попросить больного ука зать место раздражения, в таком случае эта проба будет оценивать не только тактильную чувствительность, но и чувство локализации (см. исследование функций центрального отдела анализатора).

При исследовании суставно-мышечного чувства оценивают проприоцептивную чувствительность, одну из наиболее важных функций сенсорной системы. Как правило, вначале исследуют суставно-мышечное чувство в большом пальце стопы и пальцах кисти. Больного просят, не открывая глаз, полностью расслабить конечность, которую предстоит исследовать. Исследование чувствительности в большом пальце стопы следует начинать в нейтральном положении пальца. Затем палец легко сжимают по бокам большим и указательным пальцами и перемещают в тыльном или подошвенном направлении, а больного просят определить, куда движется палец: вверх или вниз. Необходимо убедиться в том, что больной понимает, что его спрашивают о направлении движения пальца во время исследования, а не о положении, в котором оказался палец после остановки движения. Больной с выпадением суставно-мышечпого чувства при ответах на этот вопрос делает ошибки в 50% случаев, так как возможны только два варианта ответа. Исследования, в которых процент ошибки выше, следует оценивать с недоверием. Если больной совершил ошибки в определении напрвления пассивных движений большого пальца стопы, необходимо таким же образом проверить пассивные движения в голеностопном и коленном суставах. Подобным образом исследуют суставно-мышечное чувство в проксимальном межфаланговом суставе указательного пальца кисти и при наличии патологических изменений остальных суставов пальцев руки, лучезапястного и локтевого суставов. Исследование суставно-мышечного чувства в проксимальных суставах, в первую очередь плечевого пояса, можно провести, попросив больного закрыть глаза, вытянуть руки и соединить указательные пальцы обеих рук. Практически здоровые люди могут выполнить это задание довольно точно, с ошибкой не более 1 см.

Вибрационная чувствительность проверяется с помощью камертона частотой 128 Гц. Затухание вибрации камертона происходит достаточно медленно, что позволяет провести количественную оценку; требуется 15--20 с, чтобы достичь уровня ниже порога восприятия. Вибрационную чувствительность исследуют на выступающих костных образованиях, особенно на лодыжках, коленных чашечках, передней подвздошной ости, остистых отростках тел позвонков, пястно-фаланговых суставах (суставах пальцев), шиловидном отростке локтевой кости, локте и плечевом отростке. Контрольными местами для исследования вибрационной чувствительности являются грудина и лоб. Врач должен сравнить порог восприятия вибраций в одной и той же области у больного и у самого себя. Приблизительную оценку степени нарушения вибрационной чуствительности можно дать, подсчитав, на сколько секунд дольше врач ощущает вибрацию. Больному следует объяснить, что ему необходимо обращать внимание на ощущение вибрации, а не давления камертона.

Сложные виды чувствительности. В оценку сложных видов чувствительности входят исследования дискриминационного чувства, чувства локализации, стереогностического чувства, графестезии, способности определять одновременные раздражения с двух сторон. Патологические изменения, выявляемые с помощью этих исследований, при сохраненных непосредственных ощущениях и адекватном уровне бодрствования больного свидетельствуют о поражении коры теменных отделов больших полушарий головного мозга или таламо-кортикальных проекций в теменную долю. В случае нарушений непосредственных ощущений исследовать сложные виды чувствительности, связанные с функциями коркового отдела анализатора, не представляется возможным.

Дискриминационное чувство исследуют с помощью специального циркуля, ножки которого располагают на расстоянии 2 мм и более (до нескольких сантиметров) друг от друга: ими наносят раздражение одновременно в две точки исследуемого участка тела. Как правило, исследуют подушечки пальцев. Здоровый человек может различать два одновременно наносимых раздражения на расстоянии 3 мм друг от друга. В области языка и губ это расстояние еще меньше; на других участках тела порок дискриминационной чувствительности может составлять несколько сантиметров. Каждый раз необходимо сравнивать симметричные участки тела с обеих сторон, так как при поражении теменной доли расстройство чувствительности обычно бывает односторонним. Это справедливо для исследования всех функций коркового отдела анализатора.

Чувство локализации обычно оценивается путем легкого прикосновения к поверхности кожи больного, которого просят с закрытыми глазами определить (указать пальцем) место прикосновения. Для того чтобы определить, происходит ли угасание ощущения прикосновения последовательно с обеих сторон, проводят одновременное двустороннее раздражение симметричных участков тела (например, тыльных поверхностей кистей). Симптом называется угасанием при одновременном двустороннем раздражении.

Графестезией называют способность больного определять с закрытыми глазами буквы или цифры, которые врач рисует на коже больного кончиком пальца. Обычно исследуют ладони обеих рук. Цифры следует рисовать достаточно большими, чтобы они занимали большую часть ладони. Еще раз необходимо подчеркнуть важность проведения исследования с обеих сторон. Неспособность угадывать цифры или буквы называется аграфестезией.

Стереоскопическое чувство — это способность узнавать знакомые предметы на ощупь, определять их форму, строение и размеры. Лучше всего использовать для этих целей стандартные предметы, например стеклянный шарик, канцелярскую скрепку, маленький резиновый мячик или монетку. Здоровые люди могут отличить трехкопеечную монету от однокопеечной и двухкопеечную от пятикопеечной. Ощупывать предметы следует одной рукой. Если больной не может узнать предмет, ощупывая его одной рукой, необходимо предложить ему попытаться опознать предмет другой рукой. Если больной не может опознать знакомый предмет, ощупывая его одной рукой, и может это сделать другой рукой, то говорят, о наличии у него астереогноза на стороне поражения. Следует отметить, что основное значение имеет сравнение чувствительности одной стороны туловища с другой.

Локализация чувствительных расстройств. Периферические невропатии обычно бывают изменчивыми, симметричными по распределению поражения и охватывают дистальные отделы конечностей. Нарушаются, как правило, все виды чувствительности, могут возникать и избирательные расстройства в соответствии с размерами пораженного нервного волокна. Признаками поражения тонких волокон являются жгучие, болезненные дизестезии со снижением болевой и температурной чувствительности при сохраненных глубокой чувствительности, двигательных функциях и сухожильных рефлексах. Если тактильная чувствительность сохранена, характер нарушений определяют как диссоциированное расстройство чувствительности (см. ниже), Поражение толстых волокон, напротив, характеризуется выпадением мышечно-суставного чувства, неустойчивостью, отсутствием сухожильных рефлексов, различными двигательными расстройствами при сохраненной поверхностной чувствительности. В ряде случаев наблюдается дизестезия.

Парестезии или дизестезии могут развиваться вследствие поражений периферического нерва, спинного мозга и, возможно, ствола головного мозга. Считают, что во всех случаях они возникают вследствие потока патологических импульсов, генерируемых эктопическим очагом или несколькими очагами. Установление локализации парестезии затруднено, но при наличии других проявлений невропатии или миелопатии можно определить точное место нахождения вызвавшего их патологического очага.

Диссоциированный характер расстройств чувствительност.и, характеризующийся выпадением болевой и температурной чувствительности при сохраненной тактильной чувствительности, как правило, является признаком поражения спино-таламического пути на уровне спинного мозга, особенно в случае односторонней симптоматики и преимущественно верхнего уровня поражения на туловище. Поражение спединных отделов спинного мозга приводит к развитию двусторонней симптоматики со стороны спиноталамических путей, как это, например, происходит при гидромиелии и сирингомиелии. Диссоциированное расстройство чувствительности может также быть результатом периферических невропатии, с преимущественным поражением мелких афферентных волокон кожных нервов. К ним относят лепрозный неврит, наследственные сенсорные невропатии и некоторые виды полиневропатий, возникающих при амилоидозе и сахарном диабете (см. гл. 355).

Расстройство чувствительности по гемитипу, с онемением и покалыванием на одной стороне туловища, обычно имеет таламическое происхождение. Причиной остропротекающего поражения зрительного бугра чаще всего является мелкоочаговый инсульт (лакунарный инфаркт). В некоторых случаях поражение заднего вентролатерального ядра зрительного бугра (ЗВЛ) или прилежащего белого вещества приводит к развитию таламического болевого синдрома, называемого синдромом Дежерина — Русси. Он характеризуется возникновением у больного стойких неослабевающих болей в одной половине тела (см. гл. 3). Мозаичный характер расстройств чувствительности, охватывающих половину лица и противоположную сторону тела, обусловлен локализацией поражения в боковых отделах продолговатого мозга, где небольшой по размеру очаг может разрушить как нисходящий путь тройничного нерва на одноименной стороне, так и восходящие проекции спиноталамического пути (латеральная петля), идущие от конечностей и половины туловища на стороне, противоположной очагу поражения (см. «Синдром боковых отделов продолговатого мозга», гл. 343).

Поражение коры головного мозга или прилежащего белого вещества теменной доли приводит к развитию симптома игнорирования противоположной очагу поражения стороны тела, невнимания к ней и неиспользованию противоположной руки. Непосредственные ощущения страдают незначительно, чаще отмечают выраженные нарушения сложных видов чувствительности (см. гл. 24). В случае фокальных сенсорных судорожных припадков, развивающихся, как правило, при поражении постцентральной извилины, возможно появление дизестезии и ощущения онемения и покалывания в конечностях, чувства жара, ощущения приливов крови, ощущения движения без видимой двигательной активности. Длительность припадков различна: они могут быть преходящими, длящимися несколько секунд, а могут продолжаться в течение нескольких часов. Выражаться они могут локальными двигательными расстройствами (клонические подергивания), иногда принимать генерализованную форму с потерей сознания. Наиболее часто судороги охватывают губы, лицо, пальцы рук или ног одной половины тела, но могут распространяться по типу джексоновского марша. В случае поражения соматической чувствительной зоны II (с одной стороны), расположенной в роландовой области несколько выше сильвиевой борозды, возможно развитие симметричной двусторонней симптоматики, например в обеих руках.



Список литературы



Gulp W., Ochoa J. L. (Eds.) Abnormal Nerves and Muscles as Impulse Generators. — New York: Oxford University, 1982. Dyck P. ]. et al. Detection threscholds of cutaneous sensation in humans.— In.:

Peripheral Neuropathy, 2d ed./Eds. P. J. Dyck et al. Philadelphia: Saunders,

1984, 1103-1138. Lindblom U., Ochoa J. L. Somatosensory function and dysfunction.— In: Diseases

of the Nervous System/Eds. A. K. Asbury, G. M. McKhann, W. I. McDonald.

Philadelphia: Saunders, 1986. Mackel R. Singel unit analysis of regenerated cutaneous afferents in man — Ann

Neurol., 1985, 18, 165." Vallbo А. В. et al. Somatosensory, proprioceptive, and sympathetic activity in

human perypheral nerve. — Physiol. Rev., 1979, 59, 919
<< | >>
Источник: Т.Р. Харрисон. Внутренние болезни Часть 1. 1992

Еще по теме ОНЕМЕНИЕ, ПОКАЛЫВАНИЕ И ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОЩУЩЕНИЙ:

  1. Другие ощущения
  2. Онемение
  3. Другие изменения периода реполяризации на ЭКГ, обусловленные вегетативной дистонией
  4. Полипы, кисты и другие доброкачественные изменения в области шейки матки, влагалища и вульвы
  5. Ощущения
  6. ТАКТИЛЬНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ
  7. Зрительные ощущения
  8. Сосание груди для ощущения комфорта
  9. НАРУШЕНИЯ ОБОНЯНИЯ, ВКУСОВЫХ ОЩУЩЕНИЙ И СЛУХА
  10. ОЩУЩЕНИЯ И ВОСПРИЯТИЕ
  11. Хлорпромазин и другие нейролептики [производные фенотиазина (промазин, левомепромазин, трифлуоперазин и другие)]
  12. Познавательные психические процессы моряков: сущность, содержание, особенности ощущений, восприятия, представления, внимание
  13. Патоморфологические изменения при ДЦП
  14. Патологоанатомические изменения
  15. ИЗМЕНЕНИЯ СЕГМЕНТА SF
  16. ОБРАТИМОСТЬ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
  17. Гиалиновые изменения.
  18. Синдром диффузных изменений миокарда
  19. Гиперхолестеринемия и измененные липиды н липопротеины
  20. Изменения сексуальности