Коми при цукровому діабеті

Гіперглікемічна кетоацидотична кома. Ця кома виникає при декомпенсації цукрового діабету. Найчастіше цукровий діа­бет ускладнюється комою при неадекватній інсулінотерапії (не­вірно підібрані дози), порушеннях хворими дієти (переїдання, зловживання алкогольними напоями), виникненні інших захво­рювань, частіше інфекційного генезу (наприклад, пневмоній, після ін’єкційних абсцесів).

Іноді кома може бути першою озна­кою того, що людина хворіє на цукровий діабет.

Для діагностики гіперглікемічної коми важливе значення має анамнез. Так, родичі можуть повідомити, що хворий останні дні почував себе погано, скаржився на загальну слабкість, запамо­рочення, постійну спрагу, нудоту, блювання. У нього відмічало­ся часте сечовипускання, з рота тхнуло ацетоном. Поступово хворий слабнув, засинав і потім «перестав пробуджуватись».

На біохімічному рівні у таких хворих виникає порушення засвоєння глюкози клітинами організму. Накопичення цукру у крові сприяє зростаню її осмолярності. Вода із клітин перемі­щується в кров, що й викликає спрагу. Надмір глюкози із крові виділяється через нирки. Гіперосмолярність сечі протидіє реаб­сорбції води з ниркових канальців та сприяє посиленому сечо­випусканню. Організм значною мірою зневоднюється. Одночас­но в клітинах внаслідок поганого засвоєння глюкози виникає енергетичний голод та порушуються процеси метаболізму біл­ків і жирних кислот. Накопичуються кетонові тіла, які “закислюють” клітини. З клітин у кров поступає у великій кількості калій, який в подальшому незворотно втрачається із сечею.

У хворих на фоні коми різного ступеня глибини відмічаються:

• ознаки гіпогідратації: зниження маси тіла, сухість шкіри та слизової оболонки, зменшення тургору шкіри, тонусу очних яблук, зниження артеріального та центрального ве­нозного тисків, зменшення діурезу;

• ознаки порушення кислотно-основної рівноваги (метабо­лічного ацидозу): запах ацетону з рота, компенсаторне глибоке шумне (Куссмаулівське) дихання, гіперемія об­личчя (“закислення” крові сприяє розширеню просвіту дрібних судин, що і зумовлює їх кровонаповнення);

• нудота й блювання, зумовлені видаленням з організму слизовою шлунково-кишкового тракту “кислих продуктів”;

• при лабораторному дослідженні виявляють збільшення кон­центрації цукру в крові понад верхню межу норми (6,6ммоль/л) - іноді до 30-40 ммоль/л і вище. Відміча­ється значне зниження рН (до 7,2 і нижче), що свідчить про декомпенсований ацидоз. Зростання концентрації ка­лію у крові зумовлене виходом його з клітин, де виникає гострий дефіцит цього електроліту. У сечі з’являються ке­тонові тіла, які зазвичай позначають знаком “+”. Підви­щення гемоконцентраційних показників (гематокриту, ге­моглобіну, білка та еритроцитів) свідчить про зневоднення організму.

Перша допомога полягає в забезпеченні загальних принци­пів лікування коматозних хворих: укладання хворого на бік з дещо опущеною верхньою половиною тулуба, очищення поро­жнини рота та попередження западання кореня язика чи його прикушування, попередження попадання шлункового вмісту в дихальні шляхи.

Лікування хворих у стаціонарі включає:

• поступове плавне пониження цукру в крові шляхом внут­рішньовенного введення малих доз інсуліну (із розрахун­ку 0,1 од. інсуліну на 1 кг маси тіла за годину);

• одночасну корекцію гіповолемії та гіпогідратації краплин­ним введенням ізотонічних розчинів (натрію хлориду, Рінгера, ацесолю та ін.) в об’ємах 4-7 літрів протягом доби (дефіцит рідини визначають за формулою з використан­ням показника гематокриту, див. Розд. 10);

• плавну корекцію метаболічного ацидозу під контролем да­них КОС розчином натрію гідрокарбонату чи трисаміну із розрахунку:

VNaHCO3= 0.3·ВЕ·МТ (ммоль),

де ВЕ - дефіцит буферних основ (із знаком “-“),

МТ - маса тіла,

• постійний контроль за рівнем калію в крові, і при знижен­ні його до 4 ммоль/л та збереженому діурезі введення поляризуючої суміші із розрахунку 10-20 ммоль калію за годину. Дозу інсуліну при цьому збільшують (із урахуван­ням рівня глікемії);

Зразок пропису поляризуючої суміші:

Р-н глюкози 5% - 400 мл

Р-н калію хлориду 7,5 % - 10 мл

Інсулін - 12 од.

вводити внутрішньовенно, крапельно, повільно протягом години.

• антибактеріальну терапію: як з метою лікування виявле­ної інфекційної патології, що спричинила декомпенсацію цукрового діабету, так і для її попередження, оскільки у хворих різко ослаблений імунітет.

Застосовують антибіо­тики широкого спектра дії;

• вітамінотерапію - для покращення тканинного метаболізму;

• симптоматичну терапію: за показаннями застосовують су­динорозширюючі, ноотропні, гепатотропні, кардіотропні середники тощо.

При догляді за хворими у стаціонарі необхідно скрупульозно слідкувати за фізіологічними функціями (диханням, артеріальним

тиском та пульсом, центральним венозним тиском, температурою тіла, виділенням сечі, діяльністю кишечника), виявити супровідну патологію, що призвела до декомпенсації діабету та її лікувати.

Одним із варіантів декомпенсації цукрового діабету є гіперосмолярна некетоацидотична кома, для якої характерна висока гіперглікемія без ознак кетоацидозу.

Таке ускладнення виникає у хворих на цукровий діабет, пе­реважно старшого віку, на фоні значної втрати води (при про­носах, блюванні, опіках, надмірному потовиділенні й діурезі).

Гіперосмолярну кому можна запідозрити, вимірявши чи об­числивши осмолярність плазми (див. Розд. 10).

При зростанні осмолярності плазми понад 320 мосм/л кома­тозний стан у хворого розцінюють як гіперосмолярний.

Особливістю лікування таких хворих є масивна регідратаційна терапія гіпотонічними розчинами натрію хлориду (0,45 %) та глюкози (2,5 %) з корекцією рівня глікемії на фоні інтенсив­ної терапії основного захворювання.

Протипоказано вводити 4 % розчин натрію гідрокарбо­нату (соди), осмолярність якого втричі вища за осмоляр­ність плазми!

Гіперлактацидемічна діабетична кома виникає у хво­рих з декомпенсацією цукрового діабету на фоні гіпоксії (пору­шення зовнішнього дихання чи киснево-транспортної функції крові). В умовах дефіциту кисню в клітинах блокується окисне фосфорилювання, накопичуються кінцеві продукти анаеробно­го дихання - молочна кислота.

Найчастішими причинами гіпоксії у таких хворих можуть бути пневмонії, шоки, анемії.

При лікуванні цих хворих, крім традиційної інтенсивної те­рапії гіперглікемії, в першу чергу слід ліквідувати гіпоксію:

• відкорегувати функцію зовнішнього дихання (при необхід­ності - ШВЛ);

• налагодити оксигенотерапію (киснева маска, палатка, ендоназальний катетер, гіпербаротерапія тощо);

• вивести хворого з шокового стану (див. Розд.4);

• при виражених анеміях - проводити гемотрансфузійну те­рапію;

• вводити антигіпоксанти (цитохром С, натрію оксибутират);

• знизити інтенсивність клітинного метаболізму (нормалізу­вати температуру тіла, застосувати седативні засоби, нейролептики тощо).

Гіпоглікемічна кома. На відміну від попередніх, вона роз­вивається швидко: протягом десятків хвилин. Найчастішою причиною її є введення надмірної дози інсуліну або порушення діє­ти (несвоєчасне вживання їжі після введення інсуліну).

Особливістю проявів цієї коми є виражене збудження хворого, який стає неадекватним; потім втрачає притомність, у нього часто виникають генералізовані судоми. Ці ознаки зумовлені порушенням харчування головного мозку (на відміну від інших органів, клітини ЦНС споживають тільки глюкозу). Гіпоглікемія (рівень цукру ниж­че 2 ммоль/л) спричинює порушення його функціонування (кому). Тривала гіпоглікемія (понад 4-6 год.) може призвести до незворотної загибелі клітин мозку та його прижиттєвої смерті.

Для клінічної картини гіпоглікемічної коми характерна блі­дість обличчя, яке покрите, наче росою, потом. Оскільки суттє­вих порушень гомеостазу в організмі, крім ЦНС, не відмічаєть­ся, розладів гемодинаміки та водно-сольового обміну у таких хворих немає. Тонус очних яблук та шкіри збережений, язик вологий. Центральний венозний та артеріальний тиск не пору­шені. Дихання не Куссмаулівське, запаху ацетону з рота не чутно. Діурез не змінений.

Такий симптомокомплекс відносно легко дозволяє встанови­ти правильний діагноз, підтвердженням якого є лабораторні дані гіпоглікемії.

Основним принципом лікування цих хворих є якнайшвидша нормалізація рівня цукру в крові. Для цього слід ввести внутрішньовенно струминно 20-40 мл 40 % розчину глюкози (чи кра­плинно 400 мл 5 % розчину глюкози). При недостатній ефекти­вності такої терапії хворому призначають контрінсулярні гормони: глюкокортикоїди (преднізолон), р-н адреналіну гідрохлориду, глюкагон.

Хворий, навіть виведений з гіпоглікемічної коми, повинен бути госпіталізований у відділення інтенсивної терапії для подальшого спостереження, корекції гомеостазу та попе­редження можливої енцефалопатії!

<< | >>
Источник: Ковальчук Л.Я. та ін.. Анестезіологія, реанімація та інтенсивна терапія невідкладних станів. 2003

Еще по теме Коми при цукровому діабеті:

  1. Лечебный режим при болях в желудке, при слабости желудка и при различных состояниях аппетита
  2. Примерное меню на день при циррозе печени при обострении заболевания
  3. Перкутанные коронарные вмешательства при многососудистом поражении при ИБС
  4. Трудности и осложнения при акушерских пособиях и операциях при тазовых предлежаниях плода
  5. Перкутанные коронарные вмешательства при однососудистом поражении при ИБС и единичных дискретных стенозах
  6. САНИТАРНАЯ ОЦЕНКА ПРОДУКТОВ УБОЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА СИБИРСКУЮ ЯЗВУ, ПРИ ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА, ВЕТЕРИНАРНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
  7. Повреждения внутренних органов при изолированной травме груди и тактика врача «скорой помощи» при них
  8. ЗАНЯТИЕ 5 Первая доврачебная помощь при тепловом, солнеч­ном ударе, обмороке, коллапсе. Принципы оказания помощи при нарушении мозгового кровообращения.
  9. ЗАНЯТИЕ 13 Первая доврачебная помощь при травмах. Закрытые повреждения мягких тканей. Черепно-мозговые травмы. Повреж­дения грудной клетки. Транспортная иммобилизация при травмах.
  10. Перкутанные коронарные вмешательства при единичных дискретных поражениях коронарных артерий, диффузных стенозах, многососудистом поражении при ИБС
  11. ЗАНЯТИЕ 10 Первая доврачебная помощь при острых отравлени­ях. Понятие о «пищевых токсикоинфекциях». Первая помощь при рвоте, икоте, диарее, запорах. Клиника ботулизма.
  12. ЗАНЯТИЕ 9 Первая доврачебная помощь при лихорадочных со­стояниях. Методика термометрии. Неотложная помощь при инфекционных заболеваниях, их профилактика. Уход за больным (методика промывания желудка, постановки клизм). Курация больных.
  13. Кардиоверсия при ФП
  14. Родоразрешение при гестозе
  15. Осложнения при наркозе
  16. Родовспоможение при двойнях
  17. ФИТОТЕРАПИЯ ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ