Предпосылки к экономическим оценкам эффективности затрат при оказании медицинской помощи населению

Стратегия принятия решений в здравоохранении России должна подчиняться принципу: «Достижение максимальной эффективности от каждой единицы сил и средств, вложенных в сферу здравоохранения»- единственно реальный путь в условиях реформ.
Следует отметить, что руководствоваться этим принципом выражают желание не многие из руководителей ЛПУ, привыкшие за долгие годы работы к тому, что вся интеллектуальная деятельность по анализу, планированию и принятию решений уходит в верхние эшелоны управления, а главному врачу отводится роль исполнению «указаний свыше». В этой связи эффективная деятельность отдельного ЛПУ и системы здравоохранения в целом в значительной мере наталкивается на «рифы» неспособности многих административных работников действовать в условиях экономической самостоятельности. Для решения проблемы требуется подготовка специалистов-управленцев новой формации, способных принимать решения в условиях рыночных отношений, динамичного изменения внешнего окружения системы здравоохранения.

В настоящее время, по оценкам различных экспертных групп, от 15 до 40% производственных мощностей ЛПУ занято доработкой «произведенной продукции» - медицинских услуг до требуемого уровня качества, т.е. долечиванием пациентов, которым на предыдущих этапах оказания медицинской помощи эти услуги были оказаны без должного уровня качества или в неполном объеме. Если в промышленности около 30% ресурсов тратится на восполнение потерь в связи с низким качеством выпускаемой продукции, то экономисты в здравоохранении затрат на устранение «брака» при производстве медицинских услуг стараются не замечать, мотивируя это сложностями учета затрат в медицинских учреждениях. Исследования зарубежных коллег показывают, что затраты на медицинскую помощь низкого качества всегда выше, чем затраты на высококачественную помощь, потому что первая дает до 30-50% брака, на устранение которого требуются значительные дополнительные расходы.

Непрестанные попытки обеспечить всеобщую доступность качественной медицинской помощи за счет введения в действия специальных законодательных и подзаконных актов, предпринимавшиеся «демократами» в современной России, до сих пор ни к чему не приводили. И вот очередная волна преобразований в отечественном здравоохранении достигла своего апогея, а ее идеологи полны решимости полностью завершить осуществление запланированной реформы в обозримом будущем. В общих чертах описание предлагаемых мер можно найти в текстах многих выступлений Президента РФ в ходе избирательной кампании, членов кабинета Правительства РФ о «Национальных проектах в здравоохранении». Основные элементы реформы взяты из модели, которая сформирована еще в 1997 году и одобрена соответствующим Постановлением Правительства РФ. К сожалению, т.н. «Национальный проект» в части охраны здоровья населения, который будет соответственно поддержан финансовыми ресурсами федерального уровня, не носит системообразующего характера. Дело в том, что мероприятия этого проекта вырваны из общей концепции реформирования отрасли, и, самое главное, его реализация все равно не решит проблем всеобщей доступности россиянам качественной медицинской помощи и не «помирит» производителей и потребителей медицинских услуг.

Аналогичной по своей сути была попытка реформы здравоохранения США в период президентства Билла Клинтона, основная задача которой сводилась к достижению всеобщей доступности медицинского страхования через регулируемую конкуренцию в рамках глобального бюджета, что, по мнению ее авторов, потребовало бы коренной перестройки отрасли здравоохранения США на основе создания «кооперативов» покупателей медицинского страхования.

Изменения потребовались бы беспрецедентные, но реформаторы считали, что другого способа достичь всеобщей доступности медицинской помощи на фоне сокращения расходов на здравоохранение попросту не существует. К сожалению, американская внутренняя политика не преуспела в достижении подобного рода «волшебных» программ в ходе реформы системы здравоохранения. Более четверти века прошло с момента поступления первых предложений по поводу того, как достичь всеобщей доступности медицинской помощи, но и сегодня более тридцати шести миллионов американцев не имеют медицинской страховки; более того, небывалыми темпами растущие затраты «душат» и общественный, и частный сектор отрасли здравоохранения США. И даже несмотря на то, что и политические лидеры, и заинтересованные группы населения признали серьезность стоящих проблем, им не удается перекинуть мост через разделяющие их интересы пропасть. Им не удастся в будущем достичь компромисса между властями и широкими слоями населения.

Смогут ли политики достичь всеобъемлющего компромисса и перестроить систему здравоохранения так, чтобы охватить всё население медицинским страхованием и одновременно поставить под контроль затраты? Аналогичная не решаемая со времени начала «горбачевской перестройки» проблема стоит и перед политиками в России в начале XXI века.

В общих чертах план одного из возможных способов достижения такого всеобъемлющего компромисса: обязательное и добровольное медицинское страхование, регулируемая конкуренция и многоканальное финансирование производителей медицинских услуг (бюджеты всех уровней, средства страхования и прочие источники). Такой подход? – регулируемая конкуренция при фиксированном бюджете?– может не устроить как адептов свободного рынка, так и сторонников централизованного финансирования, но в целом он не должен вызвать возражений. Консерваторы останутся довольны наличием свободы потребительского выбора и конкуренции между программами добровольного медицинского страхования. Либералам понравится идея всеобщей доступности медицинской помощи при фиксированных местных ставках, широком спектре медицинских услуг и особом упоре на защиту прав потребителя и его информированность. Что же касается общественности России, программа реформирования отрасли сулит выход из тупика, в который зашла реформа отечественного здравоохранения в начале XXI века.

• Все политические дебаты относительно отечественного здравоохранения были изначально «отравлены» ошибочным противопоставлением друг другу понятий «конкуренция» и «регулирование». Управляемая конкуренция не просто приводит к «высвобождению» рыночных сил; она призвана реконструировать рынок медицинских услуг.

По мере того, как реформа здравоохранения и элементы управляемой конкуренции проникают в существующую систему здравоохранения, производители медицинских услуг будут поставлены перед необходимостью реагировать на «требования времени», обязывающие их предоставлять адекватные, обширные, всесторонние, эффективные с точки зрения минимизации затрат медицинские услуги высокого качества. Изменения в финансовом риске, повышенная роль отчетности и возросшая необходимость ее предоставления вместе с оценкой результатов деятельности повысят ответственность производителей медицинских услуг за результаты их деятельности. Прилагая усилия для достижения поставленных целей и реагируя на вероятные изменения, производители медицинских услуг должны будут обращаться к системам интегрированных данных для выяснения существующих возможностей в сфере более эффективного управления и оценки эффекта обеспечения медицинской помощью пациентов, обращающихся в ЛПУ.

Реформа здравоохранения и управляемая конкуренция являются, безусловно, самыми часто употребляемыми терминами в здравоохранении экономически развитых стран мира 90-х годов. В то время как окончательный вариант реформы даже в США еще подлежит шлифовке, определенные ее элементы уже оставили свою «отметину» на рыночном механизме системы здравоохранения России. В результате этого процесса отрасль отечественного здравоохранения склоняют акцентировать внимание лишь на трех приоритетных направлениях:

• Возложение большей части ответственности за финансовый риск на производителей медицинских услуг, а не на потребителей;

• Формирование условий, при которых эти производители будут в большей степени подотчетны за качество предлагаемых ими услуг;

• Усиление внимания к критериям эффективности услуг, при увеличении ответственности производителей за отражение в соответствующей документации результатов их деятельности.

Следует отметить, что финансовый риск не является существенно новым понятием для производителей медицинских услуг не только в России, но и за рубежом. Вопрос о перенесении бремени финансового риска на производителей медицинских услуг в США был впервые поставлен с появлением Акта о налогообложении и налоговой ответственности в 1983 году, когда правительство США ввело «Систему предварительных платежей для пользователей системы медицинского страхования». Данный законодательный акт положил начало коренным изменениям этой системы.

Во-первых, произошел переход от традиционной системы оплаты за услугу к системе фиксированной компенсации, основанной на группах. Во-вторых, была введена система контроля потребления, при котором производители медицинских услуг не получат вознаграждения, если предоставленные услуги не были необходимы или адекватны при данной тяжести заболевания или интенсивности критериев качества услуги. В то время как законодательство 1983 года относилось в основном к стационарной помощи, предоставляемой клиентам программы «Medicare», ее концепции были в скором времени применены и для других категорий плательщиков, причем как за стационарную, так и за амбулаторную помощь. Большая часть этих мероприятий стимулировалась изменениями в стратегии компенсации и протоколах применения, принятых в альтернативных медицинских организациях, таких, как Организация поддержания здоровья, Организации эксклюзивных производителей медицинских услуг, и т.п.

По мере того, как все больше и больше платежей переводилось на систему фиксированных вознаграждений иили подушевого тарифа оплаты, по мнению реформаторов в США, производители медицинских услуг будут стремиться более эффективно лечить пациентов в соответствии со стандартами КСГ и нормативов потребления ресурсов. Заметим, что в каждом из этих случаев ЛПУ не получает дополнительной компенсации за вспомогательные ресурсы, задействованные во время лечения. Каждый производитель медицинских услуг должен определить свои собственные области высокого риска и разработать определенные стратегии для решения своих проблем.

Неуклонный рост расходов на оказание медицинской помощи практически во всех странах мира в последние десятилетия вызвал необходимость не только ее оценки с точки зрения качества и безопасности для пациента, но и анализа ее эффективности. В настоящее время в реальных условиях реформирования производства медицинских услуг населению России, формирования значительного числа негосударственных ЛПУ, финансовый риск, как и в любой другой отрасли народного хозяйства, где «поднимает голову» частный сектор, ложится в первую очередь на плечи потребителей медицинских услуг. Что же относительно производителей, то их риски сегодня минимальны, поскольку отечественное здравоохранение сохраняет высокий уровень монополизации. Тем не менее, рост расходов и первых и вторых требует комплексной оценки эффективности формирующихся затрат.

Оценка и анализ результатов медико-экономических исследований в медицине

Идя в ногу с современной философией обеспечения должного уровня качества производства медицинских услуг, мы должны совершенствовать медицинские технологии, улучшать стандарты оказания медицинской помощи, а не искать виноватых в отклонениях от стандартов.
В ?реальных условиях мы стремимся использовать такие показатели качества, которые служили бы серьезными ориентирами для врачей, а не средством их наказания за плохие результаты (если, конечно, они не повторяются раз за разом, не влекут за собой серьезных последствий для здоровья пациентов и не выходят за всякие пределы допустимого). Уровень зарплаты врачей не следует напрямую ставить в зависимость от достижения неких плановых показателей качества.

Есть такая английская пословица: «Умному одного слова достаточно». Поскольку среди врачей ум не редкость, практика показала, что почти всегда достаточно уведомить человека о том, что по такому-то показателю у него недостаточный уровень результатов,?— и положительные сдвиги не замедлят проявиться. Как правило, рост медицинской результативности сопровождается улучшением экономической эффективности деятельности ЛПУ в целом и отдельного врача в частности.

Безусловно, чтобы подтвердить или отвергнуть это утверждение, необходимо проведение медико-экономических исследований. Оценка результатов медико-экономических исследований основана на критериях улучшения состояния здоровья населения. Поэтому достоверность экономической оценки зависит, в первую очередь, от достоверности клинических данных об эффективности применяемых технологий производства медицинских услуг.

К сожалению, в РФ сегодня экономические исследования в отрасли здравоохранения в значительной степени затруднены отсутствием или малочисленностью достоверно доказанных клинических подтверждений эффективности той или иной технологии производства медицинских услуг (особенно сравнительной эффективности).

Для оценки эффективности в медицине в настоящее время используется ряд подходов:

1. Оценка прямых клинических данных.

Например, восстановление функции прямохождения при устрани последствий дисплазии тазобедренного сустава у ребенка 1,5 лет, или ликвидация хромоты как результат успешного лечения врожденного вывиха бедра.

2. Оценка отдаленных клинических эффектов - снижение риска развития определенных осложнений или заболеваний.

Например, применение для профилактики атеросклероза статинов, что снижает риск формирования осложнений в виде инфарктов и инсультов

3. Оценка изменения уровня нетрудоспособности.

4. Расчет полученных дополнительно в результате медицинского вмешательства лет жизни.

5. Расчет показателя качества приобретенных лет жизни.

При оценке уровня клинической эффективности в мировой практике применяются методы интегральной оценки качества того или иного вида медицинской помощи. Пришло время разработки интегральных показателей качества и эффективности, которые позволяли бы со значительной долей достоверности производить оценку КМП того или иного ЛПУ.

При организации технологической цепочки (конвейера) оказания медицинских услуг формируется комплекс мероприятий по согласованию и утверждению всех вопросов, связанных с функционированием ЛПУ. Вопросы могут быть любые, позволяющие предотвратить как можно больше недоразумений в дальнейшем.

Процесс организации функционирования технологического конвейера производства медицинских услуг составляет неотъемлемую часть цикла управления. Он заключается в следующем:

• согласование организационной схемы;

• согласование плана эффективности;

• поиск инвестора;

• подготовка и согласование нормативных документов;

• определение форм оповещения, взаимодействия, воздействия;

• подписание договоров;

• назначение менеджера по управлению работой конвейера;

• получение денежных средств и начало функционирования.

Одним из видов организационной схемы является горизонтальная корпорация. Такая организация производственного процесса позволяет избежать таких негативных проявлений, как глубоко укоренившаяся бюрократия, которая тянула производство медицинских услуг в государственном секторе здравоохранения в прежние годы назад.

В поисках более высокой эффективности и производительности крупные ЛПУ начинают менять схему организационной иерархии, которая определяла недостаточно эффективную работу в предыдущий период времени. На протяжении нескольких последних лет предпринимались попытки подобных изменений: «управление всеобщим качеством», «реинжениринг или редизайн бизнес-процессов» и т.п. Независимо от того, как это назвать, тенденция состоит в стремлении показать рост преимуществ организаций со «сквозной» структурой управления перед структурой управления «вверх и вниз» в вертикально ориентированной иерархии.

Качество услуг в здравоохранении на определенной стадии развития клиники требует значительных инвестиций как в подготовку специалистов, так и в решение вопросов материально-технического обеспечения. Растущая необходимость иметь более обобщающие данные о систематически получаемых результатах лечения потребует от ЛПУ сначала понять прогрессивные подходы к управлению качеством с использованием ресурсов и риском, а затем поддерживать информационные системы, интегрирующиеся с системами управляемого лечения. ЛПУ, которые могут продемонстрировать такие возможности, будут иметь преимущества в заключении контрактов со страховыми компаниями или крупными предприятиями и фирмами, особенно важно это в конкурентной среде.

Менеджеры ЛПУ государственного сектора в России периодически подвергаются критике за высокие административные накладные расходы, но даже в этих условиях они признают тенденцию роста расходов на формирование и содержание информационных систем. В результате оказываемого в последнее время целого ряда случаев экономического давления на ЛПУ со стороны системы ОМС, растущей конкуренции с альтернативными (негосударственными) системами медицинского обслуживания, повышается зависимость ЛПУ от информационных систем, которые помогают избежать ошибок при принятии оперативных и стратегических решений. Но информационные системы дороги для приобретения, установления и управления. Как следствие, администрация ЛПУ постоянно оценивает, как примирить их потребность в информации с бюджетными ограничениями. В то же время в большинстве ЛПУ Дальнего Востока имеется значительное число ПВЭМ, не объединенных в информационные системы сетями, что резко ограничивает использование информационных потоков для эффективного управления качеством медицинских услуг.

Следует отметить, что расходы на информационные системы должны быть оправданы положительной чистой стоимостью прироста потоков денежных средств, в условиях их функционирования. По этому критерию информационные системы выгодны, поскольку они увеличивают доходы ЛПУ или в значительной степени уменьшают его затраты на информационное обеспечение управленческих решений, и самое главное в значительной мере снижают уровень финансовых рисков. Полезность уменьшений риска широко признана всеми отраслями народного хозяйства. Сегодня менеджерам ЛПУ важно понимать, что уменьшение риска при выборе альтернативных вариантов производства качественных медицинских услуг формирует определенный уровень экономической результативности.

Когда люди, определяющие политику в отечественной медицине, говорят о реформах, то они на самом деле подразумевают реформы финансирования оказания медицинской помощи, а не реформирование медицинской помощи как таковой. Значительная часть финансирования отрасли здравоохранения в России имеет дело с потоком денежных средств от российских налогоплательщиков в бюджеты всех уровней, в социальные внебюджетные фонды, чьей обязанностью является распределение этих средств между различными производителями. Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи обезличивает источники финансирования производства медицинских услуг. Аналогичные процессы происходят и в экономически развитых странах мира, в частности в США.

Как остроумно отметил один из американских экономистов Уве Рейнхардт: «Американские работодатели (страхователи) являются «насосными станциями» для потока денежных средств. «Какой бы вклад частные работодатели не внесли в американское здравоохранение, картина все равно смазана обманом, умышленным или нет, который сыграл свою роль, внушив миллионам американских рабочих твердую веру в бесплатный обед».

Миф о «бесплатном обеде», т.е. о том, что работодатели должны платить за услуги здравоохранения для своих рабочих – является основой для «непристойного па-де-де работодателей и их сотрудников, которые запросто могут быть одними из основных нагнетателей цен в американском здравоохранении». Средства, затрачиваемые американскими бизнесменами на здравоохранение, компенсируются в форме более высоких цен на продукцию, более низкой отдачи или снижения зарплат. Каковы бы ни были их недостатки, работодатели занимают твердое положение в системе американского здравоохранения. Уве Рейнхардт утверждает, что при таком положении дел их обязанности следует ограничить тем, что они хорошо могут делать: собирать высчитываемые с заработной платы страховые взносы и передавать их в фонды страхования здоровья. Государственный план поддержки обеспечил бы всеобщее покрытие страховкой планируемой медицинской помощи.

Когда американцы говорят о реформе системы здравоохранения, они, как правило, не думают о пересмотре групп врачей и учреждений, которые оказывают помощь. Напротив, они думают о том, как финансируется отрасль здравоохранения в целом. Они обеспокоены отсутствием собственной медицинской страховки или, если у них таковая имеется, перспективой потерять ее вместе с потерей рабочего места. Они могут также быть рассержены тем, что их работодатель просит их выплачивать постоянно возрастающую часть страхового взноса, который до сей поры полностью выплачивался компанией. И, наконец, они могут быть расстроены постоянно повышающейся суммой доплаты, которую их могут попросить добавить из своего кармана, когда их застигнет болезнь, и они будут вынуждены получать медицинскую помощь.

С другой стороны, эксперты по реформе здравоохранения уверены, что система оказания помощи сама по себе испытывает определенную нужду в изменениях. Однако даже эксперты в основном думают о реформировании финансирования здравоохранения, когда говорят о реформе здравоохранения, надеясь, что финансовые потоки в здравоохранении могут быть перестроены таким образом, чтобы автоматически придать системе оказания помощи более желательную конфигурацию.

К сожалению, отношение к реформированию отечественного здравоохранения выглядит аналогично и со стороны политиков, и со стороны производителей услуг, и со стороны потенциальных потребителей медицинской помощи. Все подразумевают реформу финансирования, откладывая на поздние сроки проблемы лицензирования и аккредитации, стандартизации, управления качеством, экономическую эффективность ЛПУ, особенно в государственном секторе и т.п. В рыночных условиях в основе всех направлений реформирования здравоохранения России, так или иначе, должно просматриваться главное направление реформ – это эффективность. В реальных условиях эффективность - это достижение максимального результата при возможно минимальных затратах функционирования системы медицинской помощи населению на региональном и муниципальном уровнях, а так же отдельного ЛПУ, его подразделения или отдельного специалиста.
<< | >>
Источник: Дьяченко В.Г.. Качество в современной медицине. 2007

Еще по теме Предпосылки к экономическим оценкам эффективности затрат при оказании медицинской помощи населению:

  1. Экономическая оценка эффективности производства медицинских услуг
  2. Основы оценок эффективности затрат при производстве медицинских услуг
  3. Общие принципы оказания помощи населению бригадой скорой медицинской помощи
  4. Предпосылки внедрения перспективной модели управления качеством и эффективностью медицинской помощи в условиях рынка
  5. Статья 6. Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи
  6. Цели и задачи при оказании первой медицинской помощи
  7. Статья 41. Организация и оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях
  8. Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи
  9. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
  10. Общие принципы оказания неотложной медицинской помощи при психических расстройствах