Разрыв сердца

Разрывы сердца относятся к ранним, фатальным осложнениям трансмурального ИМ. В большинстве случаев происходят в первые 3-5 дней от начала заболевания. После 2-х недель инфаркта разрывы встречаются очень редко, поскольку к этому времени в области инфаркта начинает формироваться плотный рубец, препятствующий возникновению разрывов.
Различают внешние и внутренние разрывы сердца. При внешних разрывах кровь из полости ЛЖ быстро проникает в полость перикарда и развивается тампонада сердца, ведущая к его остановке. К внутренним разрывам относят разрывы МЖП и сосочковых мышц, что также приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям, резко ухудшающим прогноз ИМ. По данным Американской ассоциации сердца (2004) разрывы стенки желудочка осложняют течение ИМ с зубцом Q в 3-6% случаев и наблюдаются преимущественно при передней локализации ИМ, у больных старше 50-60 лет, у женщин, особенно при наличии сопутствующей АГ, а также использование глюкокортикостероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов. Преобладают внешние разрывы ЛЖ. Разрывы ПЖ встречаются крайне редко.

Внешние разрывы

Разрыв свободной стенки ЛЖ часто протекает молниеносно. Кровь из полости ЛЖ изливается в полость перикарда и возникает гемотампонада, приводящая к остановке сердца и мгновенной смерти. В других случаях быстро нарастающие клинические проявления разрыва сердца можно наблюдать в течение нескольких минут, реже часов. У больного внезапно появляются интенсивные упорные боли за грудиной, в области сердца, не купирующиеся наркотическими анальгетиками. Определяется острое расширение границ сердца АД резко снижается или вовсе не определяется. Развивается кардиогенный шок. Артериальный пульс становится нитевидным и исчезает совсем. Больной теряет сознание. С трудом прослушиваются топы сердца. Появляется выраженный цианоз, быстро набухают шейные вены. Возникающая брадикардия позволяет заподозрить развитие тампонады сердца. Отмечается рефрактерность к реанимационным мероприятиям.

На ЭКГ-мониторе в течение короткого времени продолжает определяться синусовый или эктопический ритм. Сердце сокращается, но кровь в аорту практически не поступает, а попадает в полость перикарда. Подобное несоответствие между продолжающейся электрической активностью сердца и отсутствием насосной функции получило название "электромеханическая диссоциация". При развитии тампонады сердца она очень быстро переходит в асистолию желудочков. В еще более редких случаях наблюдается подострый разрыв свободной стенки ЛЖ. Размеры такого надрыва стенки не столь велики, и он может даже частично тромбироваться. Поэтому кровь сравнительно медленно заполняет полость перикарда, и клиническая картина гемотампонады нарастает постепенно. Часто при таком варианте развития тампонады на первый план выступает болевой синдром, возникающий за часы до развития тампонады, связанный с постепенно распространяющимся в толще миокарда надрывом стенки сердца н пропитыванием ее кровью.

Интенсивная боль за грудиной, быстрое падение АД, вновь выявляемый подъем сегмента RS-Т в нескольких отведениях ЭКГ очень напоминают клинику рецидивирующего ИМ, осложненного кардиогенным шоком. В этих условиях по понятным причинам очень опасно применение антикоагулянтов, тромболитической терапии или инотропных средств. Поэтому столь важна своевременная диагностика гемотампонады. Она может быть основана на данных экстренной ЭхоКГ (выявление жидкости в полости перикарда) и результатах гемодинамического мониторинга (быстрое повышение ЦВД при сниженных величинах ДЗЛА). В этих случаях иногда удается направить больного на экстренную кардиохирургическую операцию.

Разрыв межжелудочковой перегородки

Разрыв МЖП также возникает в течение первых 7 дней, редко - на протяжении 2-х недель от начала ИМ. При перфорации МЖП часть ударного объема ЛЖ выбрасывается в ПЖ, что приводит к значительным гемодинамическим нарушениям. Объемная перегрузка ПЖ может сопровождаться признаками быстро нарастающей правожелудочковой недостаточности. Увеличение нагрузки на ЛЖ н снижение эффективного сердечного выброса в аорту сопровождаются усугублением признаков левожелудочковой недостаточности - отека легких и кардиогенного шока. Если не проводится хирургическая коррекция дефекта, более половины больных с разрывом МЖП умирают в течение ближайшей недели.

Клиническая картина разрыва МЖП складывается из нескольких признаков: 1.Внезапное ухудшение состояния больных: появление и быстрое нарастание признаков правожелудочковой недостаточности (цианоз, отеки, увеличение печени, набухание шейных вен, рост ЦВД); усугубление признаков острой левожелудочковой недостаточности н отека легких (одышка и удушье, влажные хрипы в легких, рост ДЗЛА); появление признаков кардиогенного шока (СИ <1,8-2,0 л/минуту/м2, систолическое АД < 90 мм. рт. ст., признаки периферической гипоперфузии, олигурия). 2. Внезапное появление над всей прекардиальной областью грубого пансистолического шума с максимумом в III-IV межреберье по левому краю грудины.
Шум может проводиться в межлопаточное пространство и часто сопровождается признаками дилатации ПЖ. Внезапное появление прекардиального систолического дрожания, выявляемого при пальпации области сердца

Для верификации разрыва МЖП чаще всего используют два инструментальных метода исследования: 1. Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии с определением концентрации кислорода в правых камерах сердца. В норме содержание кислорода в ПП и ПЖ примерно одинаковое, тогда как при перфорации МЖП часть артериальной крови с богатым содержанием кислорода попадает в ПЖ. Поэтому РО; в ПЖ оказывается существенно выше, чем в ПП, что подтверждает диагноз разрыва МЖП. 2. Метод допплер-ЭхоКГ, который позволяет обнаружить систолический поток крови из ЛЖ в ПЖ через дефект МЖП. При подтверждении диагноза разрыва МЖП больной должен быть направлен на экстренное хирургическое лечение, которое является единственным способом лечения таких больных. Целесообразна предварительная стабилизация нарушенной гемодинамики с использованием внутриаортальиой баллонной контрпульсации и внутривенного капельного введения растворов нитроглицерина и натрия нитропруссида.

Разрыв сосочковых мышц

Разрыв сосочковых мышц осложняет течение трансмурального ИМ в 1% случаев. Чаще поражается задняя сосочковая мышца в связи с тем, что она кровоснабжается хуже, чем переднебоковая. В результате нарушается функция митрального клапана: во время систолы желудочка одна из створок провисает в полость ЛП. Несмыкание створок митрального клапана приводит к тяжелой относительной митральной недостаточности, острое возникновение которой способствует резкой объемной перегрузке ЛЖ и ЛП. В результате быстро развивается тяжелая левожелудочковая недостаточность и отек легких. Клиническими признаками разрыва сосочковой мышцы являются: 1. Внезапное развитие острой левожелудочковой недостаточности (отека легких). 2. Систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область. Шум нередко сопровождается дилатацией ЛП и ЛЖ (по данным перкуссии сердца и ЭхоКГ - исследования), а также ослаблением I тона на верхушке. 3. Главным признаком разрыва сосочковой мышцы является "молотящая" створка митрального клапана (по данным двухмерной ЭхоКГ), которая провисает во время систолы желудочков в полость ЛП. 4. При допплеровском режиме исследования обнаруживается эксцентрически расположенная струя регургитации, распространяющаяся в левое предсердие в сторону от пораженной створки. При разрыве передней папиллярной мышцы струя направлена в сторону заднебоковой стенки ЛП, а при разрыве задней сосочковой мышцы - в сторону МЖП.

Лечение разрывов сосочковой мышцы только хирургическое. Перед операцией необходима стабилизация гемодинамики и состояния больного, в связи с чем используют внутривенные инфузии нитроглицерина и натрия нитропруссида, а также внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Если эти предварительные лечебные мероприятия имеют успех, целесообразно отложить проведение радикальной операции на 4-6 недель после инфаркта. Если же состояние больного не улучшается, показано экстренное оперативное вмешательство.

Относительная недостаточность митрального клапана у больных ИМ может развиться не только в результате разрыва сосочковой мышцы, но и при их выраженной дисфункции, которая наблюдается у большинства больных ИМ с зубцом Q в течение 1-й недели заболевания. Дисфункция сосочковых мышц в этих случаях обусловлена их ишемией или вовлечением в некротический процесс. Определенное значение может иметь изменение размеров и формы ЛЖ, обусловленное его ремоделированием и снижением сократимости. Клинически определяется систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область, признаки систолической регургитации крови в ЛП при допплер-ЭхоКГ. Однако в этих случаях отсутствует основной признак разрыва сосочковой мышцы - "молотящая" створка митрального клапана и выявляется лишь небольшое пролабирование одной из створок клапана. Дисфункция сосочковой мышцы не требует специального лечения: в большинстве случаев на фоне интенсивной терапии ИМ признаки дисфункции уменьшаются.

Проведение тромболитической терапии и других методов ранней реваскуляризации миокарда позволяет уменьшить зону некроза, существенно снизить риск формирования разрыва миокарда. Большое внимание необходимо уделять соблюдению строгого постельного режима в первые несколько дней от развития ИМ. Развивающийся у некоторых больных ИМ запор также может расцениваться фактором риска развития разрыва миокарда. Приводим наблюдение. Больная Б., 62 лет на третьи сутки ИМ была переведена из отделения реанимации в палату кардиологического отделения. Пошла в сопровождении родственницы в туалет, где внезапно потеряла сознание. Проведение реанимационных мероприятий было безуспешным. На вскрытии подтверждено развитие внешнего разрыва сердца.
<< | >>
Источник: Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П.. Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы): Монография.. 2010

Еще по теме Разрыв сердца:

  1. Разрыв сердца
  2. РАЗРЫВ СЕРДЦА
  3. Болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Реперфузионный синдром. Гипертензивная болезнь сердца. Острое и хроническое легочное сердце.
  4. 19. ТОНЫ СЕРДЦА (ХАРАКТЕРИСТИКА I, II ТОНОВ, МЕСТО ВЫСЛУШИВАНИЯ). ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ. ПРОЕКЦИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ. ТОЧКИ ВЫСЛУШИВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
  5. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА. ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
  6. 18.ТОНЫ СЕРДЦА. МЕХАНИЗМ ТОНОВ СЕРДЦА (I, II, III, IV, V). ТЕОРИЯ ГИДРАВЛИЧЕСКОГО УДАРА (Ю.Д. САФОНОВ). ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СИЛУ ТОНОВ СЕРДЦА.
  7. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. БОЛЕЗНИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА (ПОРОКИ СЕРДЦА). РЕВМАТИЗМ. БОЛЕЗНИ МИОКАРДА. БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА. ОПУХОЛИ СЕРДЦА
  8. 17ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. РАЗМЕРЫ СЕРДЦА. ДЛИННИК, ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА, ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.
  9. РАЗРЫВЫ МАТКИ
  10. Разрыв матки
  11. РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
  12. Сухожилия растяжение и разрыв
  13. Разрыв шейки матки
  14. Разрыв яичника
  15. Разрыв матки
  16. Повреждение и разрыв аорты