Алгоритмы диагностики и лечения больных ОКС в специализированном кардиологическом стационаре

В Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере ОКС подразделяется на ОКС с подъемом сегмента SТ и без подъема SТ. Включает в себя острый ИМ, ИМ с подъемом SТ (SТ+), ИМ без подъема SТ(SТ-) и НС (таблица 43).
Диагноз нестабильной стенокардии ставится преимущественно на основании клинических признаков, ЭКГ на высоте приступа (депрессии сегмента SТ более 1 мм в двух и более смежных отведениях, инверсия зубца Т более 1 мм), биохимические маркеры некроза миокарда как правило отрицательны. ЭхоКГ малоинформативна (выполняется в плановом порядке). Нестабильная стенокардия определяется как ангинозный приступ (или его эквиваленты) в присутствии хотя бы одного из перечисленных ниже признаков: приступ возникает в покое и длится не менее 15- 20 минут; впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса (ФК); свежее возрастание интенсивности стенокардии как минимум на I ФК и как минимум до III ФК; постинфарктная стенокардия.

Диагноз ИМ с SТ(+) и SТ(-) устанавливается на основании клинических данных (ангинозный приступ или его эквиваленты), ЭКГ критериев, изменений биохимических маркеров (тропонин Т - при поступлении, но не ранее чем через 6 часов после последнего ангинального приступа и через 6-12 часов, миоглобин (МГБ) - при поступлении (при наличии возможности его определения); плановое определение - лактатдегидрогеназы (ЛДГ), МВ - фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК), а - гидроксибутиратдегидрогеназы (а - ГБД), С - реактивного белка, ЭхоКГ-крнтериев (выполняется в плановом порядке).

Таблица 43

Соотношение патологии и клиники ОКС



Соотношение патологии и клиники ОКС



КритериямиSТ(+) ИМ являются наличие типичных биохимических изменений, характерных для некроза миокарда, сочетании с изменениями на ЭКГ: подъем сегмента SТ на 1мм и более в 2 и более смежных отведениях; наличие Q-зубцов длительностью более 0,03 с и глубиной равной и более 1 мм в 2 и более смежных отведениях; наличие «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокады левой ножки пучка Гиса.

Критериями SТ(-) ИМ являются наличие типичных биохимических изменений, характерных для некроза миокарда, в сочетании с депрессией сегмента SТ или изменения Т-волны, симптомами ишемии при наличии или отсутствии дискомфорта в грудной клетке, включающие: необъяснимую тошноту и рвоту (при отсутствии диареи) или повышенное потоотделение; сохраняющаяся одышка как проявление недостаточности ЛЖ; необъяснимая слабость, головокружение, пресинкопальные и синкопальные состояния.

Условия проведения ЧТКА: больные с полисом ОМС, поступившие в рабочее время (8.30 - 17.00), возраст не старше 60 лет (старше 60 лет - работающие); больные с полисом ДМС в рамках договоров заключенных между СОККД и страховой компанией (круглосуточно без ограничения возраста). Медикаментозная терапия ОКС включает: купирование болевого синдрома - наркотические анальгетики (морфин 5-10 мг внутривенно); введение антитромботических препаратов; введение антиагрегантов - аспирин назначается в дозе 325 - 500 мг (первая доза), затем по 75-325 мг, 1 раз в сутки.

Литикоагулянты. Введение нефракционированного гепарина: внутривенно болюсно 60-70 Ед/кг (максимально 5000 Ед), далее постоянная инфузия с начальной скоростью 12-15 Ед/кг/мин (максимально 1000 Ед/ч). В последующем скорость инфузии подбирается под контролем АЧТВ (желаемые значения должны превышать нормальные для конкретного используемого реактива в 1,5- 2,5 раза). Длительность лечения 2-7 суток. Для подбора дозы используют номограммы (таблица 44).

Введение низкомолекулярного гепарина. Эноксапарин (клексан) п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч в течение 2 (минимум) 8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать внутривенно болюсное введение 30 мг препаратов. Надропарин (фраксипарии): внутривенно болюсно 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов в течение 4-8 суток или только п/к введение.

Таблица 44

Подбор дозы нефракционированного гепарина



Подбор дозы нефракционированного гепарина



b-адреноблокаторы. Следует стремиться использовать у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказании. Пропраналол (обзидан): начальная доза внутривенно 0,5 - 1,0 мг в течении 1 мин, при необходимости повторно (с интервалами как минимум 2 мин) до общей дозы 10 мг. Уже через 1 ч можно начать прием внутрь в дозе 40 - 80 мг каждые 4 ч, при необходимости доза может быть увеличена до 360 - 400 мг/суткн. Метопролол: начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 минут, с повторением каждые 5 минут до общей дозы 15 мг, через 15 минут после последнего внутривенно введения начать прием внутрь, 50 мг каждые 6 ч в течении 48 часов, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг 2 раза в сутки, однако возможно использование и более высоких дозировок в зависимости от динамики симптомов и ЧСС.

Нитраты. При неэффективном сублингвальном приеме нитроглицерина (ангинальные боли не купированы), целесообразно начать внутривенно инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Начальная скорость введения нитроглицерина - 10 мкг/минуту. Доза увеличивается на 10 мкг/минуту каждые 3-5 минут до появления реакции АД или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 мг/минуту, то ступени можно увеличить до 10 мкг/минуту и даже 20 мкг/минуту.

Антагонисты кальция. Дилтиазем и верапамнл могут быть назначены при противопоказаниях к b-адреноблокатором и отсутствии сократительной дисфункции левого желудочка. Антагонисты кальция, относящиеся к группе дигидропиридинов. можно использовать в сочетании с р-адреноблокаторами и нитратами у больных с тяжелой стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению. При этом следует избегать назначения коротко действующих производных дигидропиридины. Особым показанием к применению антагонистов кальция являются случаи явной вазоспастической стенокардии (как диагностическое средство ех juvantibus).

Тромболитическая терапия (ТЛТ): введение стрептокиназы внутривенно 1500000 МЕ в течение 30-60 минут. Обязательным является контроль АЧТВ, тромбоцитов каждые 4-6 часов после окончания тромболитиков для того, чтобы определить время начала введения гепарина, введение гепарина (без болюса) начинается после достижения АЧТВ в 2 раза превышающее контрольное.

Критерии адекватности медикаментозной терапии. В-адреноблокаторы. Снижение ЧСС до 50-60 в 1 минуту. Прекратить увеличение дозы н при необходимости уменьшить ее следует при снижении ЧСС до 50 в 1 мин, систолического АД менее 100 мм рт. ст. или снижение уровня АД сопровождается ухудшением клинического состояния, при появлении или усугублении нарушений внутрисердечной проводимости, симптомов сердечной недостаточности а также возникновением бронхоспазма (в последнем случае препарат надо отменить).

Нитраты. Исчезновение клинических симптомов или снижение АД (среднего АД на 10% у нормотоников, на 30% у гипертоников, но не ниже 90 мм. рт. ст. систолического АД). Принципы подбора дозировки нефракционированного гепарина представлены в таблице 45.

Таблица 45

Номограмма введения гепарина с использованием относительных изменений АЧТВ

(по отношению к контрольной величине)

Номограмма введения гепарина с использованием относительных изменений АЧТВ



Примечание: не следует превышать дозы 5000 (при болюсном введении) и 250 Ед/час - при внутривенной инфузии.

Начальная доза 5000 Ед внутривенно струйно (болюс), затем постоянная инфузия, начальная скорость введения из расчета 32000 Ед за 24 часа (концентрация 40 Ед/мл).
Первое определение АЧТВ - через 6 часов после болюса с последующей коррекций скорости введения в соответствии с номограммой (таблица 46).

Таблица 46

Коррекция скорости введения гепарина в зависимости от АЧТВ



Коррекция скорости введения гепарина в зависимости от АЧТВ



Примечание: нормальное ЛЧТВ (реагенты Dade Actin FS) - 27-35 с.

Противопоказания для введения препаратов. 1. В-адреноблокаторы. К относительным противопоказаниям относят ЧСС менее 60 в 1 мин, систолическое АД менее 100 мм рт. ст., умеренную и тяжелую левожелудочковую недостаточность, наличие признаков периферической гипоперфузии, длительность интервала P-Q более 0,24 с, АВ-блокаду II и III степени, ХОБЛ, БА в анамнезе, тяжелые стенозирующие заболевания периферических сосудов и инсулинозависимый сахарный диабет. 2. Нитраты. Систолическое АД менее 90 мм рт. ст., ЧСС менее 50 в 1 минуту. 3. Абсолютными противопоказаниями для использования тромболитиков являются: острое внутреннее кровотечение; геморрагический инсульт в анамнезе или любой другой инсульт в предшествующий 1 год; внутричерепное новообразование; подозрение на расслаивающую аневризму аорты. 4. Относительные противопоказания: неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм. рт. ст., диастолическое АД более 110 мм. рт. ст.); любая внутричерепная патология в анамнезе, не относящаяся к абсолютным; использование непрямых антикоагулянтов в терапевтической дозе (МНО-2 и выше); травма (включая ЧМТ) или внутренне кровотечение в предшествующие 2 недели; травматичная или длительная (более 10 минут) сердечно-легочная реанимация; большие оперативные вмешательства в предшествующие 3 недели, биопсия органов, пункции неприживающихся сосудов в последние 10 дней; использование стрептокиназы от 5 дней до 2 лет назад или отмеченную ранее аллергическую реакцию на стрептокиназу; активная пептическая язва; нейрохирургические или офтальмологические операции в сроки до 1 месяца; тромбоцитопения менее 100000 в 1 мл; беременность; инфекционный эндокардит; диабетическая геморрагическая ретинопатия. Тактика лечения больных ОКС основана на определении и оценке критериев риска ОКС (таблица 47).

Таблица 47

Критерии оценки риска ОКС без подъема SТ



Критерии оценки риска ОКС без подъема SТ



В приемном отделении решается вопрос о месте лечения и начале медикаментозной терапии (МТ). Критерии госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии, кардиологические отделения приводятся ниже.

Больные, подлежащие госпитализации в отделение реанимации - больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения: ОКС с подъемом сегмента SТ на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса; наличие депрессий сегмента SТ на ЭКГ/инверсии зубца Т или «нормальной» ЭКГ при явной клинической картине ОКС; некупируемый наркотическими анальгетиками приступ ангинозных болей независимо от наличия изменений на ЭКГ и биохимических; наличие повышенного уровня тропонина или миоглобина; нестабильная стенокардия III А, В, С; угрожающие нарушения ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков); наличие в анамнезе АКШ и ЧТКА.

Больные, подлежащие переводу в отделение реанимации: повторные эпизоды ишемии миокарда (рецидивирующая боль, динамика сегмента ST; развитие гемодинамической нестабильности - гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности).

Больные, подлежащие госпитализации в кардиологическое отделение - больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время: нестабильная стенокардия I (А, В, С), II (А, В, С); ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ при отсутствии повышения биохимических маркеров некроза миокарда.

В отделении реанимации необходимо обеспечить постельный режим и начать проведение медикаментозной терапии, ориентируясь на критерии адекватности. Завершить диагностику и в зависимости от поставленного диагноза выбрать одни из представленных вариантов.

Вариант I. У больного диагностирован развивающийся ST(+) ИМ (по критериям диагностики ST(+) ИМ) и он соответствует условиям проведения ЧТКА и согласен на операцию. Продолжить МТ с оценкой критериев адекватности МТ. Поставить в известность рентген-операционную. При наличии возможности проведения экстренной ЧТКА - перевод больного в рентген- операционную.

При отсутствии технической возможности проведения экстренной ЧТКА: начать тромболитическую терапию, если есть противопоказания к тромболизису - продолжить МТ. В случае развития острой окклюзии коронарной артерии при ЧТКА решить вопрос об экстренном АКШ, в случае невозможности или нецелесообразности выполнения АКШ - продолжить МТ.

Вариант 2. У больного диагностирован развивающийся ST(+) ИМ (см. критерии диагностики ST(+) ИМ) и он не соответствует условиям проведения ЧТКА начать тромболитическую терапию; если есть противопоказания к тромболизису - продолжить МТ в соответствии с критериями адекватности МТ.

Вариант 3. У больного диагностирована нестабильная стенокардия IIIA, HIB и IIIC и ST(-) ИМ классов и ST(-) ИМ) и он соответствует условиям проведения ЧТКА и согласен на операцию: продолжить МТ (см. критерии адекватности МТ), поставить в известность рентген-операционную; при наличии возможности проведения экстренной ЧТКА - перевод больного в рентген- операционную; при отсутствии технической возможности проведения экстренной ЧТКА продолжить МТ; в случае развития острой окклюзии коронарной артерии при ЧТКА: решить вопрос об экстренном АКШ, в случае невозможности или нецелесообразности выполнения АКШ - продолжить МТ.

Вариант 4. У больного диагностирована нестабильная стенокардия IA, IB, 1С и IIA, IIB, ПС классов (см. критерии диагностики НС): продолжить МТ (см. критерии адекватности МТ). МТ эффективна у 80% пациентов этих групп, при стабилизации состояния - проведение нагрузочной пробы перед выпиской, при невозможности стабилизации состояния и развитии у больного НС более высокого класса.

Критериями перевода больных ОКС из отделения ОРИТ в кардиологическое отделение являются: отсутствие проявлений ишемических атак в течение не менее 24 часов; неосложненное течение ОКС (стабильная гемодинамика, отсутствие угрожающих нарушений ритма); при осложненном течении - стабилизация состояния пациентов до уровня курабельности кардиологических отделений.

При рецидивировании ишемических атак, нестабильности гемодинамики показано выполнение КАГ для уточнения степени поражения коронарного русла и решения вопроса о виде коронарного вмешательства.

Лечебно-диагностическая тактика при ОКС в Самарском клиническом кардиологическом диспансере



Рисунок 25.

Лечебно-диагностическая тактика при ОКС в Самарском клиническом кардиологическом диспансере

.
<< | >>
Источник: Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П.. Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы): Монография.. 2010

Еще по теме Алгоритмы диагностики и лечения больных ОКС в специализированном кардиологическом стационаре:

  1. Общие принципы и методы лечения кардиологических больных
  2. Общие принципы и методы лечения кардиологических больных
  3. Вебер В.Р., Гаевский Ю.Г., Шелехова Л.И.. Аритмии. Алгоритмы диагностики и лечения. Атлас ЭКГ, 2008
  4. Методические рекомендации. Алгоритм диагностики и лечения аритмий на догоспитальном этапе, 2011
  5. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ
  6. Диагностика дислипидемий и алгоритм обследования больных с учетом риска развития и прогрессирования ССЗ
  7. Визуализационные методики в диагностике ОКС
  8. Авторский коллектив. Протоколы диагностики и лечения заболеваний (для стационаров педиатрического профиля), 2006
  9. Ведение 3 – й группы пациенток: беременные с установленным Rh – конфликтом (антитела + признаки ГБП) проводится в специализированном акушерском стационаре.
  10. Особенности диагностики и лечения ХСН у больных старческого возраста
  11. ДИАГНОСТИКА ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
  12. Организация специализированной лечебной помощи детям, больным бронхиальной астмой
  13. А.И. Кузин, А.А. Васильев, М.А. Чередникова, О.В. Камерер. Диагностика и лечение дислипидемии у больных метаболическим синдромом, 2003