Диуретические (мочегонные) средства

Это лекарственные средства, которые при введении в организм увеличивают мочеобразование и уменьшают вследствие этого содержание жидкости в организме.

Механизм мочеобразования включает три основных процесса: клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию и секрецию.

В результате клубочковой фильтрации в почках за сутки у взрослых образуется до 180 л ультрафильтрата, близкого по составу к плазме крови, исключая белки. По мере продвижения по канальцам почти 99% этой первичной мочи реабсорбируется обратно в кровь так что, без учета вклада секреции, которым можно пренебречь, поскольку он не превышает 0,1%, в итоге образуется около 1,8 л мочи.

Вещества, которые используются в настоящее время в качестве мочегонных, изменяют главным образом процесс реабсорбции. Это наиболее эффективный путь увеличения диуреза. Так, если увеличить фильтрацию на 10%, то есть 180 л + (180 х 0,01) образуется 198 л первичной мочи, 99% которой реабсорбируется. В итоге диурез составит 1,98 л, то есть увеличится всего на 180 мл. Если же подавить реабсорбцию на 10%, , то реабсорбирутся 89% из 180 мл ультрафильтрата и диурез составит 19,8 л.

Классификация мочегонных средств

Различают следующие группы диуретиков

· Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид)

· Петлевые диуретики (фуросемид, торсемид, кислота этакриновая)

· Тиазиды и тиазидоподобные диуретики (гидрохлортиазид, циклометиазид, оксодолин, хлорталидон, индапамид)

· Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен)

· Осмотические диуретики (маннитол)

Диуретические средства, увеличивающие объем отделяемой мочи за счет первичного воздействия на реабсорбцию солей и лишь вследствие этого вторично нарушающие реабсорбцию воды иногда называют салуретиками.

Характеристика фармакологических свойств основных представителей

Ацетазоламид (Acetasolamide, Diacarb)

Ингибитор карбоангидразы. Действует в области проксимальных канальцев.

Карбоангидраза – это фермент, катализирующий гидратацию СО2 (карбоангидраза II типа) и регидратацию Н2СО3 (карбоангидраза IV типа).

В проксимальных канальцах реабсорбция ионов натрия осуществляется в обмен на протоны. Источником протонов служит Н2СО3, образующаяся в клетках эпителия канальцев с участием внутриклеточной карбоангидразы.

Протоны в просвете почечного канальца взаимодействуют с гидрокарбонатом. Образующаяся Н2СО3 подвергается регидратации (процесс катализируется карбоангидразой IV типа на люминальной мембране) и образующийся СО2 диффундирует внутрь клеток, где подвергается гидратации с образованием Н2СО3 и цикл повторяется снова. Н+ обменивается на Na+, гидрокарбонат диффундирует в кровь.

Ацетазоламид, ингибируя карбоангидразу и предотвращая, таким образом появление протонов в клетках почечного эпителия, нарушает реабсорбцию ионов Na+.

Ионы Na+, оставаясь в первичной моче, повышают осмотическое давление в просвете канальца, что задерживает реабсорбцию соответствующего количества воды.

Повышение концентрации ионов Na+ в моче стимулирует усиление его обмена в дистальных отделах нефрона на ионы К+, так что усиливается выведение калия из организма.

Активность невысокая. Ацетазоламид действует в начальных отделах нефрона. Реабсорбция основного количества реабсорбируемого натрия происходит дистальнее.

Длительность действия до 10 часов.

Электролитный баланс:

В моче повышаются содержание воды, ионов Na+, Cl , HCO32‒ и рН

В крови развивается ацидоз и снижается содержание ионов К+.

Применение. В качестве самостоятельного мочегонного средства используется редко. Иногда его применяют в сочетании с диуретиками, вызывающими алкалоз, особенно при использовании последних в повышенных дозах. Это позволяет добиться коррекции кислотно-щелочного равновесия в организме, а также несколько усилить диуретический эффект.

Назначают ацетазоламид внутрь в дозах 250 мг 1–4 раза в день

К другим показаниям к назначению ацетазоламида относятся лечение глаукомы, профилактика острой горной болезни и вспомогательная терапия эпилепсии. Применение ацетазоламида по этим показаниям основано на следующем. Карбоангидразный механизм, описанный выще, функционирует и в других органах, в том числе в цилиарном теле глаза, сосудистых сплетениях головного мозга. Блокада карбоангидразы указанной локализации приводит к угнетению образования внутриглазной жидкости, ликвора, а также вызывает понижение рН мозговой ткани, что, как полагают, лежит в основе повышения устойчивости головного мозга к факторам, провоцирующим судороги.

Н.Э.: ацидоз, нефролитиаз (в щелочной моче соли кальция легко кристаллизуются и выпадают в осадок), парестезии.

Не следует использовать ацетазолиамид при циррозе печени, так как ощелачивание мочи вызовает угнетение реабсорбции ионов NH4+ и повышение вследствие этого его содержания в крови, что будет способствовать развитию печеночной энцефалопатии.

Ф.в.: таблетки 0,25

Фуросемид (Furosemid, син. Lasix)

Производное сульфомоилантраниловой кислоты.

Петлевой диуретик.

Действует в восходящем отделе петли Генле. Нарушает сочетанный транспорт ионов Na+, K+, Cl- (Na+, K+, Clкотранспортер) через люминальную мембрану эпителия и подавляет таким образом реабсорбцию этих ионов, а также 2-х валентных катионов в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле.

Это приводит к повышению осмотического давления в просвете почечного канальца, что задерживает реабсорбцию соответствующих количеств воды и сопровождается увеличением диуреза.

Действие развивается быстро в течение 3–5 минут при внутривенном введении и сохраняется от 1,5‒2 часов до 3‒6 часов. Объем мочи может при этом увеличиться до 10 л в сутки.

Диуретический эффект проявляется даже при выраженном нарушении функций почек при минимальных значениях клубочковой фильтрации (5‒10 мл/мин).

Повышение содержания Na+ в моче стимулирует его обмен в дистальных отделах нефрона на ионы К+ и Н+, что может явиться причиной гипокалиемии и алкалоза в организме.

Электролитный баланс:

В моче увеличивается содержание Na+, Cl-,H2O, Ca2+, Mg2+, K+, H+

В организме развивается алкалоз, снижается содержание К+, Са2+, повышается уровень мочевой кислоты.

Нарушение экскреции мочевой кислоты связано, как полагают, с тем, что фуросемид, будучи слабой кислотой, экскретируется в мочу, используя те же транспортные механизмы, общие для органических кислот, что и ураты.

Применение

В расчете на мочегонное действие:

· для уменьшения отеков при сердечной и почечной недостаточности, циррозе печени

· для купирования гипертонического криза

· для лечения отека легких, мозга

· для форсированного диуреза при острых отравлениях

Фуросемид может быть использован для лечения гиперкальциемии, гипокалиемии, а также интоксикации солями йода, брома, фтора.

Назначают внутривенно, внутримышечно и внутрь. Пероральное введение фуросемида также эффективно, как и парентеральное, однако следует учитывать значительную вариабельность эффекта из-за значительной (от 11% до 90%) вариабельности биодоступности.

Дозирование индивидуальное. Рекомендуемые дозы могут составлять от 40 до 240 мг в сутки, при резистентных отеках до 800‒1000 мг.

Нежелательные эффекты: алкалоз, гипокалиемия, ототоксическое действие, гиперурикемия и провокация скрытой подагры, обезвоживание,аллергия, в том числе перекрестная с лекарственными веществами, содержащими сульфаниламидную группу.

Ф.в.: таблетки по 0,02, 1% раствор в ампулах по 2 мл.

Торсемид (Torsemide, син. Demadex)

Близок по структуре и фармакологическим свойствам к фуросемиду. Отличается:

· меньшей вариабельностью биодоступности при приеме внутрь

· более медленным развитием, но большей продолжительностью мочегонного эффекта

· более высокой активностью (в 3 раза)

Применяется как мочегонное средство при отеках, а также для купирования гипертонических кризов и планового лечения ртериальной гипертензии.

Ф.в.: таблетки по 0,0025, 0,005, 0,01, 0,02 и 0,1, раствор в ампулах 1% 1 и 2 мл.

Этакриновая кислота (Etacrynic acid, син. Uregit)

Производное дихлорфенилуксусной кислоты.

По механизму и характеру действия сходна с фуросемидом и используется по тем же показаниям, что и он. Отличается:

· по активности уступает фуросемиду и действует менее продолжительно

· оказывает раздражающее действие на ткани, в связи с чем, при приеме внутрь, часто вызывает язвенное поражение желудочно-кишечного тракта и диарею, а при внутривенном введении – флебиты. Внутримышечное и подкожное введение недопустимо

· из всех петлевых диуретиков обладает наибольшей ототоксичнсотью

· не содержит сульфаниламидной группировки, в связи с чем можно использовать у пациентов с аллергией на сульфаниламиды и пероральные гипогликемические средства, производные сульфонилмочевины.

Назначают внутрь по 50‒200 мг в сутки, обычно утром после еды.

Действие развивается быстро в течение 30 минут и продолжается после однократного введения до 9 часов.

Н.Э.: переносится хуже чем фуросемид. Возможно появление головокружения, слабости, диспепсических расстройств, снижение слуха, при длительном применении ‒ гипокалиемия и алкалоз

Ф.в.: таблетки по 0,05.

Гидрохлортиазид (Hydrochlorthiazide, син. Hypotiazide)

Диуретическое средство из группы тиазидов.

Нарушает транспорт ионов Na+ и Cl- через люминальную мембрану эпителия и подавляет таким образом их реабсорбцию в дистальном извитом канальце нефрона, что приводит к повышению осмотического давления канальцевой мочи и удерживает воду в просвете канальца.

Вызывает увеличение диуреза и усиливает выведение из организма ионов Na+, Cl-, воды, а также, сходно с упомянутыми выше диуретиками, задерживает выведение мочевой кислоты. В отличие от петлевых диуретиков, гидрохлортиазид уменьшает выведение с мочой ионов Са2+.

По активности гидрохлортиазид, уступает петлевым диуретикам. Это связано с тем, что в дистальных канальцах нефрона реабсорбция ионов натрия значительно менее выражена, чем в области петли Генле (не превышает 8–9% всего реабсорбируемого натрия). Однако преимуществом тиазидов является значительно более продолжительное действие. Мочегонный эффект гидрохлортиазида после однократного введения сохраняется в течение 10–12 часов.

Электролитный баланс:

В моче увеличивается содержание ионов Na+, Cl, H2O, HCO32‒, H+, K+, Mg2+

В организме уменьшается содержание воды, повышается ионов Са2+, мочевой кислоты, снижается Mg2+ и развивается алкалоз.

Другие эффекты:

· гипотензивный. Гидрохлортиазид и другие тиазидные диуретики эффективно снижают АД. Особенно сильно гипотензивное действие тиазидов проявляется у пожилых людей. Лечебный эффект развивается в течение 2 – 4 недель регулярного приема и связан, как полагают, не столько с уменьшением объема циркулирующей крови, сколько с нарушением поступления ионов Na+, хлоридов и воды в клетки эндотелия и гладких мышц сосудистой стенки, что сопровождается уменьшением набухания эндотелия и снижением чувствительности сосудов к действию сосудосуживающих факторов.

· Понижение внутриглазного давления

Применение

· В качестве мочегонного средства при отеках различной этиологии, особенно на фоне застойной сердечной недостаточности

· Лечение артериальной гипертензии

· Лечение несахарного диабета (дихлортиазид повышает чувствительность V2 рецепторов эпителия почечных канальцев к действию антидиуретического гормона)

· Лечение нефролитиаза при наличии оксалатных или фосфатных кальциевых камней (1/3 всех случаев мочекаменной болезни).

Назначают внутрь. Рекомендуемые дозы составляют от 12,5 до 100 мг в день, обычно в 1 или 2 приема.

Н.Э.: сходные с таковыми петлевых диуретиков (гипокалиемия, гиперурикемия, алкалоз), а также нарушение толерантности к глюкозе, гиперкальциемия, повышение уровня холестерина, липопротеидов низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности.

Ф.в.: таблетки по 0,025 и 0,1.

Циклопентиазид (Cyclopenthiazide, син. Cyclomethiazid)

Является тиазидным диуретиком.

По сравнению с гидрохлортиазидом приблизительно в 50 раз более активен, если судить по величине используемых доз, но менее эффективен и уступает ему по выраженности мочегонного эффекта на 15-20%. Действие после однократного приема сохраняется в течение 12-18 часов.

Применяется по тем же показаниям, что и гидрохлортиазид. Обычные дозы составляют 0,25‒ 1 мг в сутки.

Ф.в.: таблетки по 0,0005

Хлорталидон (Chlortalidone, син. Oxodoline)

Является тиазидоподобным диуретикам. Несмотря на некоторое различие в структуре действует сходно с гидрохлортиазидом.

Отличается от последнего, несколько более высокой активностью, более выраженным влиянием на активность карбоангидразы. Однако наиболее существенное отличие – это продолжительность действия Хлорталидон является диуретиком сверхдлительного действия: мочегонный эффект после его однократного приема сохраняется от 24 до 72 часов.

Применяется главным образом для лечения артериальной гипертензии.

Назначают внутрь по 25 – 100 мг 1 раз в сутки.

Ф.в.: таблетки по 0,025, 0,05 и 0,1.

Индапамид (Indapamide, син. Arifon)

Относится к тиазидоподобным диуретикам второго поколения.

Отличается более выраженным гипотензивным действием, что связывают с наличием прямого сосудорасширяющего действия. Влияние на ионный баланс в организме выражено слабее.

Применяется для лечения артериальной гипертензии. Эффект развивается постепенно, в течение нескольких недель.

Назначают в дозе 1,25 мг в сутки, при необходимости спустя месяц дозу можно повысить до 2,5 мг.

Ф.в.: таблетки и капсулы по 0,0025 и таблетки с замедленным высвобождением по 0,00125.

Спиронолактон (Spironolactone, син. Verospirone)

Антагонист альдостерона. Синтетическое стероидное соединение.

Действует в области собирательных трубочек. В этом отделе нефрона реабсорбция ионов Na+ регулируется гормоном коры надпочечников альдостероном. Альдостерон проникает в эпителий почечных канальцев, связывается внутри с цитозольными рецепторами и диффундирует в ядро, где меняет работу генома таким образом, что образуются белки-переносчики для ионов Na+. Ионы Na+ реабсорбируются, а вместо их в мочу секретируются ионы К+.

Спиронолактон сходен по структуре с альдостероном. Он связывается с теми же рецепторами, что и альдостерон и препятствует таким образом его влиянию на геном. В итоге нарушается реабсорбция ионов Na+ и уменьшается секреция К+. Иона Na+, оставаясь в просвете канальца, задерживают реабсорбцию воды, что приводит к увеличению диуреза.

Активность невысокая. Действие развивается постепенно, в течение 3 – 5 дней (по мере истощения имеющихся переносчиков), но сохраняется длительное время после отмены (по мере восстановления числа упомянутых переносчиков).

Показания к применению:

· Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона), обусловленный наличием гормонпродуцирующей опухоли коры надпочечников (внутрь по 100‒400 мг в сутки)

· Отеки при сердечной недостаточности, циррозе печени, болезни почек (внутрь по 50‒200 мг в сутки) в сочетании с петлевыми и тиазидными диуретиками

· Гипертензия, гипокалиемия (50‒100 мг/сутки)

Н.Э.: гиперкалиемия, ацидоз, гинекомастия и снижение либидо из-за антагонизма с андрогенами.

Ф.в.: таблетки по 0,025 и 0,1.

Триамтерен (Triamterene, син. Pterofen)

Является производным птеридина. Относится к калийсберегающим диуретикам.

При введении в организм секретируется в мочу, поступает в собирательные трубочки и блокирует натриевые каналы. Прекращается абсорбция ионов Na+, они остаются в просвете канальца и нейтрализуют избыточный отрицательный заряд мембран эпителия, обращенных в просвет канальца. В итоге снижается элетрохимический градиент и не возникает условий для секреции ионов К+ и Н+ в мочу и выведение этих ионов из организма понижается.

Электролитный баланс

В моче повышается содержание ионов Na+, Cl- и воды

В организме увеличивается концентрация К+ и Н+.

По активности уступает петлевым и тиазидным диуретикам, поскольку в собирательных трубочках количество реабсорбируемого натрия невелико (не превышает 2%).

Действие развивается после однократного приема в течение 2 часов и сохраняется около 8 часов.

Применяют для лечения отеков при сердечной недостаточности, циррозе печени, болезнях почек в сочетании с мочегонными, вызывающими гипокалиемию

Назначают внутрь по 50–200 мг в сутки.

Н.Э.: гиперкалиемия, угнетение фолатредуктазы из-за структурного сходства с фолиевой кислотой и развитие вследствие этого симптомов дефицита фолатов (появление макроцитарная анемия), кристаллурия.

Ф.в.: капс. 0,05

Маннитол (Mannitol, син. Mannit)

Осмотически действующий диуретик.

При внутривенном введении попадает в общий кровоток. Из сосудистого русла практически не выходит в ткани, так как практически не проходит через гистогематический барьер.

Оставаясь в крови, повышает в ней осмотическое давление, что заставляет воду из тканей диффундировать в сосуды. Это действие называют дегидратирующим.

Далее маннитол фильтруется в почечных клубочках, проникает в просвет почечных канальцев, но не реабсорбируется и задерживается в первичной моче. Повышает осмотическое давление теперь уже в моче и задерживает, вследствие этого, реабсорбцию соответствующих количеств воды и вторично задерживается реабсорбция K+, Ca2+, Mg2+, H+, Cl, HCO32‒. Увеличивается диурез.

По активности уступает петлевым диуретикам. Действие развивается быстро через 15 – 20 минут и сохраняется в течение 4 – 5 часов.

Применение

· Для поддержания клубочковой фильтрации и образования мочи при угрозе развития острой почечной недостаточности (внутривенно по 500 1000 мг в сутки)

· Лечение острого приступа глаукомы. Повышая осмотическое давление крови маннитол будет способствовать оттоку внутриглазной жидкости (внутривенно 1,0-1,5 г/кг в течение часа)

· Лечение отека мозга

Н.Э.: дегидратация, жажда, понижение артериального давления, непосредственно после введения увеличение объема циркулирующей крови и усугубление в связи с этим проявлений сердечной недостаточности.

Ф.в.: 15% р‒р для инъекций во флак. по 200 и 400 мл, порошок для инъекций во флак. по 30,0

<< | >>
Источник: Конорев М.Р., Крапивко И.И., Рождественский Д.А.. Курс лекций по фармакологии. 2013

Еще по теме Диуретические (мочегонные) средства:

  1. Мочегонные средства (диуретики).
  2. Дозирование лекарственных средств. Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств
  3. Средства защиты работников на производстве
  4. Лекарственное средство
  5. Анорексигенные средства
  6. Средства общения
  7. Моющие средства
  8. КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ, УДА­ЛЯЮЩИХ ИЗБЫТОК ЖИРА ИЗ ОРГАНИЗМА.
  9. Другие лекарственные средства
  10. Некоторые несовместимости лекарственных средств
  11. Поиск лекарственных средств
  12. Прочие средства
  13. Гипотензивные средства
  14. Дозирование лекарственных средств
  15. Гигиенические требования к моющим средствам
  16. Средства дезинфекции и стерилизации
  17. Скрининг лекарственных средств