Травматические фобии и классическое обусловливание

Многое в формировании и сохранении травматических фобий может быть по­нято с использованием основных положений теории научения: слабая связь с контекстом, классическое, оперантное, оценочное обусловливание, обучение через генерализацию. В литературе, посвященной ПТСР, очень часто можно встретить упоминание всех аспектов теории научения за исключением, по­жалуй, оценочного обусловливания (Brewin & Holmes, 2003; Foa et al., 1992; Peri et al., 2000; Rau et al., 2005). Вместе с тем, несмотря на чрезвычайную важ­ность теории научения для понимания травматических расстройств и разра­ботки методов их лечения, эти идеи мало представлены в литературе по дис­социативным расстройствам.

В травматической фобии, как и в любой другой, можно выделить два ос­новных компонента. Один компонент связан со страхом или другими сильны­ми негативными эмоциями (например, стыд, печаль), возникающими в силу механизмов классического обусловливания в отношении ассоциативно связан­ных с травматическим опытом стимулов. К условным стимулам относятся экстероцептивные стимулы1, которые некогда предшествовали травматизации (например: «Если мужчина смотрит на меня так-то и так-то [условный стимул], то он ударит меня [безусловный стимул]») или оказались в сильной ассоци­ативной связи с травматическим переживанием (например: «Запах лосьона после бритья [условный стимул] вызывает воспоминания об изнасиловании [безусловный стимул»]). К условным экстероцептивным стимулам относятся социальные стимулы, которые индивид ассоциативно связал с опытом наси­лия и отвержения в детстве. Например, выражение симпатии и расположе­ния может восприниматься как прелюдия насилия. Важные интероцептивные2 условные стимулы - это стимулы, связанные с синтезом и реализацией травматических воспоминаний (например: «Если бы я полностью осознал то, что произошло со мной, то я сошел бы с ума или покончил с собой»). Вторым компонентом травматической фобии является обусловленные тенденции из­бегания и реакции бегства. Условные стимулы, связанные с травмой, вызыва­ют у жертв травмы поведение избегания и ухода от реальности, то есть пове­денческие и ментальные действия, соответствующие более низкому уровню функционирования.

[1] Экстероцептивными являются стимулы, которые субъект определяет как принад­лежащие внешнему миру.

2 Интероцепция обычно определяется как чувствительность к стимулам, исходя­щим из тела. Принимая во внимание фундаментальное единство психики и тела, мы расширяем содержание этого понятия и относим к интероцептивным стимулам не только воспринимаемые ощущения и движения, но и ментальные действия, дан­ные в восприятии, а также переживания, вызванные ими.

Классическое обусловливание

Классическое обусловливание (Pavlov, 1927; Rescorla, 1998, 2003) является не­отъемлемым аспектом травматизации (Shalev et al., 1992; Van der Kolk, 1994). Эта базисная форма ассоциативного научения приобретает особое значение, когда мы переживаем стрессовые события. Обстоятельства событий, вызыва­ющих дистресс, являются безусловными негативными стимулами, которые характеризуются повторяемостью и высокой интенсивностью (Brewin et al., 2000), они происходят непредсказуемо и вне сознательного контроля инди­вида (Bolstad & Zinbarg, 1997; Buckley et al., 1998).

Условными стимулами, относящимися к травме, становятся те, что непо­средственно предшествовали или оказались тесно связанными с безусловными стимулами травматической ситуации. В целом некоторые стимулы с большей вероятностью приобретают характер условных, чем другие. Классическое об­условливание зависит от интенсивности (представленности) стимула, а так­же от степени вероятности того, что вслед за условным стимулом последует безусловный. Кроме того, биологически мы в большей степени предрасполо­жены к процессам обсулавливания в отношении негативных стимулов, так как это имеет большое значение для выживания вида (Garcia et al., 1984; Mineka & Ohman, 2002). Например, выражение гнева на лице другого человека обычно вызывает у нас настороженность, так как это может быть чревато для нас не­приятными последствиями. Поэтому у индивида, который в детстве система­тически подвергался насилию (совокупность безусловных стимулов) со сторо­ны человека, у которого часто бывало гневливое выражение лица (условный стимул для жертвы в ситуации насилия), мы можем обнаружить склонность к формированию классически обусловленного страха людей с выражением гнева на лице. Жестокое обращение в детском возрасте связано с множеством эволюционно закрепленных реакций на стимулы, так как ребенок должен ре­шать задачу выживания, поэтому механизмы классического обусловливания приобретают в данном случае особое значение.

Однако реакции классического обусловливания могут формироваться и в ответ на стимулы, которые в ходе эволюции не приобрели статуса значи­мых для выживания. Так, Анна, 37-летняя женщина с диагнозом НДР, пани­чески боялась садиться в черные машины. Начало этого страха относилось к ситуации, когда в детстве сосед затолкал ее в черную машину и изнасиловал. Впоследствии нейтральный стимул «черная машина» стал для Анны условным травматическим стимулом.

Для клинициста важно различать условные стимулы, которые непо­средственно предшествовали появлению негативного безусловного сти­мула (играли роль сигнала) в травматической ситуации, и условные стимулы, которые оказались в ассоциативной связи с безусловным стиму­лом. Стимулы-сигналы «предупреждают», что это может случиться сно­ва. Стимулы, связанные с травматическим опытом, напоминают о проис­шедшем.

В детстве Нелл подвергалась физическому насилию. Если кто-то в ее при­сутствии вдруг поднимал руку, она резко пригибалась и закрывала голову руками. В большинстве случаев поднятая рука является нейтральным сти­мулом. Однако для Нелл этот жест приобрел значение стимула, который предшествовал избиению. Ее опыт подсказывал ей: «Внезапно поднятая рука означает, что меня сейчас начнут избивать». Нейтральный стимул также может быть ассоциативно связанным с травматическим событием, приобретая статус условного стимула. Так, вид и запах салата из яиц вы­зывал у Нелл приступы тошноты и панику. В возрасте восьми лет ее же­стоко избили во время ланча, когда она ела салат из яиц. Насильник за­пихнул салат глубоко ей в горло, так что она едва не задохнулась. Салат из яиц не предшествовал насилию, но стал условным стимулом, который мгновенно вызвал воспоминания о побоях.

Когда в ходе терапии пациенты испытывают воздействие условных стиму­лов, играющих роль сигналов травмы (например, поднятая рука), но при этом, за сигнальным стимулом не следует ожидаемое травматическое событие (на­пример, избиение), то происходит акт научения пациента тому, что в настоя-

щем данный условный стимул не всегда предшествует безусловному стимулу (то есть реальной угрозе). Таким образом, пациенты учатся тому, что далеко не всегда в настоящем есть необходимость в активации привычных для них обусловленных защитных реакций. Другими словами, рефлексивные реак­ции этих пациентов приобретают статус тенденций к действию более высо­кого порядка, для которых свойственна рефлективность и презентификация (связь с контекстом актуальной ситуации): «Этот человек поднимает руку, что­бы этим жестом выразить что-то, он не собирается ударить меня». Все разно­видности метода экспозиционной терапии3 основаны на идее научения тому, что в актуальных ситуациях настоящего условный стимул не является пред­шественником или сигналом безусловного стимула опасности, как это было в прошлом. Однако терапевтическое воздействие стимулами, которые имеют отношение к травматическому опыту или напоминают о нем, не меняет зна­чения стимулов. Поэтому жертва травмы скорее нуждается в контробусловли­вании, которое также изменило бы и смысл условного стимула, ассоциативно связанного с травматическим стимулом. Например, Нелл предстояло через научение создать новые связи со стимулом «салат», так чтобы в настоящем этот стимул ассоциировался с такими позитивными стимулами, как «надеж­ный партнер» и «удовольствие от совместной трапезы» с другим человеком.

3 Экспозиционная терапия (exposure therapy), или терапия воздействием релевант­ными травме стимулами. Данный метод психотерапии развивается в рамках когнитивно-бихевиорального подхода и предназначен в основном для работы с паци­ентами, страдающими от тревожных расстройств (DSM-IV), в том числе ПТСР. Эдна Фоа, американский врач-психиатр, психтерапевт, внесла значительный вклад в раз­работку этого метода, его теоретической модели и эмпирических исследований его эффективности.

- Прим. науч. ред.

Классическое обусловливание и интероцептивные стимулы

Классический условный стимул в примерах, приведенных выше (поднятая рука, запах и вид салата), является экстероцептивным стимулом. Однако классическое обусловливание может также происходить и в отношении интероцептивных стимулов (Goldstein & Chambless, 1978; Nijenhuis et al., 2002). Классическое обусловливание в отношении интероцептивных стимулов игра­ет ключевую роль в поддержании структурной диссоциации. Этот вид об­условливания происходит главным образом в ситуации, когда ВНЛ индивида, страдающего от последствий травмы, атакована вторгающимися травмати­ческими воспоминаниями. Такое вторжение, которое для ВНЛ часто являет­ся дезориентирующим, угнетающим и эго-дистонным переживанием (Van der Hart & Steele, 1999), связано с тремя основными сериями действий. Во-первых, АЛ повторно проживает травматический опыт (одна последователь­ность ментальных действий). Во-вторых, ВНЛ осуществляет, хотя и на мини­мальном уровне, синтез определенных аспектов травматического опыта АЛ (то есть осознает их). Это влечет за собой другую последовательность дейст­вий, без которых для ВНЛ было бы невозможно переживание травматических воспоминаний (или их части). Однако завершение синтеза травматических воспоминаний и их реализация невозможны для ВНЛ. Неудача осуществления интегративных действий влечет за собой ментальное действие бегства ВНЛ. Таким образом, на третьем этапе ВНЛ предпринимает ментальное действие бегства от болезненных травматических воспоминаний и связанной с ними АЛ. Так как травматические воспоминания представляют собой мощные сен­сомоторные и аффективные репрезентации травматического опыта, трав­матические воспоминания играют роль безусловного стимула как для ВНЛ, так и для АЛ.

АЛ фиксированы на травматических воспоминаниях, поэтому у них нет возможности для маневра избегания или блокирования этих воспоминаний барьером амнезии. Однако ВНЛ обладают возможностями для маневров избе­гания в отношении травматичсеких воспоминаний, так как обладают доста­точным психическим уровнем, а их активность управляется системами дейст­вий повседневной жизни, которые могут оттормаживать действия защитных систем. Действия ВНЛ, направленные на избегание могут стать условными реакциями на сильные стимулы, ассоциативно связанные с травматически­ми воспоминаниями или сигнализирующие о неотвратимом их вторжении. Эти стимулы становятся для ВНЛ условными интроцептивными стимулами. Например, ВНЛ жертвы травмы может заметить, что вторжениям травмати­ческих воспоминаний предшествует нарастание тревоги. Нарастание трево­ги становится условным сигналом, побуждающим ВНЛ избегать этой эмоции (например, при помощи погружения в работу или алкоголя).

Итак, если ВНЛ не обладает достаточным уровнем психической эффек­тивности для интеграции травматических воспоминаний, принадлежащих АЛ, то их вторжение в ВНЛ функционально эквивалентно переживанию ис­ходного травматического события. В этом случае для индивида, переживше­го травму, воздействие интероцептивных стимулов, ассоциативно связанных с вторжениями травматического опыта, играет роль фактора психической травматизации, что приводит к усилению структурной диссоциации. Таким образом, согласно теории структурной диссоциации, повторные неуправляе­мые проживания травматического опыта приводят к углублению разделения между ВНЛ и АЛ. По мере того как вторжения травматического опыта в ВНЛ происходят вновь и вновь, в круг условных связанных с травмой стимулов включается все больше и больше интероцептивных стимулов. Так, напри­мер, у ВНЛ может появиться реакция страха и избегания на звуки плача АЛ, на ощущение увеличения частоты сердечных сокращений у АЛ или на образ злоумышленника, если эти стимулы сигнализируют о вторжении травмати­ческих воспоминаний или их сопровождают. У ВНЛ может сформировать­ся страх АЛ как таковой, а также стимулов, которые сигнализируют об АЛ или связаны с ней ассоциативно.

ВНЛ научается избегать вторжений АЛ, причем это происходит не толь­ко на уровне сознания, но включает и предсознательные процессы. Так, осу­ществив в предсознании синтез, необходимый для определения условного стимула, сигнализирующего о приближении вторжения травматического опыта, ВНЛ немедленно предпринимает маневр избегания через торможе­ние дальнейшего синтеза (например, понижая или сужая сознание). Иссле­дования показывают, что ВНЛ индивида, пережившего психическую травму, может блокировать дальнейший синтез травматических воспоминаний уже на ранней стадии переработки травматического опыта (см. глава 9; Hermans et al., 2006; Reinders et al., 2003, 2006). Так, у ВНЛ жертв травмы, как прави­ло, отсутствует персонификация травматических воспоминаний, при этом они не осознают, что они сами создают этот дефицит торможением, которое исходит от них самих. Они просто говорят, что не чувствуют «эти воспоми­нания своими». Как писал Аппельфельд о самом себе и других жертвах Холо­коста: «Мы говорили о том, что мы сами лично переживали в недавнем про­шлом как сторонние наблюдатели, как о чем-то, что было не с нами» (Appelfeld, 1994, p. 18).

Изменчивость реакций на классические условные стимулы

Реакция жертвы травмы на условный стимул бывает разной. Она может быть тождественна защитному действию в исходной травматической ситуации, а может и отличаться от него. Воздействие условного стимула угрозы акти­вирует защитную систему в целом, а не отдельную ее подсистему (например, бегства) или конкретный образ действия (например, забиться в угол). Это связано с тем, что во многих случаях классического обусловливания услов­ный стимул (например, мужчина, говорящий: «Давай, поиграем немножко») активирует воспоминания о безусловном стимуле, принадлежащем прошлой психотравмирующей ситуации (например, детское сексуальное насилие). Появление такого воспоминания реактивирует защитную систему, однако из всех возможных будет осознанно или неосознанно выбран такой способ реагирования (например, самозащита взрослого человека), который лучшим образом учитывает восприятие индивидом реалий настоящего (например, осознание теперешней своей физической силы). Поэтому условная реакция не будет точной копией безусловной. Так, напрмер, когда Анна была подрост­ком, то она подчинилась напавшему на нее мужчине и отказалась от сопро­тивления, когда тот заталкивал ее на заднее сиденье своей машины для того, чтобы изнасиловать ее там. Ее реакцией в исходной травматической ситуа­ции была покорность. Однако, когда она стала взрослой, ее реакции на услов­ные стимулы исходной травматичсекой ситуации изменились. Однажды она нуждалась в госпитализации по поводу эпизода диссоциативного психоза, и за ней приехало такси для того, чтобы доставить ее в больницу, - машина черного цвета, то есть условный стимул в ее исходной травматической ситу­ации. Анна яростно сопротивлялась, вступив в схватку с двумя мужчинами, не желая оказаться внутри этой машины. Таким образом, реакцией взрослой Анны была борьба, а не подчинение, и все же, эта реакция исходила от реак­тивированной защитной системы.

В целом классическое обусловливание служит целям адаптации. Напри­мер, мы можем лучше приспособиться к тому, что происходит вокруг нас, ко­гда знаем, что одно событие (условный стимул) предвосхищает другое (без­условный стимул). Это помогает нам более быстро находить привлекательные безусловные стимулы и эффективнее избегать отталкивающих. Кроме того, благодаря обусловливанию наши реакции становятся более вариативными и гибкими. Это также способствует адаптации, поскольку реальная опасная ситуация в настоящем может отличаться от психотравмирующей ситуации прошлого. Например, пути отхода, которыми мы успешно воспользовались в прошлый раз, могут быть заблокированы в данный момент, поэтому мы мо­жем столкнуться с необходимостью найти другой вариант исполнения дейст­вия, которое, по сути, также будет бегством.

Наряду с этим мы должны помнить, что связи между условным и безуслов­ным стимулом не абсолютны, одно не обязательно и не всегда следует после другого, поэтому необходимо учитывать контекст, в котором появляется условный стимул (Bouton, 2004; Bouton et al., 2006). Однако жертвам психи­ческой травмы как раз и не достает понимания контекста. Поэтому в ответ на условный стимул угрозы они все так же, как и в прошлой психотравмиру­ющей ситуации, выберут действия защитной системы, а не каких-либо дру­гих систем действий, активация которых, возможно, была бы гораздо более уместной в контексте реальной ситуации настоящего.

<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Травматические фобии и классическое обусловливание:

  1. Фобии
  2. Фобии
  3. Оперантное обусловливание
  4. Научение и обусловливание
  5. Диагностика травматического шока и других проявлений острого периода травматической болезни
  6. Социальное научение и обусловливание
  7. СТАТИСТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ КЛАССИЧЕСКОГО ТЕСТИРОВАНИЯ
  8. Классический бихевиоризм как наука о поведении
  9. Классическая чума свиней
  10. КЛАССИЧЕСКИЕ МИКОЗЫ
  11. Электрокардиографические признаки парасистолии „классического"типа
  12. Психическое развитие с позиций классического психоанализа 3. Фрейда
  13. ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ КЛАССИЧЕСКИХ И ФАКТОРНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ЖИВОТНЫХ
  14. Этап 2. Анализ образов женщин в классической художественной литературе
  15. Обезболивание при операции классического внутреннего поворота плода на ножку