Травматическая структурная диссоциация как особая форма нарушения интеграции

Интеграцию можно рассматривать как континуум. Каждый человек испыты­вает некоторую степень интегративной «дисфункции» в тот или иной период своей жизни. Однако далеко не всегда неудача интеграции означает развитие структурной диссоциации. Как упоминалось выше, особенностью структур­ной диссоциации, вызванной психотравмирующим переживанием, является чрезмерное разделение или невозможность интеграции биопсихосоциальных систем, которые вместе образуют единую личность. Существенным элемен­том такой диссоциации является фрагментация чувства Я. Обычно мы ощуща­ем самих себя по-разному в разных ситуациях: когда мы работаем и когда мы играем, в любовных отношениях и когда мы становимся жертвой грабителей, в детстве и в зрелом возрасте. Мы должны интегрировать эти разные пере­живания себя и своего мира и построить из них единую историю: «Я тот же человек, который работает, играет, любит и был ограблен; Я уже взрослый, я больше не ребенок, но я тот же самый человек: все эти переживания при­надлежат мне».

Однако для диссоциированной личности такая степень интеграции недо­ступна, по крайней мере, полностью. Иногда структурная диссоциация явля­ется результатом переживания единичного травматического события и огра­ничена одной ВНЛ и довольно простой АЛ, как это бывает при неосложненном ПТСР. При хронической детской травматизации нарушения интеграции могут быть гораздо серьезнее. Обычно дети, подвергающиеся насилию, очень силь­но ограничены в доступе к тем внутренним механизмам, при помощи кото­рых происходит формирование связности Я - чувства единства и единствен­ности Я (Stern, 1985).

Как правило, мы говорим о своем Я как об активном субъекте интегра­ции: «Я интегрирую свой опыт». Но на самом деле «Я не интегрирует пережи­вания, а, скорее, само является результатом интегративных действий» (Loevinger, 1976; Metzinger, 2003). Единое чувство Я возникает, когда мы осознанно или неосознанно интегрируем множество я, или состояний я, являющихся частью нормального развития (Harter, 1999; Stern, 1985) и обусловленных, как мы полагаем, во многом различными системами действий (или их кон­стелляциями), а также подсистемами и образами действия, которые состав­ляют эти системы. Пациентам с травматической структурной диссоциацией не удаются адекватные интегративные действия, создающие и поддержива­ющие единое чувство Я и личность.

Синтез

Часто для достижения наших целей мы должны совершить некоторую после­довательность или «цепочку» интегрированных ментальных и поведенчес­ких действий. Интеграция этих действий сама по себе является психическим действием, которое может быть сознательным или неосознаваемым. Синтез включает связывание и дифференциацию ментальных и поведенческих дейст­вий, которые формируют наш внутренний и внешний мир в определенный момент. Таким образом, мир, который мы постигаем через наш опыт, не явля­ется чем-то данным извне, но непрерывно создается человеком на основании его субъективных оценок. Синтез, скорее, следует рассматривать с позиции идеи континуума, а не дихотомического формата «все или ничего». Наша спо­собность к синтезу подвержена колебаниям. Например, качество синтеза бу­дет выше в состоянии активного бодрствования по сравнению с состоянием усталости. Именно благодаря синтезу формируется нормативная целостность сознания и личной истории, которая получает дальнейшее развитие на более высоких уровнях интеграции. Если синтез незавершен, то результатом этого могут стать изменения сознания и диссоциативные симптомы. При сужении поля сознания или снижения его уровня синтез некоторых стимулов может быть затруднен. Более того, осознание некоторых стимулов при данных усло­виях может быть смутным или вообще отсутствовать. При структурной диссо­циации синтез определенных стимулов протекает в рамках только одной дис­социативной части (или ограниченного числа частей), тогда как другие части в этом не принимают участия. Однако, если наряду с диссоциацией индивид подвержен сужению поля сознания и понижению его уровня, то необходимый для успешной адаптации синтез определенных стимулов может отсутство­вать во всех диссоциативных частях личности. Например, часто вся личность Сьюзан, пациентки с РДИ, все ее диссоциативные части разом погружались в состояние транса, так что все эти части утрачивали контакт с настоящим и ни у одной из них не сохранялись воспоминания о том, что происходило с ними во время этих эпизодов. Мы называем центральным синтез, который протекает в данный момент или касается данного конкретного события, тогда как расширенным мы называем синтез, который направлен на переживание, развернутое в определенном интервале времени и/или обладающее некото­рой временной перспективой.

Центральный синтез. Центральный синтез предполагает не только связы­вание ощущений, эмоций, мыслей, поведенческих актов и чувства Я, но также и их дифференциацию в определенный момент или в определенной ситуации. Другими словами, для того чтобы синтез, осуществляемый в определенный момент, помогал решению задачи адаптации, в его сферу должны быть вклю­чены наиболее важные внутренние и внешние стимулы, а также соответст­вующие перцептивно-моторные циклы. На более глубоком уровне централь­ный синтез состоит в непосредственной организации связей между разными системами действий и координации их активности. Адаптивный централь­ный синтез поставляет материал для расширенного синтеза, охватывающе­го длительные временные периоды. Нарушения центрального синтеза могут проявляться в симптомах структурной диссоциации и нарушениях сознания.

Объект нашего синтеза в данный конкретный момент определяется теми тенденциями к действию и системами действий (и способом их функциониро­вания), которые активированы в данное время. Синтез поведенческих систем и их компонентов является важной задачей развития. Одним он удается луч­ше, чем другим, способность к синтезу также может меняться в зависимости от обстоятельств. Например, мы можем синтезировать системы действий ху­же, когда наш психический уровень низок, как например, бывает, когда мы сильно устали, болеем или когда мы оказываемся в центре конфликта поляр­ных интересов разных систем действий: «Срок исполнения работы истекает сегодня, однако я очень устал: должен ли я продолжить работу или сейчас мне все же лучше отдохнуть?».

Связывание. Связывание (или соединение) вместе разных аспектов на­шего внутреннего и внешнего опыта является одной из составляющих син­теза в данный момент времени. Первый шаг связывания целенаправленных действий в единое целое относится к перцептивным действиям. Эта часть синтеза протекает по большей части автоматически и неосознанно. Напри­мер, обычно мы автоматически и неосознанно соединяем вместе в одно целое ощущения движения и прикосновения, температуры, запаха, вкуса, зрения, и создаем на этой основе восприятие более высокого уровня. Однако так про­исходит не всегда. Например, синтез протекает далеко не автоматически, когда мы обучаемся новым навыкам или сознательно сосредотачиваем наше вни­мание на чтении специальной статьи, затрачивая при этом большие усилия.

Индивиды, страдающие от последствий травмы, могут столкнуться с труд­ностями уже на этом базисном уровне синтеза. Так, одни диссоциативные час­ти личности способны к точному чувственному восприятию разных стимулов и построению между ними связей, а другие части не могут этого сделать. На­рушение построения целостного восприятия может приводить к появлению самых разных симптомов, в том числе негативных симптомов соматоформной диссоциации, таких как аналгезия или кинестетическая анестезия.

В детстве Эли неоднократно становилась жертвой сексуального насилия.

Ее ВНЛ была способна получать удовольствие от секса. Однако когда ВНЛ Эли вступала со своим партнером в сексуальные отношения, тут же про­являлась АЛ, у которой отсутствовали генитальные ощущения, что созда­вало проблемы в сексуальной жизни Эли. Эта АЛ никогда не могла пол­ностью синтезировать ощущения, исходящие из тазовой области тела Эли, так как во время эпизодов сексуального насилия защитной реакцией этой части личности было онемение в этой области тела, что позволяло блоки­ровать травматические переживания.

Следующим шагом в направлении синтеза является соединение восприятия с мотивами и целями и установление связи между целями и действиями, не­обходимыми для их достижения. Далее, мы должны установить связи меж­ду нашими действиями и наиболее сильными мотивационными факторами, которыми являются, конечно же, эмоции. Диссоциативные части, которым не удается увязать свои чувства с контекстом переживания, внешне могут проявлять себя как эмоционально уплощенные или отстраненные. Эти диссо­циированные части отрезаны от значительной доли чувств, которые направ­ляли бы и мотивировали бы их, и им часто не хватает психической энергии и эффективности для того, чтобы осуществить адаптивное поведение.

Для того чтобы синтез служил достижению целей адаптации, необхо­дима согласованность и взаимная связь систем действий. Например, ужин в компании не ограничен одним лишь принятием пищи (способ функцио­нирования системы регуляции энергии), эта ситуация также подразумевает интеграцию действий, относящихся к системе социального взаимодействия, которые плавно перетекают друг в друга: привязанность, иногда игра, иссле­дование и даже сексуальное поведение (например, флирт). Впрочем, мы также должны быть способны сдерживать системы действий, не соответствующие ситуации. Например, ужин не требует активации защитной системы, если, конечно, внезапно не появятся факторы угрозы; также времяпрепровожде­ние в компании не предполагает флирт как обязательный атрибут. Однако, если эти тенденции к действию являются диссоциированными, то возмож­ностей контроля их активации или торможения будет существенно меньше. Чем сильнее интеграция поведенческих систем и связанное с ними чувство Я, тем более гибкой и стабильной оказывается личность, что обеспечивает наилучшее функционирование в настоящем (Jackson, 1931/1932; Janet, 1889; Meares, 1999; Nijenhuis et al., 2004).

Для Мэри, пациентки с НДР, принимать пищу в присутствии других людей было мучительным и пугающим переживанием, поэтому она предпочи­тала есть в одиночестве. Если же она вдруг оказывалась в компании в ка­ком-нибудь кафе, то она избегала общего разговора, полностью сосредото­чившись на еде. Обычно она съедала все очень быстро и находила предлог пораньше уйти из-за стола. У нее сформировалась жесткая и глубинная связь между принятием пищи в социальном контексте и защитным пове­дением, потому что в детстве семейные обеды проходили в атмосфере ру­гани, высмеивания и издевательств. В ее семье никогда не было открытых душевных бесед, совместных обсуждений серьезных проблем, общего сме­ха (системы социального взаимодействия, исследования, игры), поэтому Мэри не научилась интегрировать эти поведенческие системы и системы, связанные с питанием. Защита была адаптивным действием, когда в детст­ве Мэри находилась за одним столом с членами своей семьи, однако, ко­гда она стала взрослой, это стало серьезно мешать ее общению с друзьями.

Наши ментальные и поведенческие действия должны быть связаны с осозна­нием себя (то есть нашим чувством Я). Развитие этого чувства главным обра­зом зависит от формирования способности воспринимать то, что происходит внутри и вне нашего тела в конкретный момент и в данной ситуации (Damasio, 1999). При этом уже центральный синтез (то есть того, что происходит сей­час) требует участия нашей личной истории и генетического наследия, а так­же и нашей идентичности, сложившегося к тому моменту чувства Я (Fuster, 2003). Центральный синтез не обходится без некоторого синтеза прошлого, по крайней мере, того, который необходим для формирования воспоминаний имплицитной памяти (Edelman & Tononi, 2000).

Главной проблемой жертв травмы является то, что чувство Я диссоциатив­ных частей ограничено слишком узкими и жесткими рамками, поскольку оно формируется на основании опыта, который не выходит за границы активнос­ти определенных систем действий, при этом существенная доля личной исто­рии остается вне данной части, так как связана с активностью других систем и, следовательно, с другими диссоциативными частями. Если человеку, стра­дающему от последствий травмы, не удается удовлетворительным образом связать свои действия и чувство Я, то результатом этого будут симптомы де­персонализации. Например, когда Эли прикасалась к своему животу или ге­ниталиям, у нее было чувство, что они принадлежат телу другого человека. Она знала, что это части ее тела, но она не чувствовала этого.

Итак, если диссоциативные части воспринимают чувства, мысли воспоми­нания, желания, действия и чувство Я других частей, но не считают их своими, то речь идет о недостаточном связывании. То же самое верно и в отношении частей, которые не могут синтезировать важные внешние стимулы.

Например, некая часть личности, наблюдая, как терапевт меняет позу в кресле, может воспринять это как знак отвержения и неодобрения, при этом она игнориру­ет другие знаки, свидетельствующие о том, что терапевт сохраняет контакт и по-прежнему эмпатичен.

Дифференциация. Для того чтобы центральный синтез служил решению задач адаптации, недостаточно одного только связывания элементов, при­сутствующих в данный момент времени и в данном контексте, необходимо также обладать способностью отличать то, что мы делаем в действительнос­ти, от того, что мы воспринимаем. Важно знать, что наши восприятия, чувст­ва, мысли и движения, хотя и связаны друг с другом, тем не менее это не одно и то же. Например, мы должны отличать собственное тело от объектов вне нас («Стул не являются частью меня», «Вы отличны от меня»). Это относится с са­мому базисному уровню тенденций к действию (см. главу 9).

Однако жертвы травмы иногда испытывают недостаток такой базовой диф­ференциации. Путаница между собственными мыслями и объективной дан­ностью может вызывать у них сомнения: «Я действительно нахожусь сейчас на своем рабочем месте или это мне снится?». В других случаях они прини­мают галлюцинации за события, происходящие во внешнем мире: «Там сто­ит моя мать, она хочет схватить меня!». Иногда им трудно провести границу между желанием и поведенческим актом. Например, АЛ некоторых пациен­тов уверены, что они действительно убили насильника, хотя на самом деле это были только фантазии.

Внимание. Помимо знания о том, как определенные психические и по­веденческие действия связаны между собой и в то же время отличаются друг от друга, мы должны также уметь распознавать, какие внешние и внутренние стимулы необходимо синтезировать, а какие игнорировать в конкретной си­туации. Такова функция внимания, а также проявление целенаправленности адаптивных (констелляций) систем действий. Внимание помогает концентри­роваться, синтезировать, реагировать на главное и исключать второстепенное. Оно основано на тенденциях к действию и системах действия, направляющих наше поведение в данный момент (Fuster, 2003). Таким образом, с внимани­ем связана способность игнорировать нерелевантные стимулы, что необхо­димо для организации нашего опыта. Внимание само по себе является пси­хическим действием, которое Жане (1935a) называл реакцией на неважное (la reaction de l’insignifiant). Некоторые пациенты не способны к совершению этого психического действия исключения и теряются в море деталей, не в си­лах выделить главное.

Здоровые люди могут при необходимости переключать внимание, меняя предмет синтеза в зависимости от требований, предъявляемых ситуацией. Однако жертвы травмы не могут «переключать передачи» с такой легкостью. Диссоциативные части склонны к фиксации суженного поля сознания, реаги­руя только на стимулы, связанные с их поведенческими системами, например, системой защиты. Иногда переключение внимания диссоциативными частями происходит вне контроля сознания и является реактивным и не соответству­ющим общему контексту ситуации. Такие переключения могут служит адап­тации или мешать ей, они происходят из-за того, что некая диссоциативная часть реагирует рефлексивно на какой-то сильный стимул.

Некоторые внутренние и внешние стимулы обладают сильным естествен­ным универсальным потенциалом активации определенной системы дейст­вий и известны как безусловные раздражители. Эти стимулы могут вызывать практически мгновенное адаптивное переключение внимания и смену целей. Например, мы реагируем на внезапный громкий звук позади нас мгновенной защитной реакцией. Для некоторых диссоциативных частей (или какой-то од­ной части) личности человека, страдающего от последствий травмы, в силу процессов научения устанавливаются ассоциативные связи между изначально нейтральными и безусловными стимулами угрозы. Таким образом, некогда нейтральные стимулы становятся условными раздражителями, вызывающи­ми защитную реакцию. Внимание жертв травмы становится селективно фик­сированным на стимулах, которые вызывают обусловленную реакцию защи­ты. В общем страдающие от последствий травмы люди становятся избыточно реактивными (Izquierdo, 2004; Peri, 2000). Однако не у всех диссоциативных частей функционирование внимания обладает такой особенностью. Поэтому в некоторых ситуациях определенный стимул может запустить у одной диссо­циативной части защитную реакцию на угрозу, тогда как для другой это будет всего лишь нейтральный стимул в ряду многих других подобных.

Одна из диссоциативный частей (АЛ) Пии, пациентки с РДИ, обладала лич­ностной идентичностью шестилетнего ребенка. Эта АЛ сильно пугалась, когда у нее за спиной вдруг громко захлопывалась дверь. В прошлом этот звук был для нее сигналом приближения насильника, который затем изби­вал и насиловал ее. Однако ВНЛ Пии ничего не помнила о насилии, и зву­ки захлопывающейся двери не имели для нее никакого особого смысла. Когда во время терапии кто-то хлопнул дверью в соседнем кабинете, Пиа на секунду отвлеклась, но затем вернулась к работе. Однако вскоре она стала очень беспокойной. Она не понимала, что с ней происходит, однако сказала, что чувствует себя так, будто внутри нее находится монстр. Че­рез мгновение произошло переключение между диссоциативными частя­ми ее личности и появилась испуганная АЛ, которая со страхом смотрела на дверь кабинета, как будто из-за нее мог появиться кто-то очень опас­ный. Лишь спустя некоторое время страх этой АЛ стал слабее, после того как Пиа с помощью терапевта исследовала пустой коридор за дверью его кабинета, убедившись, что там никого нет.

Реакция на условный стимул индивида, пережившего психическую травму, будет тем острее, чем выше была в прошлом вероятность связи между появле­нием данного стимула и воздействием безусловных стимулов угрозы. Понима­ние этой связи может прийти к жертвам травматизации только через работу синтеза и оценки стимулов в контексте настоящего (то есть благодаря пони­манию того, что именно происходит в настоящий момент). В ходе терапии жертвы травмы учатся игнорировать нерелевантные стимулы и останавли­вать неуместные защитные реакции, оттормаживая действия инициируемых защитной системой в ответ на условный стимул, который, по сути, не имеет отношения к угрозе. Постепенно, по мере проработки этих реакций, пациен­ты вновь обретают способность уделять необходимую меру внимания ней­тральным стимулам. Наряду с этим снижается активация защитных систем.

В общем внимание некоторых диссоциативных частей распределено весь­ма неравномерно: определенные условные стимулы не встречают должного отклика, тогда как несущественным стимулам уделяется слишком много вни­мания (то есть у этих частей слабая способность к дифференциации сущест­венного и второстепенного). Например, ВНЛ Клары очень подробно расска­зывала о своей работе, полностью игнорируя внутренние реакции тех частей своей личности, доминирующим аффектом которых был страх. Другие части личности могут быть очень внимательны к определенным условным стиму­лам, однако они не учитывают контекста (настоящей ситуации), в котором появляются эти стимулы, поэтому воздействие некоторых стимулов выводит их из эмоционального равновесия. Например, это могут быть какие-то обыч­ные звуки в кабинете терапевта. Таким образом, внезапные изменения фо­куса внимания у людей, пострадавших от психической травмы, могут быть объяснены различиями между диссоциативными частями в том, как у них функционирует внимание и осуществляется синтез (мы вернемся к теме об­условливания и понимания контекста ситуации в главе 10).

Терапевты должны отслеживать моменты, свидетельствующие о наруше­нии центрального синтеза у своих пациентов и помогать им в распознавании, связывании и различении релевантных в данной ситуации стимулов и игно­рировании нерелевантных (то есть помогать в осуществлении действия вы­страивания приоритетов). Терапевт помогает пациентам лучше понимать то, что они переживают в настоящий момент, осознавать, как функциониру­ет их внутренний мир, принимать свои ощущения, эмоции и мысли (Hayes, Folette & Linehan, 2004). Следует поощрять пациентов к тому, чтобы при вза­имодействии с терапевтом они не концентрировались на каком-то отдельном событии в поведении терапевта, захватившем все их внимание, а учились более точно понимать как можно более широкий спектр реакций человека, с которым они вступили в общение. Так, постепенно, пациенты учатся ви­деть целостную картину и меньше обращать внимание на то, что является несущественным.

Расширенный синтез. Достижение многих целей требует значительно­го времени и развернутых многосоставных серий, или цепочек действий. Па­раллельно с этими действиями должна осуществляться работа по их синте­зу на протяжении всего времени, необходимого для их осуществления. Мы называем это сложное ментальное действие расширенным синтезом (то есть операции связывания и различения в разное время и в разных ситуациях). Расширенный синтез предполагает как создание связей между событиями и связанными с ними переживаниями, так и их различение. Например, мы устанавливаем связи между сегодняшними и вчерашними событиями, отда­вая, однако себе отчет в том, что это разные события. Связи между событи­ями, которые мы устанавливаем, являются субъективными и определяются констелляциями систем действий. Основным преимуществом расширенного синтеза является то, что он позволяет нам учиться на опыте и, опираясь на не­го, находить более сложные и творческие решения жизненных задач.

Ассоциативные связи легче устанавливать между переживаниями, кото­рые обладают некоторым сходством. Пострадавшие от психической травматизации, например, склонны к образованию ассоциативных связей между не­гативными аспектами опыта взаимодействия с совершенно разными людьми и в меньшей степени обращают внимание на позитивные моменты, происхо­дящие, например, во время терапевтической сессии.

Наша эффективность в достижении тех или иных целей в общем опреде­ляется нашей способностью к непрерывному действию расширенного син­теза разных систем действий, а также к последующему построению связей между этими системами и изменениями, которые происходят во внутреннем и внешнем мире (например: Borkovec & Sharpless, 2004; Hurley, 1998). Некото­рые цели могут быть взаимоисключающими, их одновременное достижение невозможно (например, отдых и работа), то есть некоторые системы дейст­вий не могут быть активированы одновременно. Кроме того, объем рабочей памяти является ограниченным. Поэтому мы не в состоянии одновременно совершать много разных и сложных действий. Таким образом, центральный синтез ограничен узкой сферой конкретных тенденций к действию и целей. Однако при расширенном синтезе операции связывания и различения, дейст­вующие на более протяженном отрезке времени, охватывают гораздо более широкий спектр действий и целей, которые могут быть согласованы между собой, обладать сходством и сильно отличаться друг от друга.

Примерами простых форм расширенного синтеза может быть прослуши­вание музыкального произведения, когда мы осуществляем синтез сложных последовательностей звуков в мелодию, или планирование дня по пути на ра­боту. Расширенный синтез также помогает нам осуществлять сложные дейст­вия. Он помогает в создании истории жизни и связного чувства Я, поскольку мы способны к связыванию, различению и координации не только активнос­ти одной-единственной системы действий, но и сложного взаимодействия многих систем на протяжении длительного времени. Например, мы можем синтезировать наши интересы и опыт как родителя, партнера, профессиона­ла, друга в качестве разных аспектов нашего целостного Я.

Именно недостаток синтеза является одной из главных причин того, что жертвы травматизации испытывают значительные трудности с обучени­ем на своем опыте в разных сферах жизни. Так происходит потому, что люди, пострадавшие от травмы, не могут довести до завершения синтез своих пере­живаний. Разные части личности синтезируют разные составляющие опыта и цели, создавая, таким образом, не только разные картины мира в данный мо­мент времени, но порой и разные личные истории. Однако в силу того, что раз­деление между диссоциативными частями никогда не бывает абсолютным, между ними могут разыгрываться конфликты, обострение которых происхо­дит за счет несовпадения целей, к которым стремятся разные части, а также различиями восприятий и опыта, сформированного благодаря синтезу (цен­тральному и расширенному), который по-разному протекает у разных частей.

Знание трудностей, с которыми сталкиваются пациенты, страдающие от последствий травмы, в их попытках центрального и расширенного синте­за, помогает терапевтам понять многие диссоциативные симптомы и патоло­гические изменения сознания, а также помочь пациентам в их разрешении.

<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Травматическая структурная диссоциация как особая форма нарушения интеграции:

  1. Консультирование как особая форма учебной работы в военном вузе
  2. Особая форма сосков груди матери
  3. Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы, 2013
  4. Полная АВ диссоциация, или АВ диссоциация без захватов желудочков, или изоритмическая АВ диссоциация
  5. Психология как особая педагогическая практика
  6. Неполная АВ диссоциация, или АВ диссоциация с захватами желудочков
  7. «Учебно-научно-производственная интеграция, как фактор развития профессиональной компетентности»
  8. Интеграция личностного и профессионального компонентов сознания как проявление акме человека
  9. Педагогическая интеграция как инструмент организации процесса профессиональной подготовки курсантов
  10. Способность к символизации как показатель развития и интеграции «Я» при расстройствах аутистического спектра
  11. Понятие о нейроне как структурной единице нервной ткани