Терапевтические интервенции по преодолению фобии диссоциативных частей

В своих размышлениях о пациенте и установках по отношению к нему тера­певт всегда должен исходить из представлений о множественности диссоциа­тивных частей, составляющих личностную систему пациента. Отсюда следует, что все терапевтические интервенции должны быть организованы так, что­бы они были доступны для как можно большего числа диссоциативных час­тей и могли бы влиять на отношения частей между собой. Действия терапев­та направляет его постоянный эмпатический интерес к мотивам взаимного избегания диссоциативных частей и поискам путей изменения интеракций между диссоциативными частями. Эта работа может происходить на разных уровнях личностной системы в зависимости от потребностей пациента и пси­хического уровня частей его личности.

Первый уровень - личностная система в целом. Во-первых, и прежде всего, все свои интервенции терапевт должен адресовать всей личности пациента. Например, как можно чаще терапевт должен сопровождать свои интервенции комментариями, в которых так или иначе звучит идея, что все части состав­ляют одну личность, что от всех частей ожидается, что в терапии они будут прилагать усилия к развитию взаимных коммуникаций, пониманию и при­нятию друг друга, в итоге, к гармоничному сосуществованию. К первичным системным интервенциям относится обращение ко всем частям личностной системы пациента «через» ВНЛ как посредника и поощрение всех частей к бо­лее осознанному участию в терапевтический работе, в том числе рефлектив­ному регулированию ее темпа. Например, терапевт может обратиться ко всем частям со следующими словами:

Я хотел бы обратиться ко всем частям независимо от того, в какой степени та или иная часть принимает участие в терапии. Я хочу задать следующий во­прос: всем ли частям будет интересно услышать, увидеть, или каким-то дру­гим способом узнать, принесет ли терапия какую-то пользу? Я также хочу спросить все части о следующем. Согласна ли каждая из вас принимать участие, объединившись со всеми другими частями, в обмене информа­цией о внутренних или внешних событиях, вызывающих слишком силь­ные переживания? Могли бы вы договориться между собой о том, что эта информация будет передаваться при помощи слов или набора каких-ни­будь других нейтральных и понятных всем знаков, без взаимного запу­гивания или причинения вреда друг другу? Думаю, некоторым частям вашей личности очень хочется быть услышанными и получить помощь, тогда как другие части могут столь же сильно избегать тем, которые вы­зывают у них очень сильные эмоции, а также не верят в то, что я смогу им помочь. Здесь мы будем внимательно и с уважением относиться к по­требностям всех частей вашей личности. Все части вашей личности: и те, что проявляют скепсис и не хотят участвовать в терапии, и те, что крайне в ней заинтересованы, - все они могут сообщить нам нечто очень важное о ваших потребностях и степени готовности к работе с трудными тема­ми. Мы не должны отдавать предпочтение одним частям вашей личности и пренебрегать другими. Это имеет очень большое значение для успеха нашей работы. От нас потребуется осторожный и тщательный поиск не­обходимого для вас баланса.

Благодаря подобным интервенциям пациент получает представление о моде­ли адаптивного взаимодействия с диссоциативными частями. Интервенции такого рода помогают всей личностной системе пациента лучше понимать об­щие потребности в регуляции внутренних процессов и поведения и принимать осознанное участие в их удовлетворении; создают предпосылки для развития новых способов взаимной коммуникации между диссоциативными частями и отказа от нанесения самоповреждений или взаимных угроз. Терапевт в дан­ном случае также сообщает всей личностной системе пациента, что каждая ее часть исполняет важные функции и значима для всей личности в целом, что ни одна из частей, составляющих личность пациента, не будет проигно­рирована в терапии, что всем частям будет уделено должное внимание.

Второй уровень - коммуникация между частями. Во-вторых, терапевт использует интервенции, направленные на улучшение эмпатического вза­имодействия между двумя или более диссоциативными частями личност­ной системы. Для того, чтобы между частями личности пациента стало раз­виваться взаимопонимание, необходимо исследование маневров взаимного дистанцирования, поощрение диссоциативных частей к эмпатии в отноше­ниях друг с другом, поиск более эффективных способов решения задач по­вседневной жизни, взаимное приобщение частей к знаниям и навыкам друг друга.

Третийуровень - отдельные диссоциативные части. В-третьих, терапевт работает с отдельными частями для того, чтобы повысить их психичес­кую эффективность и подготовить к контакту с другими частями. Обычно интервенции на данном уровне личностной системы адресованы диссоциа­тивным частям с самым низким психическим уровнем и демонстрирующим наиболее сильную фобию по отношению к другим частям личности; а также наблюдающим частям, которые могут рассказать терапевту о том, что про­исходит в личностной системе, когда остальные части личности пациента еще не готовы к внутренней коммуникации. Распространенной ошибкой яв­ляется недооценка степени избегания, ненависти, стыда ВНЛ в отношении АЛ, и наоборот. Как следствие, терапевт начинает работать с диссоциативными частями так, как если бы они были самостоятельными личностями, а не час­тями одной системы, что часто приводит к тупикам терапевтического про­цесса и развитию дезадаптивной зависимости у пациента (Steele et al., 2001). На всех трех уровнях работы с личностной системой пациента могут приме­няться разные интервенции.

Ниже мы приводим описание нескольких основных терапевтических принципов и техник, основанных на психологии действия Жане, за которым следует краткий перечень интервенций и принципов.

Предоставление психологических знаний о диссоциативных частях

Образовательные интервенции направлены на повышение психической эф­фективности пациента. Психологические знания о диссоциативных частях могут принести пациенту облегчение, ослабить, по крайней мере до некото­рой степени, его стыд и страх. В целом постепенное понимание особеннос­тей систем действий и мотивов, которые организуют активность диссоциа­тивных частей, приносит пациенту несомненную пользу, несмотря даже на то, что некоторые части прибегают к неадекватным действиям для достижения своих целей. Эмпатическое понимание терапевтом целей и соответствующих действий диссоциативных частей играет центральную роль в решении дан­ной терапевтической задачи.

Однако, как и любая другая интервенция, предоставление психологи­ческих знаний может стать поводом некоторого усиления фобии, по край­ней мере, у ВНЛ. В этом случае терапевт меняет стратегию, смещая фокус те­рапевтической работы на исследование мотивов, лежащих в основе фобии, и создает благоприятные условия для того, чтобы пациент в большей мере опирался на рефлективные действия: «Как вы думаете, что именно вызыва­ло у вас страх или избегание, когда мы затронули тему других частей вашей личности?» Другими словами, дорефлективные убеждения, с которыми свя­заны реакции избегания на обусловленный страх, ненависть или отвраще­ние по отношению к другим частям, постепенно и осторожно преобразуются в рефлективные убеждения, признание важности всех частей системы и тех действий, которые они исполняют.

Переосмысление дезадаптивных действий

Суть данных интервенций состоит в том, чтобы помочь пациенту понять, что даже те его действия, которые, на первый взгляд, кажутся неадекватны­ми поставленным целям и/или обстановке, на самом деле направлены на ре­шение задач, связанных с адаптацией. Обусловленные реакции страха, сты­да и отвращения диссоциативных частей в отношении друг друга могут быть ослаблены и изменены через интервенции, направленные на переосмысле­ние дезадаптивных действий тех или иных частей, раскрытие позитивного аспекта этих действий (Haley, 1963). Так, например, терапевт помогает од­ним частям узнать мотивы действий других частей (например, «Я наносил себе повреждения, потому что это помогало справляться с эмоциональной болью», «Секс нужен мне для того, чтобы избежать невыносимого одино­чества») (Boon & Van der Hart, 2003). Терапевт также способствует усилению рефлективного убеждения относительно того, что цели тех или иных час­тей являются или могли быть в прошлом адаптивными, хотя позитивные цели трудно распознать за дезадаптивными убеждениями и неадекватным поведением.

Выбор терапевтических интервенций при работе с определенными диссоциативными частями

Интервенции, направленные на отдельные диссоциативные части личности пациента, как правило, предназначены для регуляции функционирования этих частей, улучшения их ориентировки в настоящем, проработки специфических сопротивлений и защит, а также для помощи определенным частям в овладе­нии тенденций к действиям более высоких уровней. К числу этих интервен­ций обычно относятся: повышение психической эффективности той или иной диссоциативной части, конфронтация данной части с избегаемыми стимула­ми, а также с дезадаптивными дорефлективными центральными убеждени­ями, регуляция аффекта и импульсов, помощь в формировании безопасных границ в отношениях пациента с другими людьми, в терапии, и между дис­социативными частями его личности.

Терапевт должен быть очень внимательным в тех ситуациях, когда ка­кая-либо часть обращается к терапевту с просьбой, чтобы тот не рассказы­вал другим частям о темах, которые затрагивались в разговоре с данной час­тью. В этих случаях терапевт рискует оказаться в сговоре, целью которого является утаивание от других частей информации, по сути, принадлежащей всей личностной системе пациента. Основное правило здесь состоит в том, что терапевт не должен превращаться в хранителя секретов. Напротив, он должен побуждать диссоциативные части к активному обмену информацией между собой в то время и в том месте, которые они выбирают сами. Это мо­жет происходить и во время сессии с помощью терапевта, однако присутст­вие терапевта и/или наличие консультационного кабинета для этого не обя­зательно. Соблюдение этого правила является особенно важным, когда речь идет о безопасности пациента, например, при опасных формах отыгрывания у какой-то диссоциативной части.

Однако в случаях, когда психический уровень некоторых частей недоста­точен для обсуждения тех или иных тем, терапевт поступит разумно, если не станет преждевременно подталкивать части к интенсивному обмену ин­формацией и знаниями, а решит дождаться повышения общего психическо­го уровня пациента. Например, наблюдающая АЛ пациента с РДИ сообщает терапевту о том, что она располагает доступом к наиболее тяжелым и болез­ненным воспоминаниям о травматических событиях, о которых ВНЛ пока что ничего не знает. Доступ ВНЛ к этим воспоминаниям блокирован, и она ничего не знает об этих событиях, так как пока еще не в состоянии справиться с этими переживаниями. Поскольку данная информация не связана с угрозой пациенту, а сами тяжелые воспоминания не были реактивированы, то тера­певт не стал настаивать на немедленной конфронтации ВНЛ с этими воспо­минаниями, так как это, скорее всего, привело бы к опасной дестабилизации ВНЛ. Вместо этого терапевт продолжил сотрудничество с наблюдающей АЛ и с ее помощью выяснил, что именно необходимо сделать, чтобы подготовить эту ВНЛ и другие части к проработке травматических воспоминаний, а так­же то, как именно можно определить, что данная ВНЛ готова к этой работе.

В клинической литературе, посвященной РДИ и НДР, приведено описа­ние разных типов диссоциативных частей (см. главу 4), однако мы остано­вимся на тех АЛ, которые чаще всего появляются в терапии и вызывают наи­большие затруднения у терапевта: преследующих, «бойцовских» и детских. Кроме того, мы рассмотрим работу с наблюдающей и заботящейся частями, которые могут оказать терапевту помощь в планировании и проведении тех или иных интервенций.

Работа с имитирующими агрессора (преследующими)1 частями лич­ности. В личностных системах жертв хронической травмы, перенесенной в детстве, практически всегда присутствуют АЛ, которые имитируют агрессо­ра, в той или иной степени идентифицируя себя с человеком (людьми) в жиз­ни пациента, который совершал по отношению к нему акты насилия. Однако принятие решения о непосредственной работе с этими частями на первой фа­зе терапии зависит от того, насколько сильное влияние оказывают эти части на личностную систему пациента в целом. Если эти части оказывают сильное влияние на ход терапии в самом ее начале, то терапевт должен начинать работу с диссоциативными частями именно с этих частей. Чем раньше он установит контакт и начнет коммуникацию с ними, тем лучше. При этом терапевт со­храняет уважительное отношение к этим частям и признает их потребности. Прежде всего, терапевт должен обратиться ко всей личностной системе и рас­сказать всем ее частям о тех функциях, которые имитирующие агрессора час­ти исполняют в личностной системе пациента: например, когда-то во время травматизации они играли защитную функцию, помогая пациенту выжить. Для того чтобы стало возможным постепенное формирование взаимного по­нимания, эмпатии и сотрудничества между диссоциативными частями, те­рапевт должен постоянно прилагать усилия по разъяснению другим частям защитных функций, которые исполняют имитирующие агрессора части, рас­крывая их позитивные аспекты. Результатом этих интервенций будет посте­пенная трансформация упрощенного негативного отношения к этим частям со стороны других частей.

[1] В оригинальном издании этой книги 2006 года в данном разделе авторы использу­ют термин «преследующие части» (persecutory parts), однако при подготовке пере­вода на русский язык авторы, внесшие в исходный текст ряд правок, заменили его на другой - «имитирующие агрессора части» (perpetrator-imitating parts). Термин «преследующие части», или «преследующие альтер-личности», представляется бо­лее широким, он охватывает диссоциативные части, агрессия которых в отношении других частей может быть связана с самыми разными мотивами, в том числе и с за­щитным маневром идентификации с агрессором (см., например: Патнем Ф. Диа­гностика и лечение расстройства множественной личности. М.:Когито-Центр, 2004. С. 156). Далее, следуя пожеланиям авторов, мы используем термин «имитирующие агрессора части». - Прим. пер.

Очень часто внимание терапевта бывает приковано лишь к одной сторо­не активности преследующих АЛ, которая представляет проблему для всей личностной системы. Однако есть и другая сторона медали: благодаря иден­тификации с агрессором эти части защищают пациента от самых ужасных аспектов травматических переживаний, с которыми пациенту пока что трудно справляться по-другому. Да, конечно, внутри личностной системы эти части приняли роль насильника в отношении некоторых частей, поэтому они ста­ли изгоями, их отвергают и избегают другие части, однако главным их мо­тивом все же является защита пациента (Goodman & Peters,1995; Ross, 1997). Как отмечает Росс,

они [имитирующие агрессора части] очень часто становятся объектом от­вержения, обесценивания и давления как со стороны других [ВНЛ], так и терапевта. В них видят проблему, и обычно другие [ВНЛ] считают их при­чиной всех своих несчастий. С системной точки зрения, преследователя [как часть личностной системы] можно было бы уподобить тому члену в семейной системе, который является носителем патологии и иденти­фицируется как пациент. Однако проблема заключается в чем-то другом, а не в поведении «плохой» части. Напротив, поведение этой части направ­лено на решение проблемы2, и задача терапевта состоит в том, чтобы по­мочь пациенту понять, какая именно проблема решается через такое са­модеструктивное поведение, и помочь системе найти более адаптивное решение (Ross, 1997, p. 429).

2Хотя с точки зрения системы в целом такое решение может быть дезадаптивным. - Прим. науч. ред.

Имитирующие агрессора АЛ обычно характеризуются недостаточной пси­хической эффективностью при высоком уровне психической энергии. Поэто­му часто они бывают неистово яростными, исполненными презрительного от­ношения и даже садистичными. Как правило, у них наблюдаются серьезные искажения времени и реальности, они фиксированы на прошлом, принима­ют за истинную свою идентификацию с реальным насильником или прав­доподобно имитируют его. Они живут во времени травмы. Другими слова­ми, субъективная оценка своих собственных действий по шкале реальности у этих частей слишком завышена и сильно расходится с тем, какое положение эти действия занимают в иерархии уровней реальности на самом деле. Плата за это высока: страдания и снижение психического уровня личности пациен­та в целом. Имитирующие агрессора АЛ, как правило, не проявляют желания вступать в контакт с терапевтом и непосредственно участвовать в терапии. Они предпочитают оставаться «за кулисами», саботируя прогресс в терапии, воспринимая это как опасность, как угрозу шаткому внутреннему равнове­сию личностной системы. У них отсутствует или существенно ограничена способность к рефлективным действиям, к ментализации или вербализации своих страхов или ожиданий.

Однако если этим частям удается персонифи­кация собственных болезненных переживаний и воспоминаний и необхо­димость в прежних защитных действиях исчезает, то общий психический уровень пациента значительно, порой драматически, возрастает. Тогда спо­собность всех частей личностной системы к взаимному сотрудничеству, по­иску и воплощению адаптивных решений, может значительно улучшиться. Впрочем, для достижения этого результата могут потребоваться годы тяже­лой работы в терапии.

Для повышения психической эффективности этих (и других) частей лич­ности, терапевт побуждает их к осознанию настоящего, создает атмосферу безопасности, устанавливает с ними надежные отношения в терапии, коррек­тирует их когнитивные ошибки, помогает найти истоки стыда и внутренней ненависти, снижает интенсивность ненависти и страха, которые испытывают другие диссоциативные части по отношению к частям, имитирующим агрес­сора. Благодаря усилиям терапевта, к преследующим частям может прийти понимание того, что их садизм является мощным замещающим действием, защитой от глубинного чувства беззащитности и беспомощности.

Терапевту необходимо помнить, что в работе с диссоциативными паци­ентами, жертвами травмы, очень высок риск соскальзывания к дезадаптив­ным действиям в отношении любой из этих частей, а именно: потакания, угождения или борьбе с ними (Young et al., 2003). Поэтому терапевт должен поддерживать высокий уровень психической эффективности и сохранять установку эмпатического понимания пациента, а не создавать поводы для ак­тивации его защитных действий. Это означает, что основой уважительного взаимодействия терапевта с этими АЛ являются его эмпатия и интерес. Вме­сте с тем терапевт предлагает тренинг навыков, поддерживает твердые огра­ничения в отношении агрессивного поведения, а также помогает пациенту сдерживать импульсивные дезадаптивные реакции (Van der Hart et al., 1998). Если терапевт застревает в защитной позиции из-за вербальных атак и угроз со стороны имитирующих агрессора частей, то тем самым увеличивается ве­роятность негативной реакции пациента, с которой трудно будет справиться терапевтическими методами. В том случае, если терапевт совершил ошибку, позволив себе оказаться вовлеченным в защитные действия в ответ на атаки пациента, он должен, прежде всего, осознать происходящее, попытаться вос­становить утраченную установку эмпатического понимания и продолжить контакт с имитирующей агрессора частью личности пациента. Значение, ко­торое имеет для успеха терапии сохранение и углубление контакта терапевта с этими диссоциативными частями, трудно переоценить.

Работа с защищающими (борющимися) частями личности. Многое из того, о чем говорилось по поводу работы с имитирующими агрессора час­тями, может быть использовано и в работе с защищающимися (борющимся) частями. Однако есть и некоторые отличия, которые, впрочем, не являются существенными. Эмпатического понимания терапевта требует главным обра­зом тот факт, что активность некоторых АЛ пациента, его борющихся частей почти полностью находится под управлением подсистемы борьбы, так что ба­ланс между психической энергией и эффективностью этих частей очень час­то смещен в сторону энергии. Они склонны к неадекватным реакциям гнева и защиты, особенно при реактивации травматических воспоминаний. Эти части могут быть провокационными и во внешних отношениях, и во взаимо­действии с другими диссоциативными частями. Любой намек на угрозу с лег­костью активирует эти АЛ.

Задача терапевта, прежде всего, состоит в том, чтобы борющиеся части ста­ли воспринимать терапевтические отношения как безопасные, а не как угро­жающие. При этом при работе с этими диссоциативными частями во что бы то ни стало терапевту следует сохранять вежливое отношение к пациенту, а его поведение должно быть настолько понятным, предсказуемым и после­довательным, насколько это возможно. Поэтому терапевту следует воздер­живаться от неожиданных для пациента и резких движений во время сессии. Так, например, терапевт может предупредить пациента о намерении совер­шить какое-то действие: «Я встану и возьму свою записную книжку, хоро­шо?». Кресло терапевта должно быть расположено таким образом, чтобы оно не загораживало пациенту путь к двери. Терапевт должен узнать у пациента, чувствует ли он большую безопасность при закрытых или открытых жалюзи. Терапевт должен помнить, что при непосредственном контакте с борющи­мися частями ему придется иметь дело с очень сильными аффектами ярос­ти. Поэтому его задача состоит в том, чтобы помочь пациенту преобразовать эти эмоции в адаптивное чувство гнева, для которого могут быть найдены адекватные средства и каналы выражения. Эти части нуждаются в том, что­бы на смену их дорефлективной разрядке аффектов ярости пришло более ре­флективное отношение к собственному гневу. Этому могут, например, помочь такие комментарии и действия терапевта: «Я понимаю, что после того, как вы, находясь во власти ярости, нанесете несколько ударов по стене, вы сразу же чувствуете облегчение. Однако мы оба понимаем, что это облегчение вре­менно и вряд ли вам принесет много пользы, по крайней мере, что-то еще, кроме этого скоропреходящего облегчения, если вы сейчас атакуете стены этого кабинета. Может быть, мы попробуем изменить это, и для начала сде­лаем дыхательные упражнения? Попробуйте сосредоточиться на своем ды­хании... Теперь, когда ваше присутствие здесь и сейчас стало более полным, попробуйте рассказать (или нарисовать), как вы переживаете эту эмоцию, как это, носить такую ярость в себе? Возможно, внутри вас есть части, ко­торые сейчас могли бы помочь вам разобраться с этой яростью, так что вы получали бы помощь не только извне, от меня, но и изнутри, помогали бы себе сами?».

Очень часто для борющихся (и имитирующих агрессора) частей харак­терно обусловленное негативное оценивание уступчивых, склонных к подчи-

нению и нуждающихся частей как защитный маневр, направленный против осознания своего чувства беспомощности и собственных базовых потребнос­тей, которые остались неудовлетворенными. Поэтому формированию вну­тренней эмпатии помогли бы образовательные интервенции терапевта о том, какую роль для решения задачи выживания в экстремальных обстоятельст­вах играет поведение подчинения, а также об универсальности базовых че­ловеческих потребностей.

У Марты (см. главу 16), пациентки с РДИ, была очень сильная борющая­ся часть, которая ненавидела и презирала детскую часть, чрезвычайно склонную к поведению (полного) подчинения. Как-то терапевт попросил борющуюся часть, которая видела свое предназначение в защите других частей от насилия, объяснить причины такой ненависти к детской части. Борющаяся часть рассказала, что во время группового изнасилования - Марте было 17 лет, когда это случилось – он3изо всех сил оказывал сопро­тивление насильникам до тех пор, пока детская часть не овладела контро­лем над поведением и не подчинилась их требованиям, после чего Марту жестоко изнасиловали. Поэтому борющаяся часть Марты была уверена, что не смогла достичь своей цели - предотвращения насилия - из-за «пре­дательского» поведения детской части. Терапевт обратился к борющейся части: «Как вы думаете, что бы произошло, если бы вы продолжили свое сопротивление насильникам и детская часть не взяла контроль в свои ру­ки?» Последовала пауза, после которой борющаяся часть, очевидно, испы­тывающая потрясение, ответила: «Тогда они убили бы нас!» «Да, тогда бы они убили вас!.. - отозвался терапевт и добавил. - Получается, что своей жизнью вы обязаны этому маленькому ребенку внутри, не так ли?» «Да, похоже, что так», - признала борющаяся часть. «Кажется, вы могли бы быть благодарны ей за это. Как вы думаете, вряд ли эта часть заслужила, чтобы ее ненавидели?» Пациент: «Пожалуй, что не заслуживает». После этого бо­рющаяся часть не только стала более сочувственно относиться к детской части, но и проявлять к ней большее уважение и благодарность.

3Борющаяся часть личности Марты обладает мужской гендерной идентичностью. - Прим. пер.

Для укрепления терапевтических отношений будет полезно, если терапевт за­верит другие части, что всегда будет учитывать мнение этих сильных и энер­гичных частей по поводу безопасности работы с травматическими воспоми­наниями, а также будет поощрять борющиеся части открыто выражать свои соображения по поводу той или иной ситуации в терапии (то есть терапевт привлекает их к активному участию в терапии). Терапевт, по мере возможнос­тей, сохраняя установку эмпатического понимания в отношении защитной позиции этих частей, предлагает пациенту новый, более позитивный взгляд на смысл и цели его защитных действий. Эффективность этих усилий зави­сит от их постоянства.

Работа с «детскими» частями личности. Как и в работе с другими частя­ми, при работе с «детскими» частями, которые, как правило, содержат трав­матические воспоминания, действует тот же основной принцип: учет психи­ческого уровня пациента и, в частности, «детских» частей его личности. АЛ, доминантой активностью которых является острая потребность («крик») в от­ношениях привязанности, могут слишком быстро устанавливать отношения привязанности с терапевтом, что, однако, будет неизменно вызывать сильные защитные реакции у частей с фобией привязанности. Следствием слишком быстрого темпа или высокой интенсивности в работе с «детскими» АЛ может стать чрезмерная реактивация травматических воспоминаний и замещаю­щих действий, таких как самоповреждения со стороны борющихся АЛ и ими­тирующих агрессора частей, а также дальнейшая декомпенсация ВНЛ (Boon & Van der Hart, 2003).

Работа с «детскими» АЛ обладает рядом особенностей, которые необхо­димо учитывать. Во-первых, терапевт может легко поддаться соблазну при­дать «детским» частям больший «онтологический» статус и относиться к ним как к реальным детям. Это, как правило, приводит к тому, что терапевт укло­няется в избыточные нерефлективные и/или дорефлективные действия, стре­мясь выполнять родительские функции по отношению к пациенту, проявляя, в частности, неуместную заботу. Во-вторых, детские части личности часто не­сут наиболее сильные переживания боли, одиночества, ужаса и стыда, которые могут становиться невыносимыми и для терапевта, вызывая у него защитную реакцию отстранения или утрату терапевтической позиции, предполагающей нейтральность. И наконец, функционирование детских частей, как правило, соответствует низким уровням тенденций, поэтому им может недоставать способности к вербализации, отвлеченному мышлению, владению базисны­ми понятиями, способности совершать систематические продолжительные действия, направленные на достижение долговременных целей. Присутст­вие «детских» и других «нуждающихся» АЛ может обнаружиться в терапии довольно рано, так как активация этих частей происходит всякий раз, когда пациент обращается к травматическим воспоминаниям. Кроме того, актив­ность этих АЛ управляется системами действий, ориентированными на от­ношения привязанности, поэтому эти части стремятся к таким отношениям с терапевтом (или стараются предотвратить их утрату). ВНЛ пациента может ожидать, что терапевт будет заботиться об этих отверженных и нуждающих­ся АЛ, поэтому будет способствовать их активации в терапевтических отно­шениях, чтобы у терапевта была возможность «привести в порядок» эти части.

Хотя в своей работе с этими частями терапевт помогает им лучше ори­ентироваться в безопасном настоящем и владеть навыками саморегуляции, он должен всегда помнить, что главная задача состоит в том, чтобы имен­но личностная система пациента в целом научилась принимать и понимать эти части, отвечать на их потребности. В этой части своей работы терапевт в каком-то смысле берет на себя роль тренера, который обучает ВНЛ и/или дру­гие части личности пациента тому, как позаботиться о детской и других нуж­дающихся частях. Примером такой заботы о себе может послужить случай, который произошел с Линдой, о чем она потом рассказала своему терапевту:

Рассказывала ли я вам о маленькой девочке, которая неожиданно появи­лась и пошла рядом по улице, когда мной внезапно овладел ужасный при­ступ паники? И о том, что я решилась посмотреть на нее? Она была кро­шечной копией меня самой. Я узнала ее и увидела, как она несчастна. Она была слишком мала, чтобы понять, что происходит. Я решила взять ее с со­бой, впустить ее внутрь себя, объяснить ей ситуацию и заботиться о ней...

И тогда паника вдруг прекратилась, а я обрела способность размышлять о причинах этого приступа. Та паника (которая имела вполне определен­ное основание) никогда больше не повторялась.

Помощь при слиянии диссоциативных частей личности

Преодоление фобии диссоциативных частей в конечном счете предполага­ет слияние, которое может быть определено следующим образом: «Процесс или момент встречи двух и более [частей личности], конечной целью кото­рой является соединение их в унитарную целостность» (Braun, 1986, p. xv; ср.: Kluft, 1993c). Пациенты часто боятся и избегают слияния. Такая реакция может рассматриваться как особый подтип фобии диссоциативных частей. Для того чтобы пациент преодолел эту фобию, терапевт должен тщательно исследовать сопротивление слиянию и не настаивать на нем, если психический уровень пациента не позволяет ему справиться с задачей слияния.

Полное объединение всех диссоциативных частей является такой транс­формацией личности пациента, при которой благодаря интеграции устанав­ливается связь и согласованность между действиями, прежде принадлежа­щим разным частям, что в итоге приводит к полной реализации. Сферы систем действий и перцептивно-моторных циклов пациента претерпевают сущест­венное расширение, они становятся гораздо более координированными, гиб­кими и взаимосвязанными, при этом устраняется пропасть между ВНЛ и АЛ. У пациента появляется гораздо больше возможностей рефлективного выбора поведенческих тенденций в данной конкретной ситуации, а его действия осу­ществляются на более высоком уровне психической эффективности. Во время и после завершения формирования целостной личности у людей, переживших травму, появляется чувство личностной соотнесенности со своим прошлым, настоящим и будущим. Они обретают одну унитарную личность, в которой есть одно Я, несущее в себе единственную субъективную идею себя, мира и от­ношений с этим миром (Nijenhuis, in press). Интегративные действия, резуль­татом которых должно стать слияние двух или более диссоциативных частей пациента, осуществляются на третьей фазе психотерапии (см. главу 17). Од­нако частичные слияния разных частей личности могут происходить и на бо­лее ранних этапах терапии как краткий экскурс в третью фазу.

Использование рефлективных высокоуровневых ментальных действий:

«внутренний источник мудрости»

Идея о раскрытии «источника внутренней мудрости» не нова ни в психоло­гии, ни в области терапии диссоциативных расстройств (Comstock, 1991). Элленбергер (Ellenberger, 1970), отмечал, что пациентка Жане Жюстин интериоризировала своего доктора как фигуру мудрости. Когда она обращалась к этой внутренней репрезентации с вопросами, «он давал ей хорошие советы, которые, что интересно, не были простым повторением того, что он [Жане] действительно говорил ей когда-то, но отличались новизной и разумностью» (p. 369). По-видимому, у большинства диссоциативных пациентов менталь­ные действия мудрости и рефлексии, принадлежащие тенденциям высоких уровней иерархии, чаще всего сосредоточены в наблюдающих АЛ. Эти части не могут воплотить эти ментальные действия в поведении, но они способны говорить о них. Распознавание этих частей и установление с ними контакта является позитивным фактором в терапии, так как помогает развитию вну­треннего сотрудничества между разными частями личности пациента и спо­собствует формированию уверенности пациента в своих силах.

Истоки этого подхода принадлежат традиции терапевтического приме­нения «недирективного» гипноза, когда терапевт предлагает пациенту обра­титься к своему «бессознательному разуму» (или «внутреннему Я», «мудрецу») для решения важных проблем (Erickson, 1980; Van der Hart, 1988a). Кракойер (Krakauer, 2001) распространила этот подход на лечение пациентов со сложны­ми диссоциативными расстройствами и предложила технику, в рамках которой диссоциативные части личности пациента обращаются к «внутренней мудрос­ти бессознательного разума» за советом и просьбой направлять их действия. Линехан (Linehan, 1993) использовала понятие «мудрого Я» в работе с погра­ничными пациентами. Конечно, это вовсе не означает, что терапевт перекла­дывает всю ответственность за терапию на «внутреннюю мудрость» пациента, но принимает всерьез этот внутренний ресурс, поскольку он может повысить чувство автономии пациента, противостоя, таким образом, формированию дезадаптивной зависимости от терапевта (ср.: Steele et al., 2001).

В таблице 15.1 приведена подборка других терапевтических принципов и техник, которые следуют из того, что мы обсуждали выше, а также из базо­вых принципов терапии, которые были сформулированы в главе 12.

<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Терапевтические интервенции по преодолению фобии диссоциативных частей:

  1. Фобии
  2. Фобии
  3. Гражданская война и иностранная интервенция в России
  4. Программа ведения больных бронхиальной астмой: 6 частей
  5. Выпадение пуповины и мелких частей плода
  6. Основы организации оказания терапевтической помощи населения
  7. Терапевтические мероприятия
  8. ПОДГОТОВКА КОРАБЛЕЙ, ЧАСТЕЙ, ТАКТИЧЕСКИХ ГРУПП И СОЕДИНЕНИЙ
  9. Навыки преодоления стресса
  10. О естестве органа и его частей
  11. Терапевтические мероприятия
  12. Терапевтические мероприятия
  13. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОТРОПНЫХ СРЕДСТВ
  14. Терапевтическое применение ЭФИ
  15. Терапевтический поддерживающий уход
  16. Основная характеристика и устройство отдельных частей здания
  17. Гигиеническое значение нормальных составных частей воздуха
  18. Преодоление голода