Стадия 3. Систематический анализ личностной структуры, функционирования и истории пациента

Оценка диссоциативных частей пациента и их действий осуществляется на про­тяжении всей терапии, особенно в сложных случаях структурной диссоциа­ции. Необходима систематическая диагностика структурной и динамичес­кой организации частей личности, их функций и ограничений. С этой целью терапевт осуществляет анализ на трех уровнях: структурном, функциональ­ном и историческом.

Анализ структуры личности пациента

Для эффективного лечения необходима глубинная оценка структуры лич­ности пациента. Поэтому терапевт и пациент совместно исследуют наличие диссоциативных частей и их ключевых черт, но только в том случае, когда пациент готов к этому. Структурный анализ содержит следующие компонен­ты: 1) оценку уровня развития частей и их самостоятельности (в том числе реальной и субъективно воспринимаемой данной частью сепарации и авто­номии от других диссоциативных частей); 2) оценку и сопоставление целей различных частей и личности пациента в целом; 3) оценку действий (под)систем и образов действия, опосредующих различные части; 4) оценку общего психического уровня различных частей и личности в целом; 5) выявление до­ступных и недоступных пациенту тенденции, а также предпочитаемых паци­ентом тенденций к действию.

Психический уровень. Психический уровень пациента зависит от об­щего уровня психической энергии и эффективности и динамики отношений между ними. О психическом уровне пациента судят по внешним признакам качества действий пациента, а именно по тому, способен ли пациент наме­ренно и осознанно начинать, осуществлять и завершать действия. Чем ниже психический уровень, тем больше пациент (или определенная диссоциатив­ная часть) прибегает к замещающим или дезадаптивным действиям, при этом его (или ее, то есть части) мышление и поведение будет скорее дорефлектив­ным, чем рефлективным. Терапевту важно определить, что требуется в пер­вую очередь: подъем уровня психической энергии, психической эффектив­ности или же и то и другое, поскольку этим задачам соответствуют разные терапевтические стратегии (см. главу 12). Например, у Мэри была очень силь­ная депрессия, поэтому ей было трудно покинуть постель, и она могла часами сидеть на одном месте, уставившись в стену напротив. Ее психическая энер­гия была слишком низкой, и терапевт ослабил депрессивную симптоматику при помощи медикаментозного лечения и когнитивной психотерапии. Дру­гой пациент, Джозеф, обычно находился в состоянии гипомании. Он не мог спать, постоянно перескакивал с одной мысли на другую, был не в состоянии довести какую-либо мысль до конца и употреблял слишком много спиртного. Уровень психической энергии Джозефа, в отличие от Мэри, был очень высок, однако его психическая эффективность была также крайне низкой. Поэтому интервенции терапевта Джозефа были направлены на повышение психичес­кой эффективности - прекращение употребления алкоголя, лекарственная терапия и поощрение соблюдения распорядка дня. Часто неудачи терапии связаны с тем, что терапевт допускает неточности в оценке проблем, относя­щихся к этим разным аспектам психического уровня.

При хронической травме часто наблюдаются сильные колебания психи­ческого уровня, в зависимости от сферы функционирования. Например, па­циент прекрасно справляется с работой, однако дома он не может адекватно функционировать. Поэтому терапевту необходимо оценить психический уро­вень пациента в разных ситуациях, а также отдельно психический уровень его ВНЛ и АЛ.

Навыки. Навыки подразумевают способность осуществления тенден­ций к действию, уровень которых адекватен требованиям данной ситуации.

Как уже говорилось, у многих пациентов с историей детской травмы просто не было возможности сформировать адекватные психические, коммуника­тивные и другие навыки в жизненно важных сферах. К основополагающим навыкам относятся следующие способности: 1) внутренней регуляции тен­денций (аффектов и импульсов), в том числе справляться с дистрессом, само­успокоение, обращение за помощью и поддержкой, регуляция социальных эмоций, таких как ненависть к себе, стыд и вина; 2) выносить одиночество; 3) вербализации вместо отыгрывания; 4) присутствовать в настоящем (пси­хическая вовлеченность и презентификация); 5) эмпатии к себе и другим; 6) поддерживать социальные и близкие связи с другими; 7) различения вну­тренней и внешней реальности, например, осознание того, что испытывать гнев как чувство и действовать в гневе - не одно и то же, что повторное про­живание травматического опыта во внутреннем мире не означает повторе­ния травматической ситуации во внешней реальности; 8) способность точно оценивать происходящие в настоящем события и их контекст, отличать про­шлое и будущее от настоящего; 9) способность точно воспринимать и пони­мать намерения и мотивы других людей и свои собственные (ментализация). Необходимо оценить сильные и слабые стороны пациента во всех этих облас­тях, учитывая, что одни части могут обладать большим количеством и репер­туаром навыков, чем другие.

Структурный анализ, таким образом, позволяет получить представление о главных характеристиках диссоциативных частей и навыках, которыми они обладают, а также о функционировании диссоциативных частей пациента в качестве сложной личностной системы вообще и в конкретных ситуациях.

Анализ функционирования личности пациента

Далее следует оценка функционирования личностной системы пациента в це­лом. Терапевт проясняет, какие средства и стратегии пациент использует для то­го, чтобы достичь целей, которые он ставит перед собой, насколько эффектив­ны усилия пациента, а также в какой степени цели пациента соответствуют стоящим перед ним задачам адаптации. Важно выявить области, в которых пациент функционирует хорошо (то есть сферы, относительно не затронутые травматическими переживаниями и дефицитом навыков), и области, в которых функционирование пациента нарушено (Ogden et al., 2006). Кроме того, необ­ходимо выяснить причины нарушения функционирования пациента в повсе­дневной жизни: происходит ли это в силу серьезного дефицита навыков, низкого психического уровня или серьезных внутренних конфликтов между диссоциа­тивными частями; а также понять, проявляется ли нарушение функционирова­ния всегда, во всех ситуациях или только в отдельных сферах жизни пациента.

Терапевт выявляет степень сформированности разных систем действий и степень адаптивности пациента (или диссоциативной части) при актива­ции каждой системы. Определяется, какие из систем действий являются функциональными и активируются при необходимости и какие системы яв­ляются недостаточно или чрезмерно активированными и дисфункциональ­ными. Например, пациент может слишком много учиться (исследовательская система) и при этом недосыпать (регуляция энергии), потому что учеба при­носит удовлетворение через внешнее подкрепление и помогает изолировать сознание от телесных ощущений, реактивирующих травматическое воспо­минания и сновидения.

Терапевт определяет степень согласованности различных систем дейст­вий, что является признаком уровня (дез)интеграции, то есть речь идет о том, как разные части взаимодействуют друг с другом. Есть ли между ними сотруд­ничество или они конкурируют друг с другом? Каков уровень конфликтнос­ти между частями? Каковы основные конфликты? Есть ли совпадения у двух или нескольких частей в отношении определенной цели (например, безопас­ности)? Каков уровень когнитивного и эмоционального понимания друг дру­га, эмпатии, антипатии, сотрудничества, готовности к переговорам? Какова внутренняя динамика частей? Какие основные факторы обеспечивают пере­ключение между частями? Какие замещающие действия поддерживают струк­турную диссоциацию?

Терапевту также важно понимать, как пациент (и разные диссоциатив­ные части) функционируют в тех или иных конкретных обстоятельствах. Он определяет тенденции, которые пациент задействует в значимых ситуациях (во отношениях с другими людьми, при исполнении обязанностей на работе), и степень адаптивности этих тенденций. Терапевт анализирует ситуации, в ко­торых проявляются симптоматические действия, в том числе патологические состояния измененного сознания, переживания, соответствующие слишком высокому или слишком низкому положению в иерархии уровней реальности, гипо- и гипервозбуждение и другие замещающие психические и поведенчес­кие действия, такие как злоупотребление психоактивными веществами, са­моповреждение, дезадаптивные фантазии, убеждения и др.

Благодаря этому терапевт начинает лучше понимать, каким образом дис­социативные части достигают своих целей, насколько они адаптивны, дейст­вуя в контексте той или иной ситуации, то есть терапевт получает представ­ление о психическом уровне пациента. Терапевт также может узнать, какие именно условные стимулы вызывают те или иные реакции частей в данной ситуации, на что направлены при этом действия разных частей, каковы по­следствия реакций/действий, например, позитивное или негативное подкреп­ление или наказание (см. главу 10). Такой анализ должен также принимать во внимание качество действий.

Сандра, пациентка с НДР, рассказала терапевту о неприятных реакци­ях, которые возникали у нее каждый раз, когда один из ее коллег подхо­дил к ней сзади и слегка похлопывал ее по спине. В таких случаях Сан­дру охватывало оцепенение, реакция казалась ей нелепой и непонятной, тем более, что подобное прикосновение ей нравилось и она была уверена, что не испытывает при этом страха. При подробном исследовании выяс­нилось, что для АЛ Сандры эта ситуация была пугающей, так как она бо­ялась повторения сексуального насилия, которое когда-то по отношению к ней совершал человек, приближавшийся к ней со спины.

Анализ истории пациента

Помимо фактов истории жизни пациента, терапевт должен также знать, какие именно тенденции использовались пациентом в ходе его развития.

Хотя Джон, пациент с НДР, очень хотел начать терапию, в ходе сеансов он был очень беспокойным. Со временем терапевт узнал, что во время их встреч истощенная и деморализованная ВНЛ Джона все время слышит гневный голос, который настаивает на том, чтобы Джон покинул кабинет терапевта, и угрожает ей неприятностями, если она не подчинится этому требованию.

Постепенно выяснилось, что диссоциативная часть, сердив­шаяся на ВНЛ Джона за ее желание пройти терапию, не хотела вступать в отношения привязанности и ощущать себя зависимой от терапевта, так как боялась, что это приведет к повторению страданий. Таким образом, бес­покойное состояние Джона во время терапевтических сессий объяснялось внутренним конфликтом между ВНЛ и АЛ, которая гневалась на эту ВНЛ. Терапевт также узнал, что ВНЛ Джона в целом справлялась с повседнев­ными делами, хотя время от времени испытывала вторжения со стороны АЛ. Через процессы обусловливания ВНЛ Джона научилась избегать трав­матических воспоминаний и связанных с ними АЛ, так как это помогало ему справляться со страхом других диссоциативных частей своей личнос­ти. Однако избегание требовало от Джона постоянных усилий, что приве­ло к перерасходу психической энергии. Между тем, чем более истощенной становилась ВНЛ Джона, тем больше она подвергалась вторжениям АЛ, что выражалось в состояниях флэш-бэк и внутренних голосах. В итоге по­стоянные вторжения АЛ и истощение нарушили способность ВНЛ Джона участвовать в повседневной жизни. Он уже не мог справляться со своей ра­ботой, результатом чего были материальные, социальные и эмоциональные потери, что привело к сильной фрустрации и значительному понижению психической эффективности. Терапевту также стали известны пусковые ситуации, вызывающие у Джона особые реакции, связанные с его трав­матическим опытом. Его испуганная АЛ воспринимала босса как челове­ка из прошлого Джона, насильника, действия которого стали причиной психической травмы Джона. Когда Джон находился дома один, он слышал критический, гневный голос, рекомендующий ему нанести себе повреж­дения. Это было реакцией на чувство одиночества и подавленности, ко­гда ВНЛ не находила ничего, что могло бы занять ее и отвлечь внимание. Таким образом, именно на разрешение этих проблемных ситуаций могли быть направлены интервенции терапевта.

На основании результатов такого подробного анализа могут быть сделаны определенные выводы относительно хода терапии. Например, из того, что мы узнали о Джоне, следует, что прежде всего необходимо помочь его ВНЛ на­йти такие способы избегания вторжений АЛ, которые были бы эффективны­ми, то есть вели к повышению психического уровня ВНЛ Джона и его лич­ности в целом. Из проведенного анализа также следует, что психический уровень Джона является слишком низким для интегративных действий, та­ких как признание существования АЛ или взаимодействие с ними, не говоря уже об интеграции травматических воспоминаний. Кроме того, мы можем видеть, что и некоторым АЛ требуется срочная помощь для того, чтобы они смогли почувствовать себя в большей безопасности, что ослабило бы их по­требность в замещающих действиях. Другие АЛ нуждаются в интервенциях, направленных на отношения привязанности, чтобы они могли справиться со своим страхом перед отношениями зависимости и привязанности и, соотвественно, сопротивлением их установлению.

Анализ связанных с травмой фобий

В терапии основное внимание уделяется фобиям, связанным с травмой. Уже во время первых диагностических бесед терапевт может осторожно расспро­сить пациента о его тревогах и страхах. Например, терапевт может поинтере­соваться, что именно может вызвать страх у ВНЛ пациента, если эта часть его личности позволит себе испытывать определенные чувства или разышлять на определенную тему, признавать другие диссоциативные части, рассказать о чем-то терапевту. Что именно может стать источником тревоги для пациента или какой-то конкретной диссоциативной части его личности, если он позво­лит себе вступить в отношения привязанности? Со временем и пациент и те­рапевт начинают лучше понимать те невыносимые чувства, дезадаптивные убеждения, результаты (классического, оперантного и оценочного) научения, которые оказывают решающее вляние на жизнь пациента; какими навыками должен овладеть пациент; как, оставаясь в пределах психического уровня па­циента, доступного ему в настоящий момент, могут быть преодолены страте­гии избегания, связанные с этими фобиями.

Результаты диагностики также могут наглядно продемонстрировать, что причиной возмоных трудностей в терапии является продолжающаяся не­реализация пациентом его травматических фобий. «Сопротивление» в терапии может рассматриваться как дезадаптивная стратегия избегания и ухода от ре­альности. Чувства, возникающие в отношениях с другими людьми, в том числе внутренние переживания, связанные с одиночеством, отвержением, терзания могут нести для пациента угрозу и превышать его внутренние ресурсы. Поэтому стратегии, включающие не только поведенческие акты защитного характера, но и значимые защитные маневры в ситуациях социального и межличностно­го общения, а также травматические фобии могут встречаться не только у от­дельных АЛ, но и у всех диссоциативных частей личности пациента.

Насколько это возможно на ранних этапах терапии, терапевт предприни­мает попытку разобраться, какой именно части личности пациента принад­лежит та или иная фобия. Это знание является существенным подспорьем в планировании терапии, оно помогает терапевту ориентироваться по ходу продвижения лечения. Например, АЛ одной пациентки время от времени про­износила одни и те же фразы: «Я люблю собак. Я хочу быть со своей собакой». Фиксация на собаках была реакцией, в которой сознание этой АЛ было сужено и ограничено воспомианиями о тех эпизодах ее детства, когда, только нахо­дясь рядом с собакой, она могла чувствовать себя в безопасности и любимой другим существом среди хаоса отношений в своей родительской семье. Вмес­те с тем сосредоточение на мыслях о собаке помогало ей избегать мучитель­ных воспоминаний об отверженности и заброшенности. Вместе с тем, однако, это являлось и препятствием для сотрудничества с терапевтом в настоящем, эти воспоминания также стояли на пути осознания генерализованного стра­ха привязанности и интенсивного избегания людей.

Если пациенту не удается избежать фобических стимулов, то он может ис­пытать шоковые эмоции. Терапевту важно понять, в каких ситуациях возрас­тает вероятность регрессии пациента к замещающим действиям (например, в ситуации отвержения, одиночества, фрустрации, утраты). Следует отличать шоковые эмоции и интенсивные адаптивные чувства: чувства, переживание которых не сопровождается выходом за рамки адекватного психического уров­ня, выражение которых характеризуется рефлективностью и соответствием межличностному контексту, помогают пациенту справляться с жизненной ситуацией. Облегчение и разрядка, которые приносят эти чувства являют­ся стойкими, а не скоропереходящими (McCoullough et al., 2003). Даже очень интенсивные адаптивные чувства, как правило, сопровождает рефлексия о самом переживании и его причинах. При переживании адаптивных чувств сохраняется способность относительно точного восприятия того, что проис­ходит в настоящем, и основанного на этом прогнозирования возможных ва­риантов развития ситуации, а также значительный контроль над дорефлек­тивными реакциями.

Анализ социального окружения пациента

Поскольку влияние социального окружения на жизнь пациента и, возможно, планируемую терапию трудно переоценить, то этот вопрос является предме­том систематического изучения. Разговору об истории социальных и межлич­ностных отношений пациента уделяют время в самом начале диагностичес­кой процедуры. В этом сегменте беседы терапевт расспрашивает пациента о его родительской семье или той среде, в которой воспитывался пациент, о его школьных годах, отношениях со сверстниками, подростковом перио­де и первых романтических отношениях во взрослом возрасте. Важно так­же узнать о социальной поддержке, которая доступна пациенту в настоящее время, о его опыте обращения за помощью в систему здравоохранения, в том числе к специалистам в области психического здоровья. Затем терапевт выяс­няет то, как сейчас пациент влияет на свое социальное окружение и как окру­жение воздействует на него. Для планирования лечения крайне важно знать, как значимые для пациента люди реагируют на его симптомы и поведение. Например, оказывают ли они ему поддержку, если да, то какую, или же игно­рируют его, проявляя отвержение и пренебрежение? Способствуют ли они намеренно или неумышленно подкреплению симптоматических действий пациента? Представляют ли они угрозу безопасности пациента? Есть ли у них мотивы для того, чтобы препятствовать изменениям, к которым может при­вести терапия? Работают ли с пациентом другие специалисты в области пси­хического здоровья, какие у них отношения с пациентом и какова может быть их роль в терапии? В том случае, если для этого есть необходимость и паци­ент дает на это свое информированное согласие, то терапевт может пригла­сить супруга/у или человека, играющего важную роль в жизни пациента в настоящем, на терапевтическую сессию вместе с пациентом и, пользуясь такой возможностью, понаблюдать за взаимодействием между пациентом и этим человеком. Терапия, план которой включает использование систе­мы социальной поддержки пациента для достижения терапевтических це­лей, будет более основательной, а ее результаты - более надежными. В том случае, если значимые люди проявляют по отношению к пациенту жесто­кость и насилие или являются эмоционально недоступными, то изменение в социальном окружении будет иметь крайне важное значение для успеха терапии. Этот вопрос во многих случаях стоит первым в повестке терапевти­ческого плана и, как правило, сохраняет свое значение на протяжении всего курса терапии.

Если у пациента есть дети, то терапевт обязательно должен обратить вни­мание на отношения пациента к его детям. В том случае, если пациент про­являет насилие по отношению к своим детям или у терапевта есть веские основания так думать, то желательно, чтобы дети пациента также прошли собеседование и, если необходимо, клиникопсихологическое обследование (Braun, 1984; Coons, 1984; Silberg, 1996). План лечения может включать также и работу с детьми пациента, если в этом есть необходимость.

<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Стадия 3. Систематический анализ личностной структуры, функционирования и истории пациента:

  1. ЛИЧНОСТНЫЙ РОСТ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАДАПТАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ
  2. Отрасль и эффективность функционирования экономики. Государственное регулирование отраслевых структур
  3. Анализ результатов психологического анализа 1 и 2 периодов деятельности привел к следующему пониманию обобщенной структуры состояния психологической готовности
  4. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ НЕКОТОРЫХ ЛИЧНОСТНЫХ КАЧЕСТВ МЕНЕДЖЕРОВ
  5. История и будущее анализа взаимодействий.
  6. Метод анализа структуры управленческой деятельности
  7. Начало систематического изучения детского развития
  8. МЕТОДЫ АНАЛИЗА ВОЛНОВОЙ СТРУКТУРЫ РИТМА
  9. Анализ структуры ассортимента растительных масел, реализуемых в гипермаркете «Молния» ООО «Молл» г. Челябинска
  10. Первая стадия гипертонической болезни
  11. Анализ информации о качестве оказания медицинской помощи, полученной с помощью опросов пациентов и членов их семей
  12. Анализ информации о качестве оказания онкологической помощи, полученной с помощью опросов пациентов