Развитие теории и терапевтической модели
Как говорилось в начале книги, основаниями теории структурной диссоциации (в которую интегрированы положения психологии действия Жане), а также нашей модели терапии послужили наш обширный опыт клинической работы с пациентами, страдающими от последствий психической травмы, а также данные теоретических и эмпирических исследований, опыт и мнения коллег.
Теория структурной диссоциации обладает высоким потенциалом эвристичности. Некоторые вытекающие из нее гипотезы уже успешно прошли научную проверку (например: Reinders et al., 2003, Reinders et al., 2006; см главу 10). Так, было показано, что здоровые женщины, получившие подробные инструкции по имитации ВНЛ и АЛ, а также серьезно мотивированные следовать этим инструкциям во время изображения активности диссоциативных частей демонстрировали совершенно иные психофизиологические реакции и паттерны мозговой активации, чем диссоциативные пациентки с РДИ при активации их ВНЛ и АЛ (Reinders et al., 2008, 2009). В этом исследовании проводили измерение физиологической реактивности при предъявлении скриптов. Так, АЛ пациенток с РДИ предъявляли записи скриптов персонального травматического события. Испытуемые из группы «норма» слушали записи с описанием пережитого ими нетравматического, хотя и довольно неприятного для них события. В контрольной группе были выделены две подгруппы: женщины с высокими и с низкими показателями склонности к фантазированию. При прослушивании скриптов испытуемые контрольной группы обеих подгрупп старались имитировать психофизиологические реакции диссоциативных частей, однако их показатели физиологической реактивности и результаты оценки активности мозга отличались от таковых у пациенток с РДИ при активации их ВНЛ и АЛ. Фактор «склонность к фантазированию» контролировался отбором в контрольную группу испытуемых с существенно более высокими показателями склонности к фантазированию, чем средние значения этого показателя у пациенток с РДИ. Эти результаты имеют большое теоретическое значение, поскольку, согласно социально-когнитивной теории РДИ (Spanos, 1994; Lilienfeld, Lynn, 2003; Lilienfeld et al., 1999), этиология этого расстройства объясняется сочетанием высокой склонности к фантазии, внушаемости пациентов, с одной стороны, и внушениями терапевтов - с другой. Результаты Райндерс с соавт. (Reinders et al., 2008) согласуются с теорией структурной диссоциации и ставят под вопрос достоверность социально-когнитивной гипотезы этиологии РДИ.
Существуют и другие данные недавно проведенных исследований, согласующиеся с нашей теорией. Исследуя дисфункциональные схемы поведения, детскую травму и диссоциацию при пограничном расстройстве личности Джонстон с соавт. (Johnston et al., 2009) показали, что чем в большей степени дисфункциональные схемы представлены в поведении индивида, тем более вероятно присутствие диссоциативных симптомов. Мы полагаем, что эти схемы могут быть связаны с АЛ. Интересно, что две схемы в равной мере прогнозировали наличие диссоциации - «Гневливый и импульсивный ребенок» и «Брошенный и переживший жестокое обращение ребенок». Было также выявлено, что психический уровень пациентов с серьезной диссоциативной симптоматикой был ниже по сравнению с психическим уровнем пациентов с менее выраженными диссоциативными симптомами (Haaland & Landr0, 2009). Кроме того, исследователи обнаружили, что в состоянии покоя мозговая активность «основной» личности (то есть ВНЛ) пациентов с РДИ отличается от мозговой активности в том же состоянии испытуемых из группы «норма» (§ar, Unal & Ozturk, 2007). Эти результаты подтверждают нашу гипотезу, согласно которой психический уровень ВНЛ ниже, чем у психически здоровых людей.
Кроме того было установлено, что объем гиппокампа и билатеральной парагиппокампальной извилины - мозговых структур, связанных со способностью к автобиографической памяти, - значительно меньше у пациентов НДР и еще меньше у пациентов с РДИ, по сравнению с контрольной группой «норма» (Ehling et al., 2008; Vermetten et al., 2006). Контролируемые исследования пациентов с ПТСР также выявили снижение объема гиппокампа (см. обзор: Karl et al., 2006). Согласно результатам сравнительного анализа объема гиппокампа у испытуемых группы норма и пациентов с диагнозами ПТСР, НДР и РДИ, было отмечено снижение объема: при ПТСР (первичной диссоциации личности) - на 10%, НДР (вторичной структурной диссоциации) - приблизительно на 15% и при РДИ (третичной диссоциации личности) - на 20%. Эти данные выявляют интересную закономерность: чем тяжелее структурная диссоциация личности, тем меньше объем гиппокампа. Данные исследования Элинг и коллег (Ehling et al., 2008) свидетельствуют о высоких значениях показателей корреляции между объемом этих мозговых структур и выраженностью психоформных и соматоформных симптомов, а также субъективной оценкой тяжести травматических событий. Коэффициенты корреляции между объемом этих мозговых структур, уровнем общей психопатологии и склонностью к фантазированию были более низкими или статистически незначимыми. Теория структурной диссоциации объясняет также связь между тяжестью переживания травматического события, степенью негативного воздействия на интегративные мозговые структуры (учитывая возраст и период развития), выраженностью диссоциативных симптомов и уровнем структурной диссоциации личности. Хотя в исследованиях объема мозговых структур, которые мы здесь упоминаем, эти гипотезы не проверяли напрямую, их результаты согласуются с некоторыми положениями нашей теории.
В настоящий момент проводится еще несколько психобиологических исследований, проверяющих гипотезы, вытекающие из теории структурной диссоциации. Одно из них направлено на изучение паттернов мозговой активации у ВНЛ и АЛ пациентов с РДИ при подпороговом предъявлении стимулов, которые субъективно оцениваются как опасные (Schlumpf, Nijenhuis, Reinders & Jancke, в работе).
Насколько эффективна фазово-ориентированная терапевтическая модель для людей, переживших жестокое обращение в детстве? Совокупный клинический опыт авторов этой книги, а также опыт коллег, прошедших обучение в рамках описанного в книге подхода, свидетельствует о его эффективности в лечении многих пациентов, которых уже считали неподдающимися лечению. Нет доказательств того, что игнорирование симптомов структурной диссоциации способствует их разрешению (Coons & Bowman, 2001; Kluft, 1993c, 2006). Результаты нескольких неконтролируемых исследований свидетельствуют об эффективности фазово-ориентированной терапии при лечении пациентов со структурной диссоциацией (Coons & Bowman, 2001).
Брэнд с соавт. (Brand et al., 2009) представили первые положительные результаты исследования эффективности психотерапии пациентов с РДИ и НДР, описанной в «Руководстве по лечению расстройства диссоциированной идентичности у взрослых» (Adult Treatment Guidelines for Dissociative Identity Disorder), одобренного Международным обществом исследования травмы и диссоциации (International Society for the Study of Trauma and Dissociation - ISSD, 2005). Основная часть этого руководства содержит описание фазово-ориентированного подхода, которому и посвящена эта книга. Было показано, что на поздних этапах терапии выраженность симптомов диссоциации и посттравматического стресса, а также уровень дистресса у пациентов ниже, чем на первой фазе. У них было меньше саморазрушительных действий, меньше количество госпитализаций, более высокие значения общих показателей уровня функционирования. Кроме того, величина эффекта между начальной фазой терапии (M = 2,8 лет, SD 2,0 года) и поздней (M = 8,4 лет, SD 4,8 года) были сопоставимы с величинами эффектов, полученных в ранее проведенных исследованиях терапии хронического ПТСР, связанного с детской травмой, и коморбидной с пограничным расстройством личности депрессии. Исследователи пришли к выводу, что, учитывая тяжесть и хронический характер диссоциативных расстройств, высокую стоимость медицинского сопровождения пациентов, страдающих этими расстройствами, долгосрочная терапия является более предпочтительной с экономической точки зрения, поэтому необходимы дальнейшие исследования эффективности (фазово-ориентированной) психотерапии для РДИ и НДР.
Элинг с соавт. (Ehling et al., 2003) обследовали 14 женщин, симптомы РДИ которых были полностью разрешены в ходе длительной фазово-ориентированной терапии. До начала лечения, основанного на фазово-ориентированной модели, многие из них проходили другие формы терапии, игнорирующие диссоциативные симптомы, или принимали антипсихотические препараты.
Предыдущее лечение ничего не изменило в уровне диссоциативной симптоматики, а у некоторых пациенток даже было зафиксировано ухудшение состояния. Интересно, что объем гиппокампа оказался значимо больше у женщин, полностью излечившихся от РДИ, чем у женщин с РДИ. Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы установить, связано ли это с успехом в психотерапии.
Конечно, идеальным вариантом было бы проведение рандомизированного контролируемого исследования эффективности фазово-ориентированной терапии. К сожалению, таких исследований пока еще не проводили, и одной из основных причин этого является сложность дизайна такого рода исследования для долгосрочной терапии. В таких исследованиях необходимо контролировать слишком большое количество переменных, что в сочетании с большой продолжительностью самого лечения делает практически невозможным получение надежных данных для последующего сравнительного анализа. Главным препятствием здесь является то, что пациенты в группе ожидания должны были бы ожидать лечение очень долгое время, что является абсолютно недопустимым по этическим соображениям. С этих позиций неприемлемым также является формирование группы, состоящей из пациентов, к которым будут применять заведомо неэффективные методы терапии.
Мы считаем полезным создание базы данных систематической оценки состояния пациентов и последующий анализ этих данных. На сегодняшний день единственным в мире проектом в этой области является Национальный центр ранней хронической травматизации (National Center for Early Chronic Traumatization, LCVT) в Нидерландах, собирающий данные оценки лечения всех пациентов с хронической травмой, обращавшихся за помощью в 14 специализированных центров лечения последствий психической травмы. Эти центры, следующие рекомендациям LCVT по диагностике и фазово-ориентированной терапии, проводят обследования пациентов в начале лечения, в конце каждого года терапии, сразу по ее завершении, а в перспективе и спустя определенное время после завершения терапии. Учитываются также такие показатели, как удовлетворенность лечением, оценка качества жизни и медицинских затрат. Со временем можно будет получить массив данных об этой группе пациентов, а также динамике и результатах их лечения.
Наша терапевтическая модель лечения представлена здесь в формате долгосрочной индивидуальной психотерапии. Однако индивидуальный подход может успешно сочетаться со структурированной групповой терапией, особенно на первой фазе лечения. Дополнительная групповая работа может состоять из таких элементов, как предоставление психологических знаний и тренинг навыков (например, навыков регуляции аффекта и способности к более полному присутствию в настоящем). Содержание групповой работы должно соответствовать индивидуальным потребностям членов группы. Например, пациентам с РДИ (с третичной диссоциацией личности) может понадобиться иная групповая работа, чем пациентам с ПРЛ или сложным ПТСР (с вторичной структурной диссоциацией). В групповой работе с пациентами, страдающими от последствий травмы, могут применяться многие терапевтические принципы, изложенные в главе 12.
Еще по теме Развитие теории и терапевтической модели:
- И. А. Ерюхин, С. А. Шляпников. Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы, 1997
- ТЕОРИИ ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ ПЕРВОЙ ТРЕТИ XX в.: ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ ФАКТОРОВ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
- ТЕОРИИ ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ
- Акмеологическая модель продуктивного развития аутопсихологической компетентности
- Теории психического развития ребенка
- Теории психического развития ребенка
- Психоаналитические теории психического развития
- "История становления и развития современной конфликтологической теории и практики"
- Теории психического развития в отечественной психологии
- «Значение акмеологии для развития теории психологии элит»