Развитие теории и терапевтической модели

Как говорилось в начале книги, основаниями теории структурной диссо­циации (в которую интегрированы положения психологии действия Жане), а также нашей модели терапии послужили наш обширный опыт клиничес­кой работы с пациентами, страдающими от последствий психической травмы, а также данные теоретических и эмпирических исследований, опыт и мнения коллег. Мы очень внимательно отнеслись к наследию некоторых мэтров про­шлого (особенно Пьере Жане), работы которых содержат россыпи сокровищ, все еще остающиеся недооцененными нашими современниками. Ни теория, ни основанная на ней терапевтическая модель не являются закрытыми сис­темами, но постоянно находятся в развитии, о чем свидетельствуют постоян­но увеличивающееся число публикаций авторов этой книги. Мы приглаша­ем заинтересованных коллег присоединиться к нам в дальнейшем развитии теории. Однако более важным, на наш взгляд, является эмпирическая про­верка базовых гипотез нашей теории, и мы приветствовали бы работу коллег в этом направлении.

Теория структурной диссоциации обладает высоким потенциалом эвристичности. Некоторые вытекающие из нее гипотезы уже успешно прошли на­учную проверку (например: Reinders et al., 2003, Reinders et al., 2006; см гла­ву 10). Так, было показано, что здоровые женщины, получившие подробные инструкции по имитации ВНЛ и АЛ, а также серьезно мотивированные следо­вать этим инструкциям во время изображения активности диссоциативных частей демонстрировали совершенно иные психофизиологические реакции и паттерны мозговой активации, чем диссоциативные пациентки с РДИ при ак­тивации их ВНЛ и АЛ (Reinders et al., 2008, 2009). В этом исследовании про­водили измерение физиологической реактивности при предъявлении скрип­тов. Так, АЛ пациенток с РДИ предъявляли записи скриптов персонального травматического события. Испытуемые из группы «норма» слушали записи с описанием пережитого ими нетравматического, хотя и довольно неприят­ного для них события. В контрольной группе были выделены две подгруппы: женщины с высокими и с низкими показателями склонности к фантазирова­нию. При прослушивании скриптов испытуемые контрольной группы обеих подгрупп старались имитировать психофизиологические реакции диссоци­ативных частей, однако их показатели физиологической реактивности и ре­зультаты оценки активности мозга отличались от таковых у пациенток с РДИ при активации их ВНЛ и АЛ. Фактор «склонность к фантазированию» контро­лировался отбором в контрольную группу испытуемых с существенно более высокими показателями склонности к фантазированию, чем средние зна­чения этого показателя у пациенток с РДИ. Эти результаты имеют большое теоретическое значение, поскольку, согласно социально-когнитивной тео­рии РДИ (Spanos, 1994; Lilienfeld, Lynn, 2003; Lilienfeld et al., 1999), этиология этого расстройства объясняется сочетанием высокой склонности к фантазии, внушаемости пациентов, с одной стороны, и внушениями терапевтов - с дру­гой. Результаты Райндерс с соавт. (Reinders et al., 2008) согласуются с теорией структурной диссоциации и ставят под вопрос достоверность социально-ког­нитивной гипотезы этиологии РДИ.

Существуют и другие данные недавно проведенных исследований, согла­сующиеся с нашей теорией. Исследуя дисфункциональные схемы поведения, детскую травму и диссоциацию при пограничном расстройстве личности Джонстон с соавт. (Johnston et al., 2009) показали, что чем в большей степени дисфункциональные схемы представлены в поведении индивида, тем более ве­роятно присутствие диссоциативных симптомов. Мы полагаем, что эти схемы могут быть связаны с АЛ. Интересно, что две схемы в равной мере прогнози­ровали наличие диссоциации - «Гневливый и импульсивный ребенок» и «Бро­шенный и переживший жестокое обращение ребенок». Было также выявлено, что психический уровень пациентов с серьезной диссоциативной симптома­тикой был ниже по сравнению с психическим уровнем пациентов с менее вы­раженными диссоциативными симптомами (Haaland & Landr0, 2009). Кроме того, исследователи обнаружили, что в состоянии покоя мозговая активность «основной» личности (то есть ВНЛ) пациентов с РДИ отличается от мозговой активности в том же состоянии испытуемых из группы «норма» (§ar, Unal & Ozturk, 2007). Эти результаты подтверждают нашу гипотезу, согласно которой психический уровень ВНЛ ниже, чем у психически здоровых людей.

Кроме того было установлено, что объем гиппокампа и билатеральной па­рагиппокампальной извилины - мозговых структур, связанных со способнос­тью к автобиографической памяти, - значительно меньше у пациентов НДР и еще меньше у пациентов с РДИ, по сравнению с контрольной группой «нор­ма» (Ehling et al., 2008; Vermetten et al., 2006). Контролируемые исследования пациентов с ПТСР также выявили снижение объема гиппокампа (см. обзор: Karl et al., 2006). Согласно результатам сравнительного анализа объема гип­покампа у испытуемых группы норма и пациентов с диагнозами ПТСР, НДР и РДИ, было отмечено снижение объема: при ПТСР (первичной диссоциации личности) - на 10%, НДР (вторичной структурной диссоциации) - приблизи­тельно на 15% и при РДИ (третичной диссоциации личности) - на 20%. Эти данные выявляют интересную закономерность: чем тяжелее структурная дис­социация личности, тем меньше объем гиппокампа. Данные исследования Элинг и коллег (Ehling et al., 2008) свидетельствуют о высоких значениях по­казателей корреляции между объемом этих мозговых структур и выражен­ностью психоформных и соматоформных симптомов, а также субъективной оценкой тяжести травматических событий. Коэффициенты корреляции между объемом этих мозговых структур, уровнем общей психопатологии и склоннос­тью к фантазированию были более низкими или статистически незначимы­ми. Теория структурной диссоциации объясняет также связь между тяжестью переживания травматического события, степенью негативного воздействия на интегративные мозговые структуры (учитывая возраст и период развития), выраженностью диссоциативных симптомов и уровнем структурной диссо­циации личности. Хотя в исследованиях объема мозговых структур, которые мы здесь упоминаем, эти гипотезы не проверяли напрямую, их результаты согласуются с некоторыми положениями нашей теории.

В настоящий момент проводится еще несколько психобиологических ис­следований, проверяющих гипотезы, вытекающие из теории структурной дис­социации. Одно из них направлено на изучение паттернов мозговой актива­ции у ВНЛ и АЛ пациентов с РДИ при подпороговом предъявлении стимулов, которые субъективно оцениваются как опасные (Schlumpf, Nijenhuis, Reinders & Jancke, в работе).

Проверка теории и исправление допущенных неточностей все еще требует очень большого объема работы. Одной из наиболее сложных проблем является разработка и валидизация диагностических инструмен­тов, предназначенных для определения степени структурной диссоциации.

Насколько эффективна фазово-ориентированная терапевтическая модель для людей, переживших жестокое обращение в детстве? Совокупный клини­ческий опыт авторов этой книги, а также опыт коллег, прошедших обучение в рамках описанного в книге подхода, свидетельствует о его эффективности в лечении многих пациентов, которых уже считали неподдающимися лечению. Нет доказательств того, что игнорирование симптомов структурной диссоци­ации способствует их разрешению (Coons & Bowman, 2001; Kluft, 1993c, 2006). Результаты нескольких неконтролируемых исследований свидетельствуют об эффективности фазово-ориентированной терапии при лечении пациентов со структурной диссоциацией (Coons & Bowman, 2001).

Брэнд с соавт. (Brand et al., 2009) представили первые положительные ре­зультаты исследования эффективности психотерапии пациентов с РДИ и НДР, описанной в «Руководстве по лечению расстройства диссоциированной иден­тичности у взрослых» (Adult Treatment Guidelines for Dissociative Identity Disor­der), одобренного Международным обществом исследования травмы и диссоци­ации (International Society for the Study of Trauma and Dissociation - ISSD, 2005). Основная часть этого руководства содержит описание фазово-ориентирован­ного подхода, которому и посвящена эта книга. Было показано, что на позд­них этапах терапии выраженность симптомов диссоциации и посттравмати­ческого стресса, а также уровень дистресса у пациентов ниже, чем на первой фазе. У них было меньше саморазрушительных действий, меньше количество госпитализаций, более высокие значения общих показателей уровня функцио­нирования. Кроме того, величина эффекта между начальной фазой терапии (M = 2,8 лет, SD 2,0 года) и поздней (M = 8,4 лет, SD 4,8 года) были сопостави­мы с величинами эффектов, полученных в ранее проведенных исследованиях терапии хронического ПТСР, связанного с детской травмой, и коморбидной с пограничным расстройством личности депрессии. Исследователи пришли к выводу, что, учитывая тяжесть и хронический характер диссоциативных расстройств, высокую стоимость медицинского сопровождения пациентов, страдающих этими расстройствами, долгосрочная терапия является более предпочтительной с экономической точки зрения, поэтому необходимы даль­нейшие исследования эффективности (фазово-ориентированной) психотера­пии для РДИ и НДР.

Элинг с соавт. (Ehling et al., 2003) обследовали 14 женщин, симптомы РДИ которых были полностью разрешены в ходе длительной фазово-ориентиро­ванной терапии. До начала лечения, основанного на фазово-ориентирован­ной модели, многие из них проходили другие формы терапии, игнорирующие диссоциативные симптомы, или принимали антипсихотические препараты.

Предыдущее лечение ничего не изменило в уровне диссоциативной симпто­матики, а у некоторых пациенток даже было зафиксировано ухудшение со­стояния. Интересно, что объем гиппокампа оказался значимо больше у жен­щин, полностью излечившихся от РДИ, чем у женщин с РДИ. Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы установить, связано ли это с успе­хом в психотерапии.

Конечно, идеальным вариантом было бы проведение рандомизированно­го контролируемого исследования эффективности фазово-ориентированной терапии. К сожалению, таких исследований пока еще не проводили, и одной из основных причин этого является сложность дизайна такого рода исследо­вания для долгосрочной терапии. В таких исследованиях необходимо контро­лировать слишком большое количество переменных, что в сочетании с боль­шой продолжительностью самого лечения делает практически невозможным получение надежных данных для последующего сравнительного анализа. Главным препятствием здесь является то, что пациенты в группе ожидания должны были бы ожидать лечение очень долгое время, что является абсолютно недопустимым по этическим соображениям. С этих позиций неприемлемым также является формирование группы, состоящей из пациентов, к которым будут применять заведомо неэффективные методы терапии.

Мы считаем полезным создание базы данных систематической оценки со­стояния пациентов и последующий анализ этих данных. На сегодняшний день единственным в мире проектом в этой области является Национальный центр ранней хронической травматизации (National Center for Early Chronic Trauma­tization, LCVT) в Нидерландах, собирающий данные оценки лечения всех па­циентов с хронической травмой, обращавшихся за помощью в 14 специали­зированных центров лечения последствий психической травмы. Эти центры, следующие рекомендациям LCVT по диагностике и фазово-ориентированной терапии, проводят обследования пациентов в начале лечения, в конце каждо­го года терапии, сразу по ее завершении, а в перспективе и спустя определен­ное время после завершения терапии. Учитываются также такие показатели, как удовлетворенность лечением, оценка качества жизни и медицинских за­трат. Со временем можно будет получить массив данных об этой группе па­циентов, а также динамике и результатах их лечения.

Наша терапевтическая модель лечения представлена здесь в формате дол­госрочной индивидуальной психотерапии. Однако индивидуальный подход может успешно сочетаться со структурированной групповой терапией, осо­бенно на первой фазе лечения. Дополнительная групповая работа может со­стоять из таких элементов, как предоставление психологических знаний и тре­нинг навыков (например, навыков регуляции аффекта и способности к более полному присутствию в настоящем). Содержание групповой работы должно соответствовать индивидуальным потребностям членов группы. Например, пациентам с РДИ (с третичной диссоциацией личности) может понадобиться иная групповая работа, чем пациентам с ПРЛ или сложным ПТСР (с вторич­ной структурной диссоциацией). В групповой работе с пациентами, страда­ющими от последствий травмы, могут применяться многие терапевтические принципы, изложенные в главе 12.

<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Развитие теории и терапевтической модели:

  1. И. А. Ерюхин, С. А. Шляпников. Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы, 1997
  2. ТЕОРИИ ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ ПЕРВОЙ ТРЕТИ XX в.: ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ ФАКТОРОВ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
  3. ТЕОРИИ ДЕТСКОГО РАЗВИТИЯ
  4. Акмеологическая модель продуктивного развития аутопсихологической компетентности
  5. Теории психического развития ребенка
  6. Теории психического развития ребенка
  7. Психоаналитические теории психического развития
  8. "История становления и развития современной конфликтологической теории и практики"
  9. Теории психического развития в отечественной психологии
  10. «Значение акмеологии для развития теории психологии элит»