Развитие теории и терапевтической модели

Как говорилось в начале книги, основаниями теории структурной диссо­циации (в которую интегрированы положения психологии действия Жане), а также нашей модели терапии послужили наш обширный опыт клиничес­кой работы с пациентами, страдающими от последствий психической травмы, а также данные теоретических и эмпирических исследований, опыт и мнения коллег.

Теория структурной диссоциации обладает высоким потенциалом эвристичности. Некоторые вытекающие из нее гипотезы уже успешно прошли на­учную проверку (например: Reinders et al., 2003, Reinders et al., 2006; см гла­ву 10). Так, было показано, что здоровые женщины, получившие подробные инструкции по имитации ВНЛ и АЛ, а также серьезно мотивированные следо­вать этим инструкциям во время изображения активности диссоциативных частей демонстрировали совершенно иные психофизиологические реакции и паттерны мозговой активации, чем диссоциативные пациентки с РДИ при ак­тивации их ВНЛ и АЛ (Reinders et al., 2008, 2009). В этом исследовании про­водили измерение физиологической реактивности при предъявлении скрип­тов. Так, АЛ пациенток с РДИ предъявляли записи скриптов персонального травматического события. Испытуемые из группы «норма» слушали записи с описанием пережитого ими нетравматического, хотя и довольно неприят­ного для них события. В контрольной группе были выделены две подгруппы: женщины с высокими и с низкими показателями склонности к фантазирова­нию. При прослушивании скриптов испытуемые контрольной группы обеих подгрупп старались имитировать психофизиологические реакции диссоци­ативных частей, однако их показатели физиологической реактивности и ре­зультаты оценки активности мозга отличались от таковых у пациенток с РДИ при активации их ВНЛ и АЛ. Фактор «склонность к фантазированию» контро­лировался отбором в контрольную группу испытуемых с существенно более высокими показателями склонности к фантазированию, чем средние зна­чения этого показателя у пациенток с РДИ. Эти результаты имеют большое теоретическое значение, поскольку, согласно социально-когнитивной тео­рии РДИ (Spanos, 1994; Lilienfeld, Lynn, 2003; Lilienfeld et al., 1999), этиология этого расстройства объясняется сочетанием высокой склонности к фантазии, внушаемости пациентов, с одной стороны, и внушениями терапевтов - с дру­гой. Результаты Райндерс с соавт. (Reinders et al., 2008) согласуются с теорией структурной диссоциации и ставят под вопрос достоверность социально-ког­нитивной гипотезы этиологии РДИ.

Существуют и другие данные недавно проведенных исследований, согла­сующиеся с нашей теорией. Исследуя дисфункциональные схемы поведения, детскую травму и диссоциацию при пограничном расстройстве личности Джонстон с соавт. (Johnston et al., 2009) показали, что чем в большей степени дисфункциональные схемы представлены в поведении индивида, тем более ве­роятно присутствие диссоциативных симптомов. Мы полагаем, что эти схемы могут быть связаны с АЛ. Интересно, что две схемы в равной мере прогнози­ровали наличие диссоциации - «Гневливый и импульсивный ребенок» и «Бро­шенный и переживший жестокое обращение ребенок». Было также выявлено, что психический уровень пациентов с серьезной диссоциативной симптома­тикой был ниже по сравнению с психическим уровнем пациентов с менее вы­раженными диссоциативными симптомами (Haaland & Landr0, 2009). Кроме того, исследователи обнаружили, что в состоянии покоя мозговая активность «основной» личности (то есть ВНЛ) пациентов с РДИ отличается от мозговой активности в том же состоянии испытуемых из группы «норма» (§ar, Unal & Ozturk, 2007). Эти результаты подтверждают нашу гипотезу, согласно которой психический уровень ВНЛ ниже, чем у психически здоровых людей.

Кроме того было установлено, что объем гиппокампа и билатеральной па­рагиппокампальной извилины - мозговых структур, связанных со способнос­тью к автобиографической памяти, - значительно меньше у пациентов НДР и еще меньше у пациентов с РДИ, по сравнению с контрольной группой «нор­ма» (Ehling et al., 2008; Vermetten et al., 2006). Контролируемые исследования пациентов с ПТСР также выявили снижение объема гиппокампа (см. обзор: Karl et al., 2006). Согласно результатам сравнительного анализа объема гип­покампа у испытуемых группы норма и пациентов с диагнозами ПТСР, НДР и РДИ, было отмечено снижение объема: при ПТСР (первичной диссоциации личности) - на 10%, НДР (вторичной структурной диссоциации) - приблизи­тельно на 15% и при РДИ (третичной диссоциации личности) - на 20%. Эти данные выявляют интересную закономерность: чем тяжелее структурная дис­социация личности, тем меньше объем гиппокампа. Данные исследования Элинг и коллег (Ehling et al., 2008) свидетельствуют о высоких значениях по­казателей корреляции между объемом этих мозговых структур и выражен­ностью психоформных и соматоформных симптомов, а также субъективной оценкой тяжести травматических событий. Коэффициенты корреляции между объемом этих мозговых структур, уровнем общей психопатологии и склоннос­тью к фантазированию были более низкими или статистически незначимы­ми. Теория структурной диссоциации объясняет также связь между тяжестью переживания травматического события, степенью негативного воздействия на интегративные мозговые структуры (учитывая возраст и период развития), выраженностью диссоциативных симптомов и уровнем структурной диссо­циации личности. Хотя в исследованиях объема мозговых структур, которые мы здесь упоминаем, эти гипотезы не проверяли напрямую, их результаты согласуются с некоторыми положениями нашей теории.

В настоящий момент проводится еще несколько психобиологических ис­следований, проверяющих гипотезы, вытекающие из теории структурной дис­социации. Одно из них направлено на изучение паттернов мозговой актива­ции у ВНЛ и АЛ пациентов с РДИ при подпороговом предъявлении стимулов, которые субъективно оцениваются как опасные (Schlumpf, Nijenhuis, Reinders & Jancke, в работе).

Насколько эффективна фазово-ориентированная терапевтическая модель для людей, переживших жестокое обращение в детстве? Совокупный клини­ческий опыт авторов этой книги, а также опыт коллег, прошедших обучение в рамках описанного в книге подхода, свидетельствует о его эффективности в лечении многих пациентов, которых уже считали неподдающимися лечению. Нет доказательств того, что игнорирование симптомов структурной диссоци­ации способствует их разрешению (Coons & Bowman, 2001; Kluft, 1993c, 2006). Результаты нескольких неконтролируемых исследований свидетельствуют об эффективности фазово-ориентированной терапии при лечении пациентов со структурной диссоциацией (Coons & Bowman, 2001).

Брэнд с соавт. (Brand et al., 2009) представили первые положительные ре­зультаты исследования эффективности психотерапии пациентов с РДИ и НДР, описанной в «Руководстве по лечению расстройства диссоциированной иден­тичности у взрослых» (Adult Treatment Guidelines for Dissociative Identity Disor­der), одобренного Международным обществом исследования травмы и диссоци­ации (International Society for the Study of Trauma and Dissociation - ISSD, 2005). Основная часть этого руководства содержит описание фазово-ориентирован­ного подхода, которому и посвящена эта книга. Было показано, что на позд­них этапах терапии выраженность симптомов диссоциации и посттравмати­ческого стресса, а также уровень дистресса у пациентов ниже, чем на первой фазе. У них было меньше саморазрушительных действий, меньше количество госпитализаций, более высокие значения общих показателей уровня функцио­нирования. Кроме того, величина эффекта между начальной фазой терапии (M = 2,8 лет, SD 2,0 года) и поздней (M = 8,4 лет, SD 4,8 года) были сопостави­мы с величинами эффектов, полученных в ранее проведенных исследованиях терапии хронического ПТСР, связанного с детской травмой, и коморбидной с пограничным расстройством личности депрессии. Исследователи пришли к выводу, что, учитывая тяжесть и хронический характер диссоциативных расстройств, высокую стоимость медицинского сопровождения пациентов, страдающих этими расстройствами, долгосрочная терапия является более предпочтительной с экономической точки зрения, поэтому необходимы даль­нейшие исследования эффективности (фазово-ориентированной) психотера­пии для РДИ и НДР.

Элинг с соавт. (Ehling et al., 2003) обследовали 14 женщин, симптомы РДИ которых были полностью разрешены в ходе длительной фазово-ориентиро­ванной терапии. До начала лечения, основанного на фазово-ориентирован­ной модели, многие из них проходили другие формы терапии, игнорирующие диссоциативные симптомы, или принимали антипсихотические препараты.

Предыдущее лечение ничего не изменило в уровне диссоциативной симпто­матики, а у некоторых пациенток даже было зафиксировано ухудшение со­стояния. Интересно, что объем гиппокампа оказался значимо больше у жен­щин, полностью излечившихся от РДИ, чем у женщин с РДИ. Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы установить, связано ли это с успе­хом в психотерапии.

Конечно, идеальным вариантом было бы проведение рандомизированно­го контролируемого исследования эффективности фазово-ориентированной терапии. К сожалению, таких исследований пока еще не проводили, и одной из основных причин этого является сложность дизайна такого рода исследо­вания для долгосрочной терапии. В таких исследованиях необходимо контро­лировать слишком большое количество переменных, что в сочетании с боль­шой продолжительностью самого лечения делает практически невозможным получение надежных данных для последующего сравнительного анализа. Главным препятствием здесь является то, что пациенты в группе ожидания должны были бы ожидать лечение очень долгое время, что является абсолютно недопустимым по этическим соображениям. С этих позиций неприемлемым также является формирование группы, состоящей из пациентов, к которым будут применять заведомо неэффективные методы терапии.

Мы считаем полезным создание базы данных систематической оценки со­стояния пациентов и последующий анализ этих данных. На сегодняшний день единственным в мире проектом в этой области является Национальный центр ранней хронической травматизации (National Center for Early Chronic Trauma­tization, LCVT) в Нидерландах, собирающий данные оценки лечения всех па­циентов с хронической травмой, обращавшихся за помощью в 14 специали­зированных центров лечения последствий психической травмы. Эти центры, следующие рекомендациям LCVT по диагностике и фазово-ориентированной терапии, проводят обследования пациентов в начале лечения, в конце каждо­го года терапии, сразу по ее завершении, а в перспективе и спустя определен­ное время после завершения терапии. Учитываются также такие показатели, как удовлетворенность лечением, оценка качества жизни и медицинских за­трат. Со временем можно будет получить массив данных об этой группе па­циентов, а также динамике и результатах их лечения.

Наша терапевтическая модель лечения представлена здесь в формате дол­госрочной индивидуальной психотерапии. Однако индивидуальный подход может успешно сочетаться со структурированной групповой терапией, осо­бенно на первой фазе лечения. Дополнительная групповая работа может со­стоять из таких элементов, как предоставление психологических знаний и тре­нинг навыков (например, навыков регуляции аффекта и способности к более полному присутствию в настоящем). Содержание групповой работы должно соответствовать индивидуальным потребностям членов группы. Например, пациентам с РДИ (с третичной диссоциацией личности) может понадобиться иная групповая работа, чем пациентам с ПРЛ или сложным ПТСР (с вторич­ной структурной диссоциацией). В групповой работе с пациентами, страда­ющими от последствий травмы, могут применяться многие терапевтические принципы, изложенные в главе 12.