Работа с разными уровнями структурной диссоциации

Сложность структурной диссоциации пациента будет определять, какие имен­но системные интервенции, направленные на преодоление фобии диссоциа­тивных частей, будет использовать психотерапевт.

Первичная структурная диссоциация личности

Диссоциация личности некоторой части пациентов, переживших в детстве хроническую психическую травму жестокого обращения и пренебрежения, формально может быть отнесена к первому типу структурной диссоциации, для которой характерно разделение личности на две части: одну взрослую ВНЛ, которая является «владельцем контрольного пакета акций» личности (Fraser, 1987), и одну «детскую» АЛ, которая содержит в себе все травмати­ческие воспоминания о насилии и пренебрежении. Обычно у ВНЛ таких па­циентов формируются устойчивые обусловленные реакции страха, отвра­щения и избегания по отношению к АЛ. Однако, если применение методов терапии, ставших уже традиционными (КБТ, пролонгированная экспозици­онная терапия, ДПДГ) при лечении простого ПТСР у взрослых пациентов, да­ет хорошие результаты, то при более сложном расстройстве они могут ока­заться не столь эффективными. Преодоление фобии у АЛ при структурной диссоциации такого типа (как, например, у «ночного ребенка» Ван Дербур, диссоциативной части ее личности, описание которой она привела в своей книге - Van Derbur, 2004) почти всегда представляет собой довольно серьез­ную проблему в терапии. Такое положение дел обусловлено тем, что ВНЛ при­лагает все возможные усилия для того, чтобы избегать АЛ, которая содержит в себе не одни только воспоминания о единичном событии, что, как правило, бывает при простом ПТСР, но опыт многолетних травматических отношений. Такие АЛ часто обладают гораздо большим набором фиксированных, не под­дающихся коррекции, перцептивно-моторных циклов по сравнению с АЛ при простом ПТСР.

В случае разделения личности пациента, страдающего от последствий хро­нической психической травмы детства, на две части при структурной диссо­циации, первоочередной терапевтической задачей является поддержка ВНЛ и улучшение функционирования этой части личности пациента в повседнев­ной жизни. После этого терапевт старается привлечь части личности к вза­имной коммуникации, помогает развитию взаимной эмпатии и сотрудни­чества в осуществлении действий, которые могут принести пользу личности пациента в целом, таких, например, как решение задач повседневной жизни и регуляции состояния. На этом этапе терапии сотрудничество частей долж­но быть ограничено активностью в повседневной жизни и не затрагивать проблему травматических воспоминаний. Эти меры способствуют улучше­нию функционирования в обычной жизни, а также повышению психичес­кой эффективности для дальнейшей работы с травматическими воспомина­ниями АЛ.

Пациенты, страдающие от последствий травмы, часто обладают нереалис­тичными представлениями о том, что значит быть взрослым человеком. Так, например, пациенты могут быть уверены в том, что взрослые никогда не пла­чут, что для них нет неразрешимых проблем или что они никогда не ошиба­ются. В основании этих замещающих убеждений часто лежит опыт ранних отношений дисфункциональной семьи. Им крайне трудно постичь, как может сочетаться их представление о взрослом человеке с естественными проявле­ниями человеческой природы, такими, например, как свойство ошибаться. Подобные дорефлективные убеждения вносят свой вклад в избегание всего того в АЛ, что расценивается как «слабое» или «нуждающееся». Предоставле­ние терапевтом соответствующих психологических знаний и моделирование могут быть эффективными в данной ситуации.

Вторая задача состоит в постепенной трансформации обусловленного не­гативного отношения ВНЛ к АЛ. Решая эту задачу, терапевт помогает ВНЛ па­циента понять потребности и цели АЛ (например, потребности в безопаснос­ти, утешении, эмпатии), а также важность участия АЛ в повседневных делах пациента как целостного индивида. Мэрилин Ван Дербур пишет:

Мой ночной ребенок [АЛ] решал особую задачу. Она «хранила в себе все это» [травму повторявшегося сексуального насилия и связанные с этим воспо­минания] до тех пор, пока я [ВНЛ] не стала достаточно сильной и уверен­ной в себе, чтобы вернуться и помочь ей. И что же? Вместо благодарности за ее жертву я ненавидела, презирала и винила ее (Van Derbur, 2004, р. 191).

Решая эту задачу, терапевт прежде всего старается эмпатически понять бремя, которое несет ВНЛ, вынужденное справляться не только с внешними стрес­сами, но и с вторжениями АЛ и внутренними конфликтами между ней и АЛ. Затем терапевт помогает ВНЛ пациента постепенно установить более пози­тивные и эмпатичные отношения с «внутренним ребенком» АЛ, в том числе опеки и заботы, какие обычно присутствуют в отношениях родителя к сво­ему ребенку. Терапевт может обратиться к ВНЛ пациента с таким вопросам: «Если бы это был настоящий ребенок, что бы вы сделали?» После того как от­вет получен, терапевт помогает пациенту в поисках способов воплощения этого знания в адаптивных действиях по отношению к АЛ. Пациент может обратиться к проигрыванию поведенческих актов в воображении («Я могу представить, как беру ее на руки и говорю, что теперь она в безопасности») или перейти к непосредственным действиям («Я могу успокоить ее, пообещав, что теперь у нее будет достаточно еды, и позаботиться о здоровом питании для самого себя»). Нет необходимости в передаче исполнительного контроля АЛ, если только это не вызвано соображениями развития коммуникации меж­ду АЛ и ВНЛ или лучшей ориентации АЛ в настоящем. Например, ВНЛ может представить себя сидящей на диване и беседующей с АЛ. Однако терапевту следует быть внимательным и не позволить себе оказаться в ловушке, при­няв роль «няньки», утешающей и помогающей АЛ, тогда как ВНЛ продолжает игнорировать и избегать ее.

Вторичная структурная диссоциация

Многие основные аспекты работы с единичной АЛ, описанные выше, сохра­няют свое значение и в случаях вторичной структурной диссоциации (то есть, когда в личностной системе пациента присутствуют одна ВНЛ и, по крайней мере, две АЛ). Как при первичной, так и при вторичной диссоциации личнос­ти ВНЛ главным образом контролирует функционирование пациента в его повседневной жизни. Так происходит потому, что эта часть личности опо­средована системами действий, играющими основную роль в повседневном функционировании индивида, то есть системами регуляции энергии, соци­ального взаимодействия, привязанности, игры и исследования. Однако эти системы действий могут быть недостаточно развиты и плохо скоординиро­ваны, поэтому пациент может нуждаться в формировании соответствующих навыков адаптивного функционирования. Кроме того, ВНЛ должна научить­ся способам коммуникации с АЛ и их поддержке как альтернативе прежнему избеганию или презрительному отношению. ВНЛ часто не хватает психичес­кой энергии из-за депрессии, слишком интенсивной работы или в силу иных причин, так что одной из первых задач терапии является повышение психи­ческой энергии и эффективности ВНЛ.

Хотя участие диссоциативных частей личности пациента в терапии мо­жет быть сумбурным и хаотичным, все же терапевтическая работа, как пра­вило, подчиняется определенному порядку, который служит пользе пациента и эффективности интервенций терапевта. На первой фазе терапевт обычно начинает работу с теми частями, которые активно включены в повседневную жизнь (то есть с ВНЛ). Работа с ВНЛ предваряет активное включение АЛ в те­рапию и призвана обеспечить и укрепить стабильность терапевтического процесса.

В определенный момент на первой фазе необходимо приступить к посте­пенному установлению контакта и развитию коммуникации между ВНЛ и АЛ. При этом следует помнить, что от ВНЛ ожидается активное и эмпатичное включение во взаимодействие с другими диссоциативными частями. Первая фаза терапии не предполагает активной работы с диссоциативными частями при их переключении, поэтому по мере того, как это будет позволять психичес­кий уровень пациента, терапевт должен выяснить функции частей личности пациента, их сильные стороны и ограничения, а также как часто та или иная часть овладевает контролем над поведением. Если терапевт займет позицию пассивного ожидания появления диссоциативных частей, то это может при­вести к неоправданному затягиванию лечения (Kluft, 1999). Однако в неко­торых случаях фобическая установка ВНЛ в отношении АЛ может быть слиш­ком сильной и устойчивой. Тогда для того, чтобы АЛ почувствовали себя более уверенными и смогли в большей степени участвовать в том, что происходит во время сессии, может потребоваться непосредственный контакт терапевта с АЛ пациента. Таким образом, помогая АЛ справиться с тревогой и обрести большую уверенность, терапевт предлагает ВНЛ модель, которой она может воспользоваться в ее взаимодействии с АЛ.

Между тем определение внешних признаков активности диссоциативных частей в случае вторичной диссоциации может представлять определенные сложности, так как АЛ таких пациентов не обладают сложной структурой и развитыми функциями, а иногда у них отсутствуют и самые общие марке­ры идентичности, такие, например, как возраст или имя. Эти части прояв­ляют себя, прежде всего, в повторных проживаниях травматического опыта или в симптомах, которые обычно являются резистентными к стандартным психотерапевтическим интервенциям (например, в физической боли, при­ступе паники, приступах тоскливого одиночества). Хотя ВНЛ таких пациен­тов могут переживать глубокие инсайты, однако они, как правило, не влекут за собой серьезного улучшения функционирования, так как их симптомы связаны с активностью АЛ, которые, несмотря на то, что они, как правило, не владеют исполнительным контролем, оказывают влияние на действия ВНЛ.

При осторожном исследовании диссоциативных частей, учитывающем возможности пациента к изучению собственного внутреннего мира, тера­певту следует избегать высказывания неуместных и/или преждевременных предположений о частях личности пациента. Терапевт, наблюдая у пациента симптом расстройства, вызванного психической травматизацией, который, как он полагает, может быть связан с активностью какой-либо диссоциатив­ной части, может использовать этот симптом для того, чтобы установить кон­такт с диссоциативной частью.

Так, терапевт может напрямую адресоваться к тем темам или проблемам, которые представлены или как-то обозначены в симптоме (Kluft, 1999). Например, если пациент внезапно демонстрирует суицидальные настроения, терапевт может спросить его: «Как вы полагаете, имеет ли для вас какой-то смысл предположение, что в вашей личности есть некая часть, которая в данный момент, здесь-и-сейчас, поглощена чувствами и мыслями, связанными с самоубийством? Если это так, могла бы эта часть объяснить вам, почему самоубийство представляется ей лучшим выходом?» Другой пример: у пациента внезапно начинается головная боль. В этом слу­чае терапевт мог бы задать вопрос: «Если бы боль могла говорить, что бы она сказала?», или «Если боль могла бы выразить себя иначе, что бы она сделала?», или «Возможно, какая-то часть вас знает больше об этой боли. Если это так, могла бы эта часть подать нам какой-то сигнал, подтверждающий это, напри­мер, поднять палец руки в знак согласия?».

Иногда решение задачи установления и развития коммуникации между разными частями личности пациента может потребовать применения ин­тервенций, направленных на снижение остроты аффективных переживаний некоторых АЛ. В этих случаях терапевт работает с частями, проявляющими интенсивные аффективные реакции индивидуально, предлагая другим диссо­циативным частям, наблюдающим за его действиями, себя в качестве модели для формирования у пациента как личностной системы навыков внутреннего взаимодействия и понимания (Kluft, 1999; Ross, 1997; Van der Hart et al., 1998). Усилия терапевта направлены на то, чтобы диссоциативные части смогли луч­ше ориентироваться в настоящем и обрести чувство связи с настоящим. Так терапевт помогает пациенту сделать первые небольшие шаги на долгом пути терапевтической работы по обретению более полной презентификации. Про­работка травматических воспоминаний будет более эффективной с теми дис­социативными частями, которые в той или иной мере обретают способность ориентироваться в настоящем, понимать, что происходит в их окружении, а также включены в отношения с терапевтом. Терапевт может использовать метафору восхождения на гору, подготовка к которому требует времени и уси­лий: «Нельзя вот просто так, по-будничному, налегке выйти из дома, доехать до горы, которую вы намереваетесь покорить, и тут же начать восхождение. Прежде необходимо приобрести определенные навыки, пройти соответству­ющую подготовку».

Третичная структурная диссоциация личности

Если диссоциативные части обладают определенной степенью самостоятель­ности и приобрели более сложную внутреннюю структуру, как это часто на­блюдается у пациентов с РДИ, в личностной системе которых присутствуют несколько ВНЛ, то усилия терапевта должны быть направлены на преодоление разобщенности частей личности пациента. Таким образом, целью интервен­ций терапевта являются дорефлективные убеждения диссоциативных частей в своей абсолютной независимости.

Личностные системы пациентов с третичной диссоциацией отличаются наибольшей сложностью, степень которой, впрочем, может варьировать в до­вольно широких пределах. Хотя некоторые части пациентов с РДИ могут быть весьма самостоятельными и активными в повседневной жизни, все же многие диссоциативные части этих пациентов исполнительный контроль над пове­дением, ограничиваясь стратегиями «пассивного влияния» для трансляции своих потребностей и намерений (Kluft, 1999). Уровень развития этих частей может быть разным: некоторые из них довольно примитивны, тогда как дру­гие живут очень сложной жизнью в богатом фантазиями собственном вну­треннем мире.

Первым шагом в работе с третичной диссоциацией личности (РДИ) явля­ется поощрение коммуникации, эмпатии и сотрудничества между разными ВНЛ в личностной системе пациента, так как это поможет улучшению его по­вседневной жизни. Усилия терапевта направлены на снижение обусловлен­ного избегания между разными ВНЛ, при этом терапевт начинает эту работу с той ВНЛ, у которой страх и тенденции избегания наименее выражены.

В самом начале терапии личностная система пациентки с РДИ была пред­ставлена ВНЛ, носившей имя Марика, которая отвергала саму идею мно­жественности, существования других диссоциативных частей и своего собственного взаимодействия с ними. Эта ВНЛ также избегала интегра­ции травматических воспоминаний, с головой уходя в учебу и работу в дневные часы, а ночью отдавая дань выпивке или курению марихуаны. Другая ВНЛ, «Заботливая Дама», опекала несколько АЛ, носителей вос­поминаний о жестоком сексуальном и эмоциональном насилии, жерт­вой которого пациентка была в детстве. Психическая энергия Марики и «Заботливой Дамы» истощалась в постоянных усилиях, направленных на избегание, и непрерывных попытках «Заботливой Дамы» привлечь внимание Марики к нуждам напуганных детских АЛ. Результатом всей этой внутренней динамики было неизменное состояние несчастья и де­прессии, характеризующееся низким психическим уровнем, в котором пребывала пациентка. Терапевт объяснил Марике, что, хотя избегание помогало ей когда-то справляться с учебой и работой, однако теперь из­бегание блокирует прогресс и почти полностью лишает ее энергетичес­ких ресурсов. Несмотря на то, что на рациональном уровне Марика была согласна с этим объяснением, она продолжала оказывать сопротивление взаимодействию с «Заботливой Дамой». Даже малейшие попытки комму­никации с другой ВНЛ вызывали поток жалоб на невыносимую головную боль. Терапевт полагал, что головная боль является следствием интенсив­ных попыток Марики заблокировать внутреннее восприятие других ВНЛ, которое возникало при попытках контакта с «Заботливой Дамой». Тера­певт попросил Марику создать в своем воображении образ безопасного места, где она могла бы встречаться с «Заботливой Дамой» и постепенно развивать с ней контакт и коммуникацию. При первой встречи Марики и «Заботливой Дамы» терапевт попросил Марику внимательно рассмот­реть и описать, как выглядит «Заботливая Дама». При этом он обратил­ся с просьбой к «Заботливой Даме» просто оставаться в этом внутреннем безопасном пространстве и хранить молчание. Когда Марика привыкла к образу этой ВНЛ, терапевт попросил «Заботливую Даму» сказать Ма­рике что-нибудь поддерживающее. После того как Марика смогла выно­сить этот уровень контакта, сдерживая импульс внутреннего избегания, терапевт предложил обеим частям обсудить незавершенные обыденные дела. Во время обсуждения одного из них «Заботливая Дама» подтвер­дила, что головные боли Марики связаны с сильным сопротивлением принятию существования других диссоциативных частей и попытками Марики игнорировать эти части. Далее терапевт попросил обе ВНЛ устра­ивать ежедневные встречи для обсуждения небольших повседневных проблем. Марика также получила задание записывать результаты каж­дой внутренней встречи и приносить эти отчеты на сеансы терапии. Так Марика постепенно преодолевала фобию другой ВНЛ, «Заботливой Дамы», однако на первых порах потребовались еженедельные сеансы с терапев­том для того, чтобы не произошло возврата к автоматическим маневрам избегания.

Разные ВНЛ и АЛ могут упорно держаться за свое убеждение в том, что они являются абсолютно самостоятельными индивидами. Терапевту следует про­являть, с одной стороны, деликатность, а с другой - настойчивость при обсуж­дении этого замещающего убеждения. Если части настаивают на том, чтобы к ним обращались по имени, которое является «их собственным», терапевт может пойти навстречу этому требованию. Однако свои коммуникации с от­дельными диссоциативными частями терапевт должен выстраивать, исходя из того, что они являются частями одной, хотя и разделенной личности. Тера­певт может обращаться к диссоциативным частям с просьбой прокомментиро­вать те или иные аспекты жизни пациента, которые не согласуются с их пред­ставлениями о самих себе, с их идентичностью. Например, «детские» части можно спросить, какого они роста; обратить внимание подростковых частей, вовлеченных в сексуальное отыгрывание, что у них есть супруг (супруга) и де­ти. Другие части личности также могут быть приглашены к тому, чтобы по­делиться информацией, которой они обладают, с этими частями через вну­треннюю коммуникацию (например, «Ты уже взрослый человек и у тебя есть свой собственный дом»). Так терапевт создает условия для начала общего ин­тегративного процесса, в котором принимают участие все части личности пациента, процесса, благодаря которому появляется возможность различать прошлое и настоящее, внутреннее переживание от восприятия внешних со­бытий. Например: «Я уже не ребенок, каким я был много лет назад; я изменил­ся и живу в другом месте»; «Разные части моей личности думали, что каждой принадлежало ее собственное тело, но теперь мы стали понимать, что все мы обладаем только одним-единственным телом».

Вместе с тем терапевт помогает пациенту снизить чувство внутренней раздельности, разобщенности, принимая при этом во внимание, что разные части могут функционировать с использованием тенденций, принадлежащим разным уровням в иерархии. Так, некоторые АЛ способны только к действи­ям низших уровней, поэтому им трудно контролировать свои импульсы, по­нимать сложность и противоречивость человеческого поведения. Кроме того, у них могут быть ограничения в использовании речи и символизации. На­пример, для «детской» части может быть недоступен смысл некоторых слов, которые ВНЛ этого же пациента понимают без труда. Терапевт должен обра­щать на такие вещи внимание и использовать в своей речи слова, которые были бы понятны по возможности всем частям личности пациента, сохраняя при этом уважительное отношение к пациенту как к взрослому человеку. Од­нако в личностной системе пациента могут быть и такие АЛ, для которых до­ступны преимущественно невербальные способы коммуникации и досимво­лические уровни регуляции.

<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Работа с разными уровнями структурной диссоциации:

  1. Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы, 2013
  2. Полная АВ диссоциация, или АВ диссоциация без захватов желудочков, или изоритмическая АВ диссоциация
  3. Неполная АВ диссоциация, или АВ диссоциация с захватами желудочков
  4. Характеристика основных структурных компонентов педагогической культуры заместителя командира части по воспитательной работе
  5. Сравнительная товароведная характеристика кексов, выпускаемых разными изготовителями
  6. Клиническое значение АВ диссоциации
  7. Атриовентрикулярная диссоциация
  8. Сравнительная оценка качества варено-копченой колбасы «СЕРВЕЛАТ», вырабатываемой разными мясоперерабатывающими предприятиями Челябинской области
  9. Факторы, влияющие на кривую диссоциации оксигемоглобина
  10. Автоматизм и диссоциация
  11. Техника тройной диссоциации
  12. Сравнительная товароведная характеристика молочных продуктов на основе вторичного молочного сырья, изготовленных разными предприятиями
  13. Остановка сердца неуточненная. Неэффективное кровообращение или электромеханическая диссоциация
  14. Методика реализации системно-структурного подхода в части (на корабле)
  15. Структурная организация нервной системы
  16. Структурно-функциональная единица печени
  17. Структурная модель ДНК Дж. Уотсона и Ф. Крика
  18. Понятие о нейроне как структурной единице нервной ткани
  19. Структурные типы детерминации развития