Прогностические факторы и ход лечения

Одной из целей обследования является формирование общего прогноза и пла­на лечения (Kluft, 1993a, b). Однако иногда окончательные выводы о способ­ности пациента к изменениям могут быть сделаны только спустя долгое вре­мя после начала терапии, так как успех зависит от повышения психического уровня пациента, что может быть сложной задачей, решение которой требу­ет времени. Существуют система базовых критериев, которые позволяют нам определить, насколько данному пациенту подходит прохождение терапии в амбулаторном режиме. К этим критериям относятся: способность пациента чувствовать себя в безопасности на терапевтическом сеансе, возможность ре­гулярно посещать сеансы и оплачивать их, способность (пусть минимальная) устанавливать и поддерживать отношения с терапевтом, отсутствие серьез­ной психопатологии, предполагающей стационарное лечение. Терапия, ско­рее всего, будет неэффективной, если пациент продолжает жить или поддер­живает тесные отношения с насильником или партнером, который жестоко с ним обращается. Отношения пациентов, страдающих от последствий ранней психической травмы, бывают, как правило, крайне запутанными и противо­речивыми. Они являются целями терапевтических интервенций.

В клинической литературе, посвященной терапии сложных диссоциатив­ных расстройств, описаны три подгруппы пациентов с разным прогнозом ле­чения (Boon, 1997; Chu, 1998a; Horevitz & Loewenstein, 1994; Kluft, 1994b, 1997, 1999; Van der Hart et al., 1998). Конечно, пациенты могут переходить из одной категории в другую в ходе терапии в зависимости от ее успешности. В первую подгруппу входят пациенты с вторичной и третичной диссоциацией личнос­ти. Этих пациенты обладают хорошо функционирующими ВНЛ с достаточно высоким психическим уровнем. Между диссоциативными частями их лич­ности установилось хорошее внутреннее взаимодействие и эмпатия. У них есть очевидные достижения в социальной и профессиональной сфере, уровень их образования является достаточно высоким. Симптомы коморбидных растройтв (например, депрессии) у этих пациентов хорошо поддаются лечению, во многом благодаря тому, что тенденции самодеструкции и связанное с ни­ми поведение находятся под контролем и не сильно выражены. По крайней мере, основные диссоциативные части личности этих пациентов, функциони­рующие в повседневной жизни, имеют хотя бы минимальные эмоциональные и коммуникативные навыки, а их социальные защиты и травматические фо­бии доступны изменению. Лечение в этих случаях обычно проходит быстрее, а его траектория имеет линейный характер.

Во вторую подгруппу входят более сложные случаи, которые характери­зуются менее функциональными ВНЛ и большей интенсивностью вторжений АЛ в повседневную жизнь. Психический уровень пациентов этой подгруппы обычно ниже, чем в первой группе. Эти пациенты, как правило, страдают лич­ностными расстройствами II Оси1. Особенно часто в этой подгруппе встреча­ется пограничное личностное расстройство и расстройство в виде избегания. Кроме того, в этой группе встречаются коморбидные психиатрические рас­стройства I Оси: аффективные расстройства, расстройства пищевого поведе­ния, злоупотребление психоактивными веществами. Естественно, что эти па­циенты часто прибегают к защитным маневрам, которые оказывают заметное влияние на сферу их социальных и межличностных отношений. Кроме того, для пациентов этой группы характерны выраженные травматические фобии, а также недостаток навыков коммуникации и регуляции аффекта. Они испы­тывают серьезные трудности в отнощении координации активности различ­ных систем действий, таких как энергетическая, сексуальная, забота о другом. Лечение в этих случаях является более сложным и длительным, часто сопро­вождается кризисами и госпитализациями.

Фобические реакции на связан­ные с травмой стимулы обычно более стойкие и резистентные к коррекции.

Терапия пациентов третьей подгруппы сопряжена с еще большими труд­ностями. Время от времени эти пациенты демонстрируют устойчивые нега­тивные2 терапевтические реакции и испытывают огромные трудности в ре­шении проблем повседневной жизни. Защитные маневры в социальной сфере и травматические фобии этих пациентов являются глубоко укорененными, эго-синтонными и могут быть изменены только в результате колоссальных усилий, направленных на преодоление серьезных трудностей. Психический уровень этих пациентов находится на самой нижней отметке в отличие от па­циентов двух предшествующих групп. Следствием этого являются хронические шоковые эмоции, импульсивность, устойчивое функционирование с исполь­зованием тенденций низкого уровня. Отношения этих пациентов с терапев­том характеризуются либо крайней зависимостью, проявления которой они не в состоянии контролировать, либо полным отсуствием привязанности (ср.: Steele et al., 2001). Переключения между ВНЛ и АЛ этих пациентов, обычно являющиеся неуправляемыми, происходят очень часто и легко. Для их ВНЛ и АЛ свойственны элементы садомазохизма как в отношении друг друга, так и во внешних отношениях. Эти пациенты обычно характеризуются патоло­гическими состояниями измененного сознания. У них часто проявляется тя­желое, хроническое и трудно поддающееся коррекции самодеструктивное поведение, которое играет роль замещающего действия, суррогата, в отно­шении более высокоуровневых адаптивных действий. В клинической кар­тине, которую демонстрируют эти пациенты, также часто можно встретить признаки психотических расстройств, тяжелых аффективных и личностных расстройств. Прогноз для этой подгруппы наименее благоприятен: часто ле­чение вынужденно ограничивается интервенциями первой фазы (Boon, 1997; Van der Hart & Boon, 1997).

[1]В американском классификаторе психиатрических расстройств ДСМ (DSM), начиная с 3-го пересмотра, принята многоосевая система диагностики. Первой оси соответст­вуют основные психиатрические расстройства, второй - личностные расстройства. Третья ось содержит описания соматических заболеваний. По четвертой оси опреде­ляют уровень воздействия стрессовых факторов, которые могут обострить симптомы психиатрического расстройства. Пятая ось представялет собой шкалу, при помощи которой оценивают общий уровень функционирования пациента. - Прим. науч. ред.

2Негативная терапевтическая реакция (НТР) впервые описана З. Фрейдом (см., напри­мер, «Я и Оно»). Под НТР в психоанализе понимают внезапное изменение состояния пациента к худшему после того, как он достиг значительного прогресса в анализе или терапии, значимых улучшений в функционировании. Ухудшение состояния по­нимается при этом как следствие активации внутреннего конфликта, в частности, между Я и Сверх-Я. Я может рассчитывать на расположение Сверх-Я, только стра­дая от симптомов и торможений. Улучшение вызывает внутренние атаки Сверх-Я и чувство вины, под давлением которого Я возвращается к своим симптомам. Ре­зультатом НТР может быть также преждевременное прерывание анализа или те­рапии. В тексте этой главы под негативной реакцией подразумевается иное. Здесь речь идет о реакциях пациента на некоторые события в терапевтических отноше­ниях. Например, пациент реагирует яростью на предложение терапевта перенести время одной сессии в связи с какими-то объективнми обстоятельствами или на пе­рерыв во встречах из-за отпуска терапевта, о котором пациент был информирован несколько месяцев назад. - Прим. науч. ред.

<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Прогностические факторы и ход лечения:

  1. Конституция человека как прогностический фактор в отношении здоровья
  2. Прогностическая важность адекватного лечения ибс у больных сахарным диабетом
  3. 89.ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННЫЕ ДЕЙСТВИЕМ ПЫЛЕВОГО ФАКТОРА И ДЕЙСТВИЕМ ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА. КЛИНИКА ТОКСИЧЕСКОГО ОТЕКА ЛЕГКИХ, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
  4. Практическое применение (ход обследования)
  5. Ход презентации, составленной на основе интеллект-карты
  6. ТРЕХЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙТРОННОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РМЖ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМИ ФАКТОРАМИ ПРОГНОЗА
  7. Клиническое и прогностическое значение
  8. ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Прогностические шкалы
  9. Прогностическая значимость интервала Q-Т и его дисперсии
  10. Ограничения прогностических индикаторов уязвимости желудочков
  11. Прогностическое значение поздних потенциалов
  12. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ МЕТОДА
  13. ОПУХОЛЕВЫЙ АНГИОГЕНЕЗ КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ МАРКЕР ПРИ ОПЕРАБЕЛЬНОЙ ЛЕЙОМИОСАРКОМЕ ТЕЛА МАТКИ
  14. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВОЗРАСТА У ПАЦИЕНТОК С БАЗАЛЬНЫМ ТИПОМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  15. Содержание деятельности кабинетов диагностико-прогностического блока.
  16. ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
  17. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ БЕЛКОВ ВАХ, Р53 И РЕЦЕПТОРОВ АНДРОГЕНОВ В РАКЕ ПРОСТАТЫ
  18. 90.ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ДЕЙСТВИЕМ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ: ВИБРАЦИЕЙ, СВЧ-ЭМ ПОЛЕМ, ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ПОЛЕМ, АКУСТИЧЕСКИМ ШУМОМ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА.
  19. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАРКЕРОВ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ BNP И NT-proBNP У ПАЦИЕНТОВ С МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ
  20. Оценка клинического и прогностического значения желудочковых аритмий, методы исследования аритмогенного субстрата