Преодоление фобии травматических воспоминаний

Разрешения фобии данного типа является одной из наиболее сложных задач терапии, так как для ее решения необходимо, чтобы и ВНЛ и АЛ пациента об­ладали стабильно высокой способностью к интеграции. Внимание к темпу те­рапии и регуляции состояний гипо- и гипервозбуждения пациента являются здесь ключевым фактором успеха. Необходимо всегда помнить о противопо­казаниях перехода к этой фазе (Boon, 1997; Kluft, 1997; Steele & Colrain, 1990; Van der Hart & Boon, 1997). К ним относятся: психоз, фиксация на действиях, принадлежащих тенденциям низшего уровня, быстрые и/или безостановоч­ные переключения между частями личности, соматические заболевания, по­нижающее психический уровень, отсутствие стабильности в жизненной си­туации пациента, продолжающееся насилие и другие факторы, приводящие к снижению психического уровня пациента. Чем ниже психический уровень, тем больше осторожности и более медленный темп требуется при продвиже­нии в терапии, тем чаще будет возникать необходимость возвращения к ин­тервенциям первой фазы.

Двумя основными аспектами работы с травматическими воспоминания­ми являются: управляемый синтез и управляемая реализация травматичес­ких воспоминаний. Управляемый синтез предполагает регулируемую и кон­тролируемую конфронтацию с травматическими воспоминаниями. Терапевт активно поддерживает усилия пациента, направленные на синтез ранее диссо­циированных ментальных действий и травматических воспоминаний, помо­гая при этом пациенту сохранять контакт с настоящим (Van der Hart & Steele, 2000). Эта работа синтеза предполагает обмен разных частей личностей па­циента когнитивными, сенсомоторными, аффективными и поведенческими элементами воспоминаний. Управляемая реализация представляет собой те­рапевтический процесс, в котором пациент с помощью терапевта и, пользуясь его поддержкой, создает историю своей жизни, завершает работу горя, дости­гает персонификации и презентификации более высокого уровня.

Очень важно помнить, что интервенции по проработке травматических воспоминаний должны быть прекращены или отложены, если у пациента началось переживание флэш-бэк1. Терапевт старается объяснить пациенту (во время или после флэш-бэка), что проживание заново психотравмирующей ситуации как события настоящего, вызывающие шоковые эмоции, не прине­сет пользы: в этом нет необходимости, и пациент не должен вновь повторно проживать эти события. Прежде чем начнется работа с травматическими воспоминаниями, переживание флэш-бэк должно быть контейнировано2, а пациент (и разные диссоциативные части) должен быть ориентирован в на­стоящем и осознавать контекст актуальной ситуации. Только при выполнении этих условий терапевт и пациент могут принять совместное решение о начале интервенций управляемого синтеза.

[1]Флэш-бэк, как и другие симптомы вторжения, относится к кругу состояний гипер­возбуждения, которые характеризуются нарушением принципа организации моз­говой активности «сверху вниз» и, следовательно, когнитивной переработки опыта и поступающей информации. - Прим. науч. ред.

2Для термина contain, который часто употребляется в англоязычной литературе, по­священной психотерапии, трудно подыскать более или менее краткий и одновре­менно аутентичный перевод на русский язык. Этот термин означает, что некото­рые аспекты объектных отношений пациента, включая аффекты, которые пациент не может переработать психически, эвакуируются им в интерсубъективное поле те­рапевтических отношений. Если терапевт/аналитик сохраняет способность «удер­живать» или «контейнировать» эвакуированные аспекты переживаний прошлого опыта и объектных отношений, то они могут быть прожиты пациентом в терапии/ анализе без грубого разыгрывания, которое могло бы привести к нарушению или даже разрушению терапевтических отношений. - Прим. науч. ред.

Хотя в литературе, посвященной терапии диссоциативных расстройств, для описания этого процесса часто используют такие выражения, как «кон­тролируемое отреагирование» или «работа отреагирования» (Fine, 1993; Kluft, 1988, 1994a; Putnam, 1989; Ross, 1989), мы предпочитаем термины «управляе­мый синтез» и «управляемая реализация травматических воспоминаний», по­скольку они передают идею интегративной природы ментальных действий синтеза и реализации, а не подчеркивают самостоятельную терапевтическую значимость катарсиса интенсивных негативных эмоций, сопровождавших травмирующее психику переживание (Howell, 2005; Huber, 2003; Van der Hart et al., 1993; см. критический анализ: Van der Hart & Brown, 1992).

При работе с травматическими воспоминаниями терапевт должен быть внимателен к своему контрпереносу. На второй фазе наиболее распространен­ными являются два варианта развития контрпереноса (Van der Hart & Steele, 1999). Во-первых, «завороженность», непомерная увлеченность содержани­ем травматических воспоминаний пациента как контрфобическая установ­ка по отношению к ним. Этот вариант контрпереноса может способствовать преждевременному и чрезмерному сосредоточению терапевтической работы на травматическом материале при недостаточном внимании к формированию у пациента навыков регуляции и стабилизации его повседневной жизни. Во-вторых, возможна слишком сильная идентификация терапевта с недостат­ком реализации пациента, следствием которой может стать своего рода не­гласный сговор между терапевтом и пациентом, направленный на избегание травматических воспоминаний пациента. Терапевту следует всегда быть вни­мательным к тому, что он делает в терапии и к мотивам своих действий, все время сверяя их с принятыми стандартами интервенций и терапевтического процесса. Нет ничего удивительного в том, что травматический материал мо­жет вызвать потрясение у терапевта, что он почувствует себя беспомощным перед лицом страданий и невыносимого одиночества, которые испытывали или продолжают испытывать его пациенты. Поэтому терапевту следует ре­гулярно консультироваться или проходить личную терапию, а также иметь возможность супервизии и интервизии со своими коллегами для того, чтобы справляться со своими сильными эмоциональными реакциями, которые со­провождают его работу с пациентами.

Работа с травматическими воспоминаниями состоит из нескольких этапов (Van der Hart et al., 1993): 1) подготовка: на этом этапе осуществляется пла­нирование предстоящей работы; 2)управляемый синтез: все аспекты травма­тических воспоминаний становятся доступны всем диссоциативным частям; 3) управляемая реализация: на этом этапе начинается создание связного рас­сказа, или нарратива, в это вовлекаются все части личности, происходит по­вышение уровня персонификации и презентификации. Работа на последней стадии в большей степени ориентирована на процесс и может потребовать значительного времени. В терапевтической работе с травматическими вос­поминаниями часто упускаются важные связи, так как некоторые терапевты полагают, что «воссоздание» или синтез воспоминания являются конечной целью процесса и останавливаются на этом. Однако для пациентов с хрони­ческой травматизацией это, по сути, только начало сложного и долгого пути реализации. Для успеха работы на этом этапе очень важно участие ВНЛ па­циента, хотя в некоторых случаях синтез и разные уровни реализации могут первоначально происходить среди АЛ. Например, АЛ, активностью которых руководят разные (под)системы защиты, могут быть интегрированы до то­го, как ВНЛ приступит к работе реализации травматических воспоминаний.

Подготовка

Интервенции подготовительного этапа работы с травматическими воспо­минаниями направлены на то, чтобы пациент стал лучше ориентироваться в настоящем, учитывать контекст актуальной ситуации при осуществлении тех или иных действий, а также поддерживать хороший контакт с терапев­том. Настолько, насколько это возможно, терапевту следует постоянно уде­лять внимание укреплению связей пациента с настоящим на протяжении всей работы с травматическими воспоминаниями. В идеале результатом этих усилий является то, что одна из диссоциативных частей, например наблюда­ющая АЛ, приводит полное описание травматической сцены и соответству­ющего переживания, это происходит без риска неконтролируемого повторного проживания травмы. Повторные проживания травматического опыта, или флэш-бэки, могут происходить время от времени, но они являются симп­томами расстройства и не имеют отношения к терапевтической проработке травматических воспоминаний. Важно следить, чтобы уровень возбуждения пациента не становился слишком высоким или слишком низким, чтобы под­держивалась некоторая мера контроля над деструктивными эмоциями, до­статочная для того, чтобы предотвратить панику, повторную диссоциацию травматического воспоминания или фиксацию состояния гипервозбуждения.

Прежде терапевт должен определиться с объемом воспоминания, а также временными координатами начала и завершения события или конкретного эпизода, воспоминание о котором прорабатывается в терапии. Четко установ­ленные временные границы переживания помогают реализации пациентом начала, продолжения и завершения события/эпизода прошлого (ср.: Sachs & Peterson, 1996). У некоторых диссоциативных частей может отсутствовать осознание того, что травматическое событие уже завершилось, осталось в про­шлом, поэтому помощь этим частям в реализации травматического опыта во временном контексте является одним из ключевых моментов второй фазы терапии. Весьма полезной для терапевтической работы на второй фазе так­же может оказаться информация о патогенных ядрах, или «горячих точках» (см. главу 1), то есть наиболее тяжелых и дезорганизующих функционирова­ние пациента элементах его травматических воспоминаний, конфронтации с которыми пациент стремится избежать любой ценой. Доступ к этим элемен­там травматического опыта может быть получен через коммуникацию с на­блюдающими АЛ, однако другие диссоциативные части могут быть не готовы к восприятию этой информацией и реагировать на ее раскрытие нарушени­ем регуляции возбуждения, в том числе состоянием флэш-бэк, что является нежелательным для интервенций проработки травматических воспомина­ний. Поэтому для этих частей личности может быть создано или найдено безопасное место во внутреннем пространстве пациента, в котором они мо­гу оставаться в то время, когда терапевт и АЛ, располагающая информацией о «горячих точках», обсуждают этот вопрос. Синтез пациентом патогенных ядер играет существенную роль в проработке и интеграции травматических воспоминаний.

Помимо прояснения содержания воспоминаний, на стадии планирова­ния принимается решение о том, какие части примут участие в проработке воспоминаний в первую очередь. Обычно на начальном этапе второй фазы в интервенциях проработки травматических воспоминаний принимают не­посредственное участие одна или две части, которые «владеют» этими вос­поминаниями, а также те части, которые могут оказать поддержку, помогая структурировать переживание, ободряя, успокаивая во время работы синтеза и после ее завершения. Однако функционирование некоторых пациентов уже на первой фазе повышается настолько, что все части их личностной системы могут одновременно принять участие в управляемом синтезе.

Довольно часто наблюдающие части предоставляют лишь сухое перечис­ление фактов прошлого, на основании которого трудно определить патоген­ные ядра травматического опыта пациента, поэтому при работе с такими па­циентами на подготовительном этапе второй фазы патогенные ядра могут быть выявлены косвенным путем через исследование убеждений и оценок, которые сформировались в результате психотравмирующих переживаний: «Как вы думаете, как могло то, о чем нам всем сейчас стало известно, повли­ять на ваши мысли и представления о себе самом?», «Как это могло повлиять на ваши представления о других людях?» Пациент с помощью терапевта про­игрывает в воображении наиболее неблагоприятные сценарии того, что мо­жет произойти на сессии при проработке патогенных ядер. Терапевт может предложить пациенту поразмышлять над следующими вопросами: «Как вы думаете, если вы станете вспоминать здесь то, что вы испытали, когда проис­ходили все эти события, что может с вами произойти? Чего вы больше всего опасаетесь?» Выслушав ответы пациента, терапевт может продолжить: «Если это случится, как мы могли бы со всем этим справиться?»; «С чем еще вам бы­ло бы трудно справиться?»

Тщательная подготовка, предваряющая управляемый синтез, вносит вклад в решение задачи повышения психического уровня пациента, решение кото­рой является необходимым условием успешной интеграции травматических воспоминаний. До начала работы синтеза, во время и после нее терапевт и па­циент стараются предупредить или остановить поведение избегания и заме­щающие действия, препятствующие интеграции воспоминаний. Эти дейст­вия могут быть самыми разными: снижение уровня сознания, интенсивные дезорганизующие аффекты, самодеструктивное поведение.

На этапе проработки может потребоваться увеличение продолжительнос­ти сессий, что, однако, делается не для увеличения интенсивности пережива­ний и времени погружения в травматический опыт, а из соображений более постепенной конфронтации с травматическими воспоминаниями, а также для того, чтобы пациент располагал необходимым ему временем для восста­новления ориентации в настоящем и контакта с окружающим. Очень важно, чтобы у пациента были ясные представления о задачах интеграции травмати­ческих воспоминаний и о том, какого рода субъективные переживания будут сопровождать эту работу. Для регуляции интенсивности погружения в трав­матические воспоминания и поддержания способности пациента оставаться в контакте с реальным окружением в настоящем могут применяться гипно­тические техники. Использование этих техник предполагает соблюдение сле­дующих условий: наличие у терапевта соответствующей подготовки; инфор­мированное согласие пациента; наличие у пациента положительного опыта в отношении этих техник (Hammond, 1990; Kluft, 1988, 1989; Putnam, 1989; Van der Hart et al., 1990). Важной терапевтическим методом является ДПДГ. Этот метод может стать равноценной альтернативой методу управляемого синтеза, описание которого приведено ниже, при условии, что терапевт строго следует рекомендациям по организации фазовоориентированного подхода к терапии последствий травмы, является сертифицированным специалистом по ДПДГ, обучен применению этого метода в работе с диссоциативными пациентами (см, например: Forgash & Copeley, 2007; Gelinas, 2003; Twombly, 2005).

Управляемый синтез травматических воспоминаний

Суть управляемого синтеза состоит в том, что терапевт направляет процесс воспоминания диссоциативными частями разных аспектов травматическо­го опыта, а также регулирует доступ других диссоциативных частей к этим воспоминаниям (ср.: Foa, 2006; Leskin et al., 1998; Rothbaum & Schwartz, 2002). Длительность и интенсивность экспозиций3 должны соответствовать пси­хическому уровню пациента. Объем связанных с травмой стимулов, кото­рые пациент в состоянии синтезировать в данный отрезок времени и впо­следствии подвергнуть реализации, а также параметры продолжительности и интенсивности экспозиции, зависят от психического уровня, мотивации пациента, от уровня субъективной оценки тяжести пережитого психотрав­мирующего события. Терапевт не может и не должен понуждать пациента к действиям синтеза, интервенции экспозиции проводятся только с согласия пациента. Обычно переработка воспоминания даже о единичном психотрав­мирующем событии требует неоднократного повторения циклов управляемо­го синтеза. Случаи Марты и Фриды, приведенные в конце главы, представля­ют собой иллюстрации того, как на практике осуществляется управляемый синтез.

3Exposure (англ.). В данном контексте - воздействие релевантными травме стимула­ми. - Прим. науч. ред.

Способы воплощения базовых принципов управляемого синтеза зависят от конкретной терапевтической пары и определяются искусством терапевта и потребностями пациента. Для некоторых пациентов синтез травматичес­ких воспоминаний будет эффективным только в том случае, если непосредст­венное участие в терапевтической работе принимают только некоторые дис­социативные части, тогда как остальные находят прибежище во внутреннем безопасном месте и остаются там до тех пор, пока их психический уровень достигнет уровня необходимого для интегративных действий. Например, у Стива было пять различных АЛ. Одна из этих частей, у которой доминиру­ющим аффектом был страх, воспринимала каждое приближение к воспоми­наниям о жестоком физическом насилии как повторное проживание травмы, что стало причиной ее сопротивления проработке травматических воспо­минаний, поэтому пациент с помощью терапевта, прежде чем приступить к работе с травматическими воспоминаниями, создал в своем внутреннем пространстве воображаемое убежище, в котором эта часть чувствовала се­бя в безопасности. Другие четыре АЛ и ВНЛ Стива были готовы к совместной проработке болезненных воспоминаний, и все время, пока продолжалась эта работа, напуганная АЛ Стива оставалась в звуконепроницаемом безопасном месте. Управляемый синтез повысил психический уровень всех участвующих в нем частей личностной системы Стива, поэтому напуганная АЛ получила от других частей поддержку в ее усилиях, направленных на укрепление свя­зей с настоящим и постепенную реализацию событий прошлого без повтор­ного проживания травматического опыта.

Для других пациентов более эффективным будет привлечение всех час­тей к участию в работе синтеза. Некоторые пациенты независимо от усилий терапевта в большей степени, чем другие, склонны погружаться в воспоми­нания, утрачивая связь с настоящим. Поэтому необходимо учитывать инди­видуальные особенности пациентов, приспосабливая к ним процесс прора­ботки травматических воспоминаний.

Вообще говоря, терапевт и пациент должны договориться между собой о «правиле трех частей» (Kluft, 1993b), согласно которому сессии, в том числе те, которые посвящены работе синтеза, состоят из трех частей. Первая треть сессии отводится на подготовку и, возможно, начало синтеза. Вторая треть обычно занята управляемым синтезом, а последняя треть посвящена завер­шению, когнитивной проработке и восстановлению связей пациента с насто­ящим. Ни в коем случае работа синтеза или ее завершение не должно при­ходиться на конец сессии. Интервенции последней трети сессии помогают привести в соответствие психический уровень пациента с результатами ра­боты синтеза. Внешние параметры терапевтической работы должны неукос­нительно соблюдаться, сессии должны завершаться вовремя в соответствии с установленными договоренностями. При этом, конечно же, следует помнить, что время, необходимое для полного восстановления связи пациента с насто­ящим, зависит от индивидуальных особенностей пациента.

В самом начале управляемого синтеза проводится «собрание» всех частей. Терапевт помогает усилить чувства взаимной связи и эмпатии между ними. Для этого терапевт может, например, использовать метафоры сокращения дистанции или круга, образованного людьми, держащими друг друга за ру­ки, подобно тому, как близкие и любящие члены одной семьи помогают друг другу справиться с горем. К этому образу терапевт может добавить и некото­рые формулы, например, такую: каждая часть имеет свои сильные стороны, поэтому объединение делает каждую часть сильнее, так как сильные сторо­ны каждой отдельной части станут после интеграции общим достоянием, та­ком образом, каждая отдельная часть получит помощь и поддержку от дру­гих частей. После этого терапевт может предложить формулы, направленные на укрепление контакта с психотерапевтом и с безопасным окружением ка­бинета психотерапевта. Только после этого следует постепенное обращение к содержанию травматических воспоминаний, при котором терапевт часто обращается ко всем частям с напоминаниями о необходимости сплоченности и сохранения связи с настоящим.

Во время сессии пациенту могут понадобиться краткие паузы для отды­ха между циклами синтеза. Во время этих перерывов пациенту предлагают выполнить упражнения на релаксацию и дыхание, а также концентриро­ваться на контакте с терапевтом. Терапевт может также использовать паузы для формул внушения, направленных на изменение восприятия времени. На­пример, в отношении циклов синтеза используются формулы, направленные на снижение субъективной оценки их продолжительности («Минуты проле­тают, как краткие мгновения, едва различимые в общем течении времени»), а для перерывов на отдых оценка длительности может быть скорректирована в сторону увеличения («Минуты отдыха превращаются в часы, а часы - в дол­гие дни, свободные от забот и суеты»). Для отдыха и восстановления сил, мо­гут быть использованы следующие образы: пациенту предлагают представить себя погруженным в потоки белого света или окунающимся в бассейн с це­лебной водой. Терапевт также может пользоваться образами, которые пред­лагает сам пациент.

В зависимости от психического уровня пациента управляемый синтез может протекать в более быстром темпе и охватывать весь травматичес­кий материал или же совершаться медленно с проработкой травматическо­го опыта отдельными небольшими порциями. Однако каким бы ни был темп терапевтического процесса, терапевт всегда должен поддерживать усилия пациента, то есть поощрять его и выражать уверенность в том, что паци­ент в состоянии справиться с задачей синтеза в том темпе, который для него удобен.

Быстрый управляемый синтез. Ван дер Харт с соавт. (Van der Hart, 1993) описали вариант быстрого управляемого синтеза, который состоит из следую­щих этапов. На этапе подготовки к синтезу, которая проводится с тщательным соблюдением всех требований, описанных выше, терапевт обращается к на­блюдающей части личности пациента для того, чтобы получить рассказ о трав­матическом событии. Этот рассказ, как правило, представляет собой перечень событий и фактов, лишенный какой-либо аффективной окраски и с явными признаками деперсонализации; в нем содержатся патогенные ядра. Далее по­вествование о психотравмирующем событии делят на несколько сегментов, количество которых соответствует числу патогенных ядер. Каждому сегмен­ту присваивается определенный номер (например, от 1 до 5 или от 1 до 10). После этого пациент и терапевт приступают к работе синтеза и терапевт дает установку на ее начало («Начали!») и начинает отсчет. Называя цифру, тера­певт упоминает соответствующее патогенное ядро в рассказе о травматичес­ком событии, побуждая при этом диссоциативные части обмениваться меж­ду собой своими воспоминаниями, которые принадлежат данному сегменту травматического опыта. Когда цикл завершается, терапевт говорит: «Стоп, сделаем паузу» - и предлагает пациенту упражнения и формулы на дыхание и восстановление связи с настоящим. После нескольких прохождений цикла терапевт может поинтересоваться у пациента, какой объем травматических воспоминаний стал общим достоянием всех частей. Если между диссоциатив­ными частями не происходит передачи и распределения центральных элемен­тов травматического опыта, в том числе патогенных ядер, то с пациентом об­суждают возможность повторения цикла на данной сессии или продолжения этой части работы на следующей.

Дробный управляемый синтез. Другой способ, гораздо более осто­рожный и постепенный, получил название дробного управляемого синтеза. При таком способе синтез одного травматического воспоминания или серии воспоминаний делится на множество еще более мелких шагов и требует не­скольких, иногда многих сессий (Fine, 1993; Huber, 2003; Kluft, 1988, 1994a, 1999; Sachs & Peterson, 1996; Van der Hart et al., 1993). Такой подход показан в ситуации, когда психическая эффективность пациента весьма ограниче­на, а терапевтический процесс диктует необходимость синтеза определен­ных травматических воспоминаний (Kluft, 1989). Число вариантов проце­дуры дробного синтеза бесконечно (см.

случай Фриды, описанный в конце главы).

Сессия управляемого синтеза может ограничиваться только сенсомотор­ными аспектами травматического опыта (Ogden & Minton, 2000; Ogden et al., 2006). В других случаях работа может быть фокусирована на страхе, боли, гневе или же на распределении между диссоциативными частями пережива­ний только одной АЛ или травматического опыта, относящегося к конкрет­ному временному интервалу. Структурируя синтез, терапевт может сокра­тить счет, например, отсчитывать до 5 вместо 10, предлагая пациенту после каждого счета сделать паузу для отдыха, упражнений на дыхание, проверки контакта с терапевтом. Дробный синтез может также чередоваться с упраж­нениями релаксации и регуляции психофизического состояния (Kluft, 1989; Van der Hart & Spiegel, 1993), то есть проходит в модальности систематичес­кой десенсибилизации. Наконец, в дополнение к дробному синтезу терапевт может использовать формулы, задающие установку на очень медленное и по­степенное распределение аффекта между диссоциативными частями (Kluft, 1989). Например, терапевт советовал Мэри, чтобы проработка всеми частями ее личности аффективного переживания, связанного с травматическим со­бытием, осуществлялась малыми порциями, объем которых не превышал бы условных пяти процентов от общего объема аффекта, пережитого при трав­ме. В работе со Сьюзан, которой нравилось готовить, терапевт предложил пациентке вспоминать столько, сколько это необходимо в данный конкрет­ный момент времени: не больше, не меньше. При этом терапевт использовал следующую метафору: в тесто добавляют определенное количество дрож­жей - ровно столько, чтобы тесто поднялось. Для Карла, специалиста по ком­пьютерной технике, совет терапевта был сформулирован с привлечением специальных терминов из соответствующей области: было бы целесообразно, если бы Карл перерабатывал свой травматический опыт, связанный с участием в боевых действиях, отдельными небольшими порциями - не более 10 байтов за раз. В упомянутых выше примерах пациенты могли сами определять тот объем аффекта (или ощущения и пр.) для работы синтеза, с которым они мо­гут справиться при поддержке терапевта. Для «титрования» синтеза вполне пригоден метод ДПДГ, в котором применяется Шкала субъективной оценки уровня дискомфорта (например: Gelinas, 2003; Twombly, 2000, 2005). Однако применение ДПДГ в работе с пациентами, страдающими от последствий хро­нической психической травмы, сопряжено с риском слишком быстрой и силь­ной реактивации травматических воспоминаний, поэтому в рамках подхода, который описан в данной книге, этот вид терапии должен применяться очень аккуратно и осторожно.

Управляемый синтез убеждений, связанных с патогенными ядра­ми. Завершающим этапом синтеза является совместная проработка всеми диссоциативными частями замещающих убеждений пациента о насильнике и о травматическом опыте. В этих убеждениях часто сочетаются идеализация взрослого/насильника и обесценивание себя (например: «Мой папа любил меня, он никогда не сделал бы мне больно. Это я соблазнила его, это моя ви­на»; «Я был плохим ребенком, я заслужил это»; «Я был таким глупым, таким бестолковым»). Защищающие и имитирующие насильника АЛ используют в своих атаках на детские части и ВНЛ эти деструктивные послания. Замеща­ющие убеждения служат сохранению не-реализации травматического опыта, с которым связано их формирование (Janet, 1945).

Работа с этими убеждениями состоит из нескольких шагов. Во-первых, замещающие убеждения должны быть идентифицированы. Во-вторых, необ­ходимо изучить те диссоциативные части, которым принадлежат эти убеж­дения. В-третьих, терапевт осуществляет постепенную конфронтацию па­циента с этими убеждениями. Это означает, что терапевт не пытается сразу и напрямую опровергать то или иное убеждение (например: «Нет, вы не были плохим ребенком!»), но осторожно интересуется, как пациент пришел к та­кому выводу (например: «Что именно заставило вас прийти к выводу, что вы были плохим ребенком?»). В-четвертых, терапевт помогает диссоциативным частям исследовать чувства, связанные с этими убеждениями (например, «Могли бы вы рассказать, что вы чувствуете в связи с мыслью, что вы были плохим ребенком, и вся вина за то, что произошло, лежит на вас?»). Таким об­разом, терапевт, в первую очередь, стремится к эмпатическому пониманию всего, что связано с дезадаптивным убеждением. Наконец, терапевт помогает пациенту сформулировать убеждения, которые являются более адаптивны­ми, найти объективные факты в настоящем, противоречащие замещающим убеждениям. Терапевт также побуждает диссоциативные части оказывать друг другу поддержку в осознании искажений или ложности замещающих убеждений. Диссоциативным частям можно также предложить поделиться друг с другом позитивным опытом переживания самих себя и связанными с ним представлениями (например, «Я успешна на работе», «Я добрая», «При­чина, по которой произошло насилие, не во мне»). Эта часть работы может быть охарактеризована как управляемый синтез позитивных переживаний (например: Twombly, 2000, 2005).

Многие замещающие убеждения находятся вне сферы осознания ВНЛ и ко­ренятся в утверждениях, входящих в состав патогенных ядер, травматического опыта. Такими утверждениями могут стать слова человека, совершившего на­силие, которые он адресовал своей жертве («Ты шлюха, тебе же это нравится»; «Если ты кому-нибудь расскажешь об этом, я убью тебя») или мысли пациента, возникшие во время травматизации («Я сейчас умру»; «Это никогда не закон­чится»; «Я не могу этого вынести»). Такие слова и собственные мысли пациента становятся утверждениями патогенных ядер в силу действия механизма вну­шения или самовнушения во время переживания травматического события. Как правило, эти утверждения не поддаются интервенциям когнитивной те­рапии, если этот метод применяется изолированно. Формирование убеждений патогенных ядер при присвоении этим утверждениям статуса «истинное», так сказать, по умолчанию происходит в моменты, когда диссоциативная часть находится в состоянии очень сильного физиологического возбуждения, а поле ее сознания крайне сужено, что делает практически невозможной проверку их истинности. Влияние, которое утверждения патогенных ядер оказывают на жизнь пациента, может быть преодолено через их синтез, охватывающий также аффективные и сенсомоторные элементы травматического опыта (на­пример, «Он не узнает, если я все расскажу», «Я не хотела, чтобы меня наси­ловали», «Все уже закончилось»).

Леони, пациентка с РДИ, в 15 лет подверглась сексуальному насилию со сто­роны своего отца. Совершив насилие, отец зарезал ее кролика и, приста­вив нож к ее горлу, угрожал сделать то же самое и с ней, если она посмеет кому-нибудь рассказать о том, что произошло. Когда АЛ Леони, которая владела исполнительным контролем и непосредственно переживала си­туацию угрозы, рассказывала об этом психотравмирующем событии, она становилась чрезвычайно тревожной, и ей одолевали суицидальные им­пульсы. Между тем ВНЛ Леони понимала, что сейчас, спустя много лет по­сле этих событий, отец уже никак не может узнать, рассказала она или нет о том, что тогда произошло, не говоря уже о том, чтобы осуществить свои угрозы. Однако АЛ Леони присвоила воспоминаниям об угрозах убийством со стороны отца настолько высокий статус реальности, что одних только когнитивных интервенций было недостаточно для коррекции ее эмоцио­нальной реакции. Потребовался синтез травматических воспоминаний и реализация АЛ себя как взрослого человека, живущего в настоящем.

Управляемый синтез доминирующего травматического аффекта. Стра­тегия и техники управляемого синтеза могут быть также использованы в от­ношении генерализованных негативных аффектов (которые часто связаны с утверждениями патогенных ядер), таких как острое чувство одиночества, никчемности или суицидальные чувства. Управляемый синтез в данном слу­чае заключается в том, что общий объем аффекта распределяется внутри лич­ностной системы пациента «долями», которые соответствуют психическому уровню той или иной диссоциативной части личности. Иногда также и заме­щающие действия, связанные с этими аффектами, например суицидальное поведение, могут прорабатываться в терапии схожим образом.

Управляемый синтез связанного с травмой защитного поведения полного подчинения. Часть травматических воспоминаний может принад­лежать АЛ, которые в психотравмирующей ситуации прибегали к защитно­му поведению полного подчинения. Этот тип поведения часто встречается в животном мире («притвориться мертвым») и связан с активацией дорсаль­ного отдела блуждающего нерва (Porges, 2001, 2003; Nijenhuis & Den Boer, 2007). Такие части чрезвычайно пассивны, безвольны, их поведение в ситу­ации межличностного контакта с другим человеком можно сравнить с вос­ковой податливостью. Проработка травматических воспоминаний, которые содержат элементы поведенческих реакций полного подчинения и покорно­сти крайне трудна. То же самое можно сказать и про воспоминания о наси­лии, когда сопротивление жертвы было блокировано при помощи алкоголя или наркотиков. Синтез травматических воспоминаний требует активного напряженного психического действия, которое по определению невозможно при активации этих состояний, а одних только ободряющих слов терапевта оказывается явно недостаточно.

У Элси, пациентки с НДР, вдруг пропадали все мысли, ей овладевала не­обыкновенная сонливость и скованность движений каждый раз, когда управляемый синтез затрагивал определенную область травматическо­го воспоминания. Когда это происходило, все усилия терапевта, направ­ленные на восстановление связи пациентки с настоящим были тщетны­ми. Терапевт полагал, что данное состояние является воспроизведением реакции абсолютной покорности, которая появилась у Элси в тот момент травматического события, когда переживание стало невыносимым. АЛ Элси, которая впервые появилась во время этой реакции и, по сути, стала ее носителем, не получила дальнейшего развития. Для обозначения этой АЛ, которую ВНЛ Элси воспринимала как «не я», была лишь одна харак­теристика: «маленькая безвольная девочка, рохля». После того как такое состояние вновь повторилось во время одного из циклов управляемого синтеза, ВНЛ пациентки смогла сообщить терапевту, что эта «маленькая девочка» думает, что она мертва, что ее бросили одну, никто не пришел ей на помощь и она явно не отдает себе отчет в том, что травматическое событие давно уже закончилось. Эта информация позволила предполо­жить, что с данной АЛ связаны два патогенных ядра, в которых действуют злокачественные формулы внушения: «Я мертва» и «Никто не придет мне на помощь». Терапевт обратилась к пациентке с вопросом, может ли ее ВНЛ, взяв в союзники часть, представляющую «внутреннюю мудрость», здра­вый смысл всей личностной системы пациентки, перенести «маленькую девочку» в настоящее. Пациентка ответила, что это невозможно, но ее ВНЛ может приблизиться к «маленькой девочке». Терапевт спросила разреше­ния сопровождать ВНЛ Элси на этом пути, и пациентка ответила утверди­тельно. Так терапевт, ВНЛ пациентки и ее «внутренняя мудрость» начали коммуникацию с «маленькой девочкой», используя метафору пути, про­странственного приближения к этой части. Когда встреча состоялась, ВНЛ сообщила этой АЛ, что страшное осталось в прошлом, что травматичес­кое событие завершилось, что теперь она взрослая и находится в безопас­ности: «Даже если ты не можешь пока еще всего этого понять и принять, пожалуйста, просто поверь мне на слово. Мы сейчас здесь для того, чтобы помочь тебе». Маленькая девочка никак не ответила на это. Терапевт вы­сказала предположение, что маленькую девочку тщательно опекают и по­могают ей выживать «борющееся Я» (подсистема борьбы), которое было активно во время травматического события, и «врачующее Я» (подсистема восстановления), которая стала активной после психотравмирующего со­бытия, и что обе эти подсистемы, опосредующие активность «маленькой девочки», сохраняют свою действенность и в настоящее время. Тогда у ВНЛ возник образ того, как «маленькой девочке» передается дыхание жизни.

ВНЛ разыграла это воображаемое действие, за которым последовало «про­буждение» АЛ. Очнувшись от «сна», «маленькая девочка» обнаружила себя в окружении «людей», которые заботились о ней, могли ей помочь и под­держать ее активные действия и усилия, направленные на исцеление. Пре­жде всего, после пробуждения «маленькую девочку» попросили прислу­шаться к собственному дыханию и ритму сердечных сокращений, потом сделать небольшое движение, например, моргнуть глазами. После этого благодаря общим усилиям она смогла установить контакт с окружением и ориентироваться в настоящем. Она осознала, что в данный момент на­ходится в кабинете терапевта. ВНЛ все время подбадривала АЛ, не уставая повторять, что теперь она в безопасности и о ней позаботятся. После этой сессии, полностью посвященной работе синтеза, у пациентки прекратились состояния «отключения» во время сеансов терапии, она также почувство­вала приток физической и психической энергии в повседневной жизни.

Однако могут понадобиться более прямые интервенции, если при актива­ции травматических воспоминаний, относящихся к насилию, когда жертва находилась под воздействием седативных средств, наркотиков и/или боль­ших доз алкоголя, доминируют состояния гиповозбуждения. Так, перед на­чалом интервенции терапевт спрашивает у пациента разрешение на физичес­кий контакт. Затем терапевт устанавливает систему знаков для поддержания коммуникации, в которой, например, определенное движение указательным пальцем будет означать согласие пациента на то, что терапевт может дотро­нуться до руки пациента. Если согласие получено, то терапевт берет пациента за руку и делает мягкие сдавливающие движения. Терапевт просит все части личности пациента участвовать в этом действии, разделить между собой эти ощущения и сделать ответное движение рукой, в котором приняли бы учас­тие все диссоциативные части. В этих интервенциях используется физический контакт, который служит активации системы социального взаимодействия, связанной с вентральным отделом блуждающего нерва (Porges, 2001, 2003; см. главу 9) и способствующей повышению психической эффективности, что по­степенно подготавливает почву для проведения синтеза.

Контейнирование (регуляция состояния пациента во время синтеза). Для регуляции уровня физиологического возбуждения пациента во время проведения управляемого синтеза может быть использован образ реостата или шкалы. Например, состоянию дистресса может быть присвоена оценка 3 по 5-балльной шкале. Терапевт вместе с пациентом проверяет уровень возбуж­дения в течение всего процесса синтеза, отслеживает физические проявления гипер- и гиповозбуждения. Решению задачи регуляции состояния пациента на данном этапе проработки травматических воспоминаний также помогает та часть инструкции, с которой терапевт обращается ко всем частям личнос­ти перед началом интервенций синтеза, где отмечается, что пациент не дол­жен вспоминать сразу весь травматический опыт в полном объеме. Кроме того, в работу синтеза следует включать только те «переживания, о которых необходимо знать, которые нуждаются в понимании и требуют проработки в терапии». Другим вариантом этой инструкции может быть: «Вспоминайте только то, что Вы действительно готовы вспомнить». Терапевт и пациент со­вместными усилиями поддерживают контакт, укрепляя связь диссоциативных частей с настоящим. Этой же цели служит просьба к диссоциативным частям «приносить воспоминания в настоящее, а не погружаться самим в прошлое».

Если после сессии управляемого синтеза все еще остаются области трав­матического опыта, которые не стали общими для всех диссоциативных час­тей, то, как правило, сегмент травматических воспоминаний, не затронутый работой синтеза, становится предметом терапевтической работы на ближай­ших сессиях. При этом необходимо принять меры предосторожности для того, чтобы непроработанные аспекты травматических воспоминаний не дестабили­зировали состояние пациента в промежутке между сессиями, что может быть достигнуто при помощи трансовых техник. Например, в этих интервенциях может быть использована метафора и образ банковского сейфа, в который по­мещают эти воспоминания. Другим вариантом может быть заключение до­говора между диссоциативными частями, в котором каждая из них обязуется не обращаться к травматическим воспоминаниям и не конфронтировать с ни­ми другие части между сеансами. Прибегая к этим интервенциям, направ­ленным на регулирование темпа и объема конфронтации с травматическими воспоминаниями, терапевт опирается на навыки использования пациентом диссоциации в своем повседневном функционировании для решения терапев­тических задач. Чередование сеансов когнитивной переработки с сеансами управляемого синтеза может принести пользу пациенту, так как ему может понадобиться время и поддержка для реализации травматических воспоми­наний. Кроме того, необходимо также помнить, что пациент должен владеть навыками регуляции возбуждения, которые ему понадобятся в перерывах между сеансами.

Управляемая реализация

Если работа синтеза проведена надлежащим образом, то по ее завершении травматические воспоминания утрачивают характер вторгающихся инород­ных элементов, принадлежащих сенсомоторному уровню организации памяти. Однако для завершение интеграции, помимо синтеза, требуется преобразова­ние травматических воспоминаний в автобиографические нарративы, необ­ходима реализация, то есть персонификация и презентификация травмати­ческого опыта (см. главу 8). Часто во время или после сессии синтеза пациент восклицает: «Ведь это все происходило со мной!», - что свидетельствует о пер­сонификации травматических воспоминаний. Иногда ВНЛ начинает с пер­сонификации АЛ: «Эта маленькая девочка - я!». Такие высказывания служат признаком продвижения к реализации всей личностной системы.

Однако реализация останется незавершенной без презентификации. Тера­певт помогает пациенту осознать настоящее, его отличие от прошлого: «Мне больше не надо бояться»; «Мне не нужно беспокоиться, что я кого-нибудь рас­сержу»; «Теперь ничего плохого не случится из-за того, что у меня есть свои потребности». Так пациент учится новому отношению к настоящему, которое освободилось от прежней власти прошлого, хотя и сохранило с ним связь. На­ходя смыслы в том, что с ним происходило, пациент обретает чувство связнос­ти течения времени, единой реальности, целостного Я, своего переживания, и это меняет его действия в настоящем.

Терапевт обращает внимание на «инсайты реализации» пациента и дает по­ложительную обратную связь. Затем он поощряет и поддерживает новые твор­ческие действия пациента в ходе дальнейшей реализации, чтобы понимание на рациональном уровне сопровождалось новыми чувствами, восприятиями и поведением (то есть новыми перцептивно-моторными циклами). Так, во вре­мя реализации одному пациенту пришло понимание: «Меня никто не ударит, если я ошибусь. Я достаточно умен, чтобы у меня все получилось». Благодаря этому он смог начать свой собственный бизнес. Другая пациентка решилась иметь детей, осознав: «Я не моя мать, я не буду причинять вреда своим детям». Еще одна пациентка впервые почувствовала себя спокойно в общении с муж­чинами: «Никто больше не причинит мне вреда, теперь я знаю, с кем можно строить надежные и безопасные отношения». Результаты реализации начи­нают оказывать заметное влияние на жизнь пациента при прохождении вто­рой и третьей фазы терапии. Терапевт поощряет новые и более адаптивные рассуждения и действия пациента по мере того, как разворачивается процесс реализации. Так как больше нет необходимости избегания травматических воспоминаний, психическая энергия и эффективность пациента возрастают. Глубина флуктуаций сознания, таких как рассеянность, абсорбция, становит­ся меньше благодаря тому, что пациент приобретает больше возможностей переживать свое присутствие в настоящем. Терапевт наблюдает и поощряет презентификацию пациента в повседневной жизни.

На данном этапе пациент обретает способность сохранять связь со сво­им переживанием настоящего, когда он говорит о травматическом событии прошлого. После решения задач первой фазы терапии - уменьшения избе­гания и достижения большего принятия АЛ - ВНЛ направляет свои усилия на то, чтобы включить опыт прошлого в сферу своей субъективности (персо­нифицировать его), создать рассказ о травматическом событии, не прибегая к диссоциации.

Говоря кратко, пациент должен научиться понимать связь между травма­тическим событием и другими событиями своей жизни, найти для этого опыта прошлого место в истории своей жизни, которую создает каждый из нас и ко­торая является существенным элементом нашей личности. Любая проблемная ситуация не может быть удовлетворительно разрешена, и ассимиляция будет неполной, если наша деятельность ограничена только поведенческими акта­ми, действиями, направленными вовне, если мы не совершаем ментальных действий, направленных вовнутрь. Для полного разрешения проблемы и за­вершения ассимиляции необходимы слова, с которыми мы обращаемся к са­мим себе; повествование, которое объяснит нам и другим людям то, что про­изошло в прошлом и в итоге займет свое место как одна из глав в истории нашей жизни (Janet, 1919/1925, p. 662).

Вопрос о достоверности восстановленных воспоминаний является пред­метом напряженных дискуссий в течение ряда лет (Brown et al., 1998; Courtois, 1999; Kluft, 1996b). Реализация означает, что пациент должен принять реаль­ность происшедшего с ним. Действительно, некоторые пациенты не в состо­янии сформировать четкого представления о том, что с ними произошло, однако это не означает, что в этом случае реализация невозможна. У одной пациентки, травматический опыт которой относился к раннему довербаль­ному этапу развития, было много версий того, что с ней произошло, однако она не была уверена в том, что хотя бы один из этих вариантов имеет отно­шение к реальным событиям ее прошлого. Терапевт тем не менее призвал ее не обращать внимания на вопрос достоверности этих историй и пользовать­ся ими просто как средством, которое поможет достичь желаемых результа­тов в терапии. В ответ на это пациентка сказала: «Я знаю только, что со мной произошло что-то плохое. Мне было больно, и я была напугана. Я была совер­шенно раздавлена, и никто мне не помог. Этого достаточно, чтобы понимать, что со мной происходит, и двигаться дальше». Терапевт может так никогда и не узнать, насколько соответствовали реальным событиям те или иные вос­поминания пациента, однако вынесение вердикта об объективности и истине не входит в сферу его компетенции (Courtois, 1999). Тем не менее у терапев­та может сложиться некое мнение, рефлективное убеждение по поводу того, что он узнает от пациента, и для пациента скорее будет полезно, если тера­певт поделится этими выводами с ним, а не станет их утаивать (Van der Hart & Nijenhuis, 1999).

Реализации, как правило, сопутствуют интенсивные переживания утраты, поэтому интеграция личности пациента предполагает также и работу горя. Завершение этих интегративных ментальных действий играет главную роль в преодолении структурной диссоциации, тогда как срыв в их исполнении служит закреплению диссоциации. На второй фазе терапевт помогает паци­енту пройти через период горевания об утраченном детстве. При этом тера­певт должен помнить, что ничто и никто не в состоянии восполнить пациен­ту эту утрату. По мере того как горевание пациента идет на убыль, терапевт помогает ему раскрыться навстречу новому опыту в настоящем. На третьей фазе чувство горя может вернуться и даже стать еще более глубоким и силь­ным по мере осознания пациентом, в какой степени его жизнь была исковер­кана травматическими событиями, что некоторым его надеждам и мечтам уже не суждено сбыться.

<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Преодоление фобии травматических воспоминаний:

  1. Психологическая помощь в преодолении отсроченных реакций на травматический стресс методами индивидуальной психотерапии
  2. Фобии
  3. Фобии
  4. Диагностика травматического шока и других проявлений острого периода травматической болезни
  5. Навыки преодоления стресса
  6. Преодоление голода
  7. Преодоление конфликта. Преодолевающее поведение
  8. Игра и преодоление «познавательного эгоцентризма»
  9. Технология преодоления конфликта
  10. Стресс, его преодоление и здоровье
  11. Преодоление стресса
  12. Предупреждение и преодоление конфликтов
  13. Методика преодоления конфликтов