Преодоление фобии нормальной жизни

Фобии, прорабатываемые на третьей фазе, связаны с задачей обучения на­выкам нормальной жизнью, относительно свободной от вторжений травма­тического опыта. Это предполагает постепенное налаживание нормальной жизни для пациента, привыкшего к хаосу или избеганию большинства из то­го, что составляет нормальную жизнь. Пожалуй, самое главное, что на этой фазе пациент обучается опираться в своем функционировании на действия, принадлежащие тенденциям более высокого уровня, это требует от него под­держания высокого уровня психической энергии и эффективности.

Преодоление сопротивления нормальной жизни

Вплоть до второй фазы терапии некоторые нейтральные стимулы, связанные с обычной повседневной жизнью, вызывали у пациента обусловленные реак­ции, реактивируя травматические воспоминания. Это приводило к закреп­лению избегающего поведения, из-за которого многие аспекты жизни оказа­лись для пациента отгороженными рамками его собственных ограничений.

Нормальная жизнь предполагает адаптацию и интеграцию множества слож­ных, иногда даже конфликтующих между собой действий. Эта задача может оказаться непосильной и пугающей для пациента, чья жизнь всегда в значи­тельной степени определялась маневрами ограничения, избегания, отрица­ния и структурной диссоциации.

Предполагается, что на третьей фазе терапии жизнь пациента придет в рамки «нормы». (Мы, конечно, помним о том, насколько широкими и отно­сительными являются представления «норме».) При этом необходимо учи­тывать то, как сам пациент намерен распорядиться своей жизнью. На этой фазе пациент формулирует новые цели, которые прежде даже не приходили ему в голову, например, построение близких отношений, завершение учебы, поиск лучшей работы. Очень важно определить, насколько сбалансирована жизнь пациента, в каком сочетании находятся такие ее аспекты, как работа, отдых и отношения с другими людьми, а также в какой степени деятельность в этих областях является осмысленной и персонализированной. Другими сло­вами, ожидается, что пациент адаптивно использует свои системы действий при удовлетворении своих желаний и потребностей. Однако, в начале 3-й фа­зы лечения, как правило, этого не происходит.

ВНЛ Терри, пациентки со сложным ПТСР, была прекрасной матерью, успеш­но интегрировавшей несколько детских АЛ. Однако ни ВНЛ, ни АЛ Терри не имели достаточно опыта действий в рамках исследовательской и игро­вой систем (хотя ВНЛ Терри очень умело поддерживала игровую и иссле­довательскую активность детей, что было одним из аспектов функции заботы о детях, которую она исполняла). В ее жизни недоставало места отдыху, юмору и игрового элемента в отношениях. Благодаря знакомст­ву с некоторыми фактами из психологии и ведению дневников в рамках терапевтических интервенций, системы игры и исследования ВНЛ Терри постепенно активировались (Van der Hart et al., 1989). Этому также помо­гало наблюдение за другими людьми и постепенное развитие дружеских отношений с теми, кто был более опытным в этих сферах. Свой вклад так­же вносила дополнительная проработка «новых» замещающих убеждений и травматических воспоминаний.

Пациент оказывается перед необходимостью научиться справляться с рути­ной и некоторой монотонностью жизни, которая перестала быть хаотичной, а потому - будоражащей и возбуждающей. Поначалу пациент может ошибочно принимать внутреннее состояние спокойствия и умиротворения за проявления гиповозбужения и оцепенение. Это может стать причиной нежелания вести более размеренную и стабильную жизнь. Пациенту также предстоит осознать разницу между заинтересованностью и одержимостью (например, в отноше­нии своей работы), жизнью, зажатой в узких и жестких границах, и адаптив­ной стабильностью; ригидностью и следованием распорядку при здоровом функционировании. Новый образ жизни, который Анжела, пациентка с РДИ, обрела во время прохождения третьей фазы терапии, вызывал у нее двоякие чувства: она испытывала удовольствие и в то же время противилась ему.

Этим утром я пошла на рынок и подумала, что работа, дружеское обще­ние с другими людьми, которые мне дороги, увлечения, которым я могу посвятить свое время в выходные дни, - все это становится нормой моей жизни. Мне пришла в голову мысль, что я стала обладательницей «нового» будущего, и я надеюсь, что это надолго. «Новое будущее» означает для ме­ня не только выживание или возможность сбежать на краткое время от тя­гот и страданий, но и просто жить здесь и сейчас, оставаясь в настоящем. Сейчас я могу кое-что предпринять для воплощения своих желаний. Я могу что-то менять в жизни, если мне хочется. Теперь, когда у меня появилось чувство будущего, перспективы, я могу позаботиться о том, как протекает моя жизнь, менять в ней некоторые вещи в соответствии со своими наме­рениями и планами. Все это является новым для меня. И все же... я не знаю, как к этому отнестись. Это меня волнует меня и вызывает много разных эмоций: это так ново и необычно и вызывает замешательство, потому что я не привыкла ко всему этому. Все начинается складываться, и я ста­новлюсь собой. Меня до слез волнует то, что я наконец-то здесь.

Адаптивное горевание

Начало перемен в жизни пациента знаменуются новыми достижениями и по­зитивными переживаниями, которые приносят с собой радость и воодушев­ление. Однако наряду с этим наступает время горевания об утраченных воз­можностях из-за того, что в прошлом он не мог вести нормальную жизнь. Реализацию достижений и утраченных возможностей сопровождает одно­временное переживание радости достижений и печали о том, что их пришлось ждать так долго. За каждым новым достижением следует переживание горя, вызванное реализацией утрат, причиной которых стали бедствия и преврат­ности психической травмы и ее последствий. При этом пациент постепенно утверждается в понимании того, что и обычная жизнь иногда связана с утра­тами, болью, разочарованиями и другими тяжелыми переживаниями, что она далека от идеала той розовой мечты, которую он лелеял.

Иногда процесс горевания проходит через период ярости и гнева, когда пациент еще не готов к принятию утрат, но думает об отмщении и поглощен мыслями о несправедливостях, выпавших на его долю. Пациенту требуется время и усилия для того, чтобы смириться с тем, что в жизни есть место не­справедливости. Однако для успешной работы в терапии с этими темами од­ного лишь отреагирования эмоции гнева будет недостаточно. Терапевт должен поддержать адаптивное горевание, помочь пациенту найти способы перера­ботки гнева и обиды. Иногда для этого может понадобиться, чтобы пациент простил тех, кто ответственен за боль и несправедливость, выпавшие на его долю. Однако это не является обязательным в каждом случае. Порой бывает достаточно ясного понимания, что прошлое нельзя изменить для того, что­бы психическая энергия пациента устремилась к настоящему и адаптивному планированию будущего. Другими словами, так или иначе, пациенту посте­пенно становится доступна во все большем объеме центральная и расширен­ная презентификация.

Процесс адаптивного горевания сопровождается более полным и четким осознанием настоящего, развитием навыков самостоятельной регуляции бо­лезненных аффектов, способности получать поддержку и утешение от других людей, а также удовлетворенностью новыми жизненными достижениями и от­ношениями с другими людьми. Для пациента есть только один путь прохож­дения данного этапа терапии: через признание реальности утрат, пережива­ние боли, горя, гнева и разочарования к овладению навыками жизни после утрат, освобождению эмоциональной энергии и направлению ее на действия в реальности настоящего (Worden, 2001). Однако это легче сказать, чем сде­лать. Работа горя очень тяжела; она требует мужества, поддержания психи­ческой эффективности на устойчиво высоком уровне, а также колоссальных продолжительных инвестиций психической энергии. Временами пережива­ния, связанные с работой горя, становятся невыносимыми. В них появляется соматический компонент, что в совокупности может иметь сходство с пере­живаниями травмы: тревогой, гневом, беспокойством, ужасом, напряжением, отчаянием, одиночеством, чувствами вины и стыда. Как отметил К. С. Лью­ис, описавший в одном из своих эссе то, как он переживал горе после смерти жены: «Никто никогда не говорил мне, что горе так похоже на страх» (Lewis, 1961, p. 7). Чувства, сопровождающие работу горя, могут приобрести статус условных стимулов, которые пациент так долго старался избегать. Такая ди­намика возникает за счет того, что чувства при работе горя порой очень по­хожи на те, которые пациент испытывал во время травматизации. Это созда­ет дополнительные препятствия для начала процесса горевания. Изживание горя требует довольно продолжительного времени. Терапевту, которого вдруг охватит нетерпение на этой фазе терапии из-за очень медленного темпа про­движения работы, следует помнить, что горе является «не состоянием, а про­цессом, и здесь требуется не столько план, сколько история» (Lewis, 1961, p. 47).

Терапевт будет более эффективен в оказании пациенту существенной по­мощи в совершении работы горя, если сохранит эмпатическую связь с паци­ентом, сопереживая ему в его страданиях в процессе горевания (и последую­щего исцеления). Благодаря такой поддержке со стороны терапевта пациент сможет оставаться в настоящем, воссоздавая, таким образом, эмпатическую связь со своим Я, другими людьми, внешним миром, которая была разорвана или не сформирована в результате травматизации (Herman, 1992b; Laub & Auerhahn, 1989; Van der Hart et al., 1993; Van der Hart & Nijenhuis, 1999). Терапевт также исследует сопротивление пациента работе горя и связанные с ним ядер­ные убеждения: «Я не смогу вынести такую печаль», «У меня столько потерь, что я никогда с этим не справлюсь», «Жизнь не стоит того, чтобы жить». За­тем терапевт помогает пациенту через постепенную проработку интегриро­вать печаль и утраты, побуждая пациента при этом к преодолению отчужде­ния этих чувств (персонификация) и к адаптивным действиям в отношении последствий утрат прошлого для настоящего (презентификацию). На данном этапе довольно эффективными может стать исполнение ритуалов прощания, в которых пациент символически отпускает прошлые утраты (Van der Hart, 1988a, 1998b). Постепенно пациент приходит к пониманию того, что «утраты являются неизбежным аспектом травматического опыта, а для обретения способности ассимилировать приливы и отливы работы горя без утраты са­мообладания может понадобиться, в конченом счете, вся жизнь» (Van der Hart et al., 1993, p. 173).

Довольно часто на третьей фазе терапии появляются прежде остававшиеся неизвестными диссоциативные части. Активность «новых» частей, как прави­ло, опосредована (под)системами действий, которые оставались неинтегри­рованными и все еще не вполне сформированными (например, сексуальной системой). Эти части, как и ассоциированные с ними (под)системы действий, также нуждаются в интеграции (и дальнейшем развитии) благодаря взаимно­му принятию и полноценному взаимодействию. С прохождением этих частей через слияние завершается процесс интеграции унитарной личности. Лучшим средством преодоления фобии нормальной жизни является постепенная про­ба своих сил в новых ситуациях, что помогает найти новые пути адаптации, овладеть новыми навыками. Однако на пути приобретения нового опыта па­циент может столкнуться с еще одной преградой внутреннего характера - фо­бией разумного риска и перемен.

Преодоление фобии разумного риска и перемен

Адаптация к меняющимся обстоятельствам жизни невозможна без разумного риска и необходимых изменений. Однако довольно часто пациенты испыты­вают страх перед любыми переменами, предпочитая монотонную и бедную событиями жизнь, что, впрочем, не мешает ей порой становиться хаотичной, ведь хаос - это то, в чем они пребывали с самых ранних лет. Жане (Janet, 1903, 1909a) отмечал, что фобия, связанная с адаптацией к новым ситуациям, явля­ется одним из первых признаков, сигнализирующих о снижении психического уровня. В наиболее тяжелых случаях эта фобия проявляется в том, что любые внутренние и внешние перемены вызывают интенсивное избегание и силь­ный страх. Естественно, что человек всегда будет испытывать определенную тревогу и некоторый дистресс, когда он идет на определенные риски ради роста и развития в тех или иных областях жизни, предпринимает реальные шаги по пути развития своей индивидуальности, овладевает тенденциями высших уровней (Firestone & Catlett, 1999). Поэтому человеку свойственно не инициировать изменения без веских причин и даже сопротивляться пере­менам и избегать их (Caissy, 1998). Однако обычно мы преодолеваем естествен­ный страх перемен и двигаемся вперед. Что же касается людей, страдающих от последствий травмы, то они обучились избеганию тревоги и неопределен­ности, которые всегда являются спутниками любых перемен. Для того чтобы предотвратить какие-либо изменения, они привычно прибегают к паттер­нам торможения и саботажа своих собственных действий. Отчасти их страх перемен связан со страхом оказаться объектом осуждения, насмешек, из­девательств и даже угроз за то, что они станут вести себя как-то по-другому, как это часто бывало с ними в детстве.

Основу фобии изменений составляют страх неудачи и страх того, что в ре­зультате перемен жизнь станет только хуже. Поэтому люди, пережившие пси­хическую травму, избегают как всякого изменения, так и разумного риска, без которого невозможны целесообразные и результативные перемены. Па­циенты проецируют катастрофические переживания прошлого на свои пред­ставления о будущем. Они отвергают перемены, так как хотят предотвратить угрозу, которая, по сути, принадлежит их прошлому опыту, но оказалась «им­плантированной» в их представления о своем будущем. Обычно любые изме­нения вызывают у них страх утратить контроль над происходящим. Конеч­но, многие события в нашей жизни происходят без нашего согласия и часто у нас нет возможности оказывать то влияние на происходящее, какое нам хо­телось бы. Все же, имеет значение наше отношение к тем переменам, кото­рые происходят помимо нашей воли: «Не имея возможности контролировать события, я контролирую себя; если я не могу влиять на происходящее, я при­способлюсь к новым обстоятельствам» (De Montaigne, 1993, p. 981). Полно­кровная жизнь требует разумного риска, чтобы изменить то, что в наших си­лах, пусть даже это всего лишь наши психические и поведенческие действия, то есть наши реакции.

Людям, страдающим от последствий психической травмы, крайне трудно принимать продиктованные необходимостью осознанные решения об измене­нии чего бы то ни было. При принятии таких решений индивиды с унитарной личностью, как правило, осознанно идут на обдуманный риск, основанный на прогнозах и тщательном планировании. Однако во многих, если не во всех, диссоциативных частях личности людей, страдающих от последствий психи­ческой травмы, превалирует фобия изменения и разумного риска. Перемены часто означают для них угрозу несчастья или катастрофы и вызывают чувст­ва беспомощности, отчаяния, ярости, стыда, бесцельности и страха, в том числе страха неудачи. В связи с этим, если ситуация настоящего вдруг требу­ет каких-то перемен, то это может вызвать похожие эмоции. Некоторые ВНЛ судорожно цепляются за образы прошлого, в которых есть только светлые радужные краски. Они могут отчаянно сопротивляться становлению более реалистичного отношения к своей жизни и жизненным обстоятельствам. Из­бирательность воспоминаний, благодаря которой помниться только хорошее, а память о негативных событиях избегается, помогает им упорно держаться за фантазии о том, что их жизнь в прошлом была хорошей или, по крайней мере, не такой уж плохой. Избегание реализации фактов прошлого вполне понятно, однако это становится преградой для реализации настоящего (центральной презентификации) и возможного будущего (другой компонент расширенной презентификации). Таким образом, в силу того, что у ВНЛ пациентов отсутст­вует «реалистичный» взгляд на свое настоящее, прошлое и будущее, вероят­ность того, что они примут ошибочное решение, очень велика. Когда они ока­зываются перед лицом жизненных проблем и необходимостью что-то сделать для того, чтобы приспособиться к изменившимся обстоятельствам, это оста­ется за рамками их персонификации, поэтому они в итоге ничего не предпри­нимают. Впрочем, причиной такой пассивности может быть не только страх, но и недостаток навыков принятия эффективных решений и разумного рис­ка. По сути, главные изменения, которые приводят к изменениям способов нашего реагирования на те или иные обстоятельства, являются изменения­ми в сфере ментального и лежат в основании всех остальных нормативных изменений. Таким образом, разрешение фобии риска и изменений требует усиления персонификации и презентификации пациента, благодаря которо­му пациент становится более мотивированным к тому, чтобы исследовать но­вые возможности в разных сферах деятельности и допускать разумный риск. Любой успех и связанное с ним переживание триумфа будет подкреплять эту мотивацию и стимулировать внутреннюю работу пациента.

На третьей фазе терапии некоторые пациенты вдруг понимают, что они боятся улучшения, поскольку это означает, что в их жизни произойдут пере­мены, а к переменам у них всегда было негативное отношений. Терапевт дол­жен помнить о возможности такой установки пациента и исследовать вместе с ним вызванные ей сопротивления и ассоциированные с ними замещающие представления. Например, одна пациентка боялась, что если ей станет лучше, то она станет абсолютно независимой и ей никто и никогда не будет больше помогать. Другая пациентка боялась улучшения, потому что это означало рас­ставание с терапевтом, что казалось ей невыносимым. Для третьей пациентки выздоровление означало перестать быть собой. У каждой из этих пациенток были искаженные дисфункциональные представления о том, что означает «измениться в лучшую сторону», «пойти на поправку». Эти представления порождали страдания, чувства утраты и оставленности.

В терапии необходимо уделять должное внимание коррекции замещающих убеждений, касающихся перемен (например, убеждений в том, что перемены опасны, невыносимы, необратимы, связаны с переживаниями беспомощнос­ти и некомпетентности). Иногда корни этих убеждений уходят в еще не рас­крытые травматические воспоминания, проработка которых требует возвра­щения к интервенциям второй фазы терапии.

Для Рэйчел, пациентки со сложным ПТСР, установилась прямая буквальная связь между страхом любых перемен и насилием: «Все изменилось, когда отец вступил со мной в сексуальные отношения. Поэтому любые перемены напоминают мне о самом ужасном событии в моей жизни. Секс причинил боль, поэтому перемены тоже будут болезненными».

В том случае, если любое изменение пациент воспринимает как угрозу, терапевту следует избегать разговоров о необходимости и неизбежности гло­бальных перемен в жизни пациента, более разумно было бы поощрять паци­ента совершать пусть небольшие, но явные изменения, не вызывающие боль­шого беспокойства, и помогать адаптироваться к ним. Постепенно, по мере преодоления фобии, можно будет перейти к изменениям большего масштаба и, наконец, к главным переменам. Так, при помощи терапевта пациент посте­пенно учится на своем опыте (осуществляет синтез) тому, что вместе с проис­ходящими переменами в жизни появляется что-то хорошее, что риск бывает оправданным. Некоторым пациентам могут пойти на пользу ритуалы перехода, которые служат маркерами свершившихся радикальных перемен (Van der Hart, 1983). Проведение таких ритуалов помогает пациенту в презентификации и персонификации изменений, связанных с новой фазой жизненного цикла.

Преодоление фобии близких отношений

Наверное, преодоление фобии близких отношений можно было бы назвать за­вершающим аккордом успешной терапии. Проработка этой фобии осуществ­ляется постепенно: прежде чем приступать к преодолению фобии физическо­го и сексуального контакта, необходимо разрешение страха эмоциональной близости. Близкие отношения требуют интеграции многих систем дейст­вий в поле личного сознания, а также устойчивости процессов персонифика­ции и презентификации, протекающих на самом высоком уровне. Например, наибольшей полноты близкие отношения достигают, когда, помимо привя­занности, в них присутствует интерес друг к другу (исследование), игровые отношения (система игры); когда отношения не ограничиваются рамками интимности, а включаются в широкий контекст социальных контактов с дру­гими людьми; когда возможно разумное сочетание заботы о собственном фи­зическом и эмоциональном состоянии (система регуляции энергии) и заботы о другом (система заботы о других).

Близость означает, что в отношениях принимает участие целостное Я. Зрелая близость предполагает преодоление фобий связанных с травмой мен­тальных действий, привязанности, травматических воспоминаний, разум­ного риска, перемен и нормальной жизни. Мы чаще всего связываем наши представления о близости со способностью любить, которая составляет один из центральных аспектов человеческого бытия.

Близость может принимать разные формы. Так, мы говорим об эмоцио­нальной, физической (несексуальной) и сексуальной близости. Фобия бли­зости может быть частной и затрагивать какую-то одну форму близости, или принимать глобальный характер и охватывать все эти сферы. У разных пациентов могут встречаться разные проявления этой фобии. Фобия эмо­циональной близости в значительной мере прорабатывается в терапевти­ческих отношениях, дающих опыт отношений надежной привязанности, в контексте которых пациент получает возможность глубокого и подлинного исследования своего внутреннего мира. Однако преодоление фобии близос­ти подразумевает также и осознание того, что способность к близким отно­шениям не может быть ограничена отношениями только с одним человеком (то есть терапевтом). Полнота этого осознания приходит с опытом пережива­ния близости в ситуациях, параметры которых контролируются не так хоро­шо, как рамка терапевтических отношений в «реальном» мире, в отношениях с другими людьми.

Для дальнейшей работы очень большое значение имеет анализ относя­щихся к близости замещающих убеждений и «патогенных ядер». Пациент приглашается к исследованию его представлений о сближении с другим че­ловеком, о сексуальных отношениях и эмоциональной открытости другим людям. Так терапевт получает возможность эмпатического понимания цен­тральных дорефлективных убеждений пациента. Некоторые из этих убежде­ний связаны с классическим обусловливанием («Я никогда больше не поверю ни одному мужчине») и негативным прогнозом («Любовь - еще один источник боли», «Лучше не говорить никому о своих чувствах, потому что это будет ис­пользовано против тебя»). Эти убеждения, формирующиеся непосредствен­но под влиянием травматического переживания и занимающие центральные позиции в системе убеждений, связанных с травмой, в дальнейшем могут стать основанием для сценариев (другая форма дорефлективных убеждений) избегания условных стимулов: «Никогда и ни с кем у меня не будет близких отношений», «Я никогда больше не расскажу о своих самых интимных пере­живаниях».

До- и нерефлективные убеждения также могут представлять об­условленные негативные оценки, например, «Все телесное, в том числе и секс, отвратительно; я ненавижу свое тело, я презираю секс». Интервенции, направ­ленные на проработку этих дорефлективных убеждений, должны учитывать характер убеждений и механизмы их формирования. Так, ложность убежде­ний, имеющих прогностический характер и сформировавшихся в результате обусловливания, может быть раскрыта через экспозиционные интервенции, в ходе которых блокируются условные реакции избегания. В терапии паци­ент получает поддержку и новый опыт отношений с другим человеком, в ко­торых выражение его интимных переживаний не несет для него угрозы. Все это отличается от опыта его прежних отношений, в которых он испытывал оставленность и пренебрежение. Коррекция обусловленного негативного оце­нивания может быть произведена при помощи интервенций контробуслов­ливания. Например, постепенное самостоятельное знакомство со сферами телесного и, в частности, сексуальных отношений, приносящее позитивный опыт, поможет скорректировать негативные представления пациента об этих аспектах близости.

Разные части личности могут иметь конфликтные, часто дорефлективные убеждения; например, убеждение ВНЛ, которая стремится к установлению близких отношений («Хорошо, когда идешь по жизни с близким человеком!»), и убеждение АЛ, которая никому не доверяет («Никому нельзя доверять»).

В процессе формирования более рефлективных убеждений пациент прохо­дит через фазу амбивалентности, так как прежние противоречивые убежде­ния и установки становятся все более доступны одновременному осознанию. Одним из вероятных последствий одновременной активации двух разных (под)систем действий1, могут стать сомнения, состояние неопределенности, замешательство (например, «Что лучше - остаться дома и расслабиться од­ному или пойти развлечься с друзьями?»). Диссоциация предлагала паллиа­тивное решение конфликтов амбивалентности: разные интересы были пред­ставлены разными частями. Однако во время и после слияния, по мере того как разворачиваются синтез и реализация целей и действий, принадлежащих разным системам, пациент начинает в большей степени осознавать и пережи­вать внутренние конфликты и амбивалентность. Осознание амбивалентности и конфликтов является той ценой, которую необходимо заплатить за усиление интеграции. Полная интеграция разных систем предполагает развитие спо­собности пациента осознавать и переносить амбивалентность и конфликты и по возможности их разрешать.

[1] Ассоциативно связанных с противоречивыми убеждениями. - Прим. пер.

С помощью терапевта пациент исследует качественные (и количествен­ные) аспекты своих повседневных отношений, так как теперь пациент может интегрировать гораздо больше и способен работать над проблемами в его от­ношениях, которые прежде он бы не мог разрешить. По мере того как паци­ент меняется и его эмоциональная жизнь приходит в норму, многие его отно­шения могут завершиться. Пациент начинает стремиться к более здоровым отношениям, и это отражается на его дружеских связях, партнерстве, браке. В связи с этим семейная и супружеская терапия часто становится важной со­ставляющей третьей фазы лечения. В некоторых случаях терапевт поддер­живает пациента в принятии решения о завершении или продолжении тех или иных отношений. Конечно, это не означает, что терапевт решает за па­циента, прекратить тому или продолжить те или иные отношения, в которых присутствует какой-то негативных аспект. Терапевт только оказывает помощь в оценке всех сторон и возможных последствий шага, который намеревает­ся совершить пациент. Если пациент приходит к какому-то решению, то те­рапевт по мере необходимости оказывает пациенту помощь в преодолении страха перемен, который может повлечь за собой принятое решение. Пациент также может нуждаться в поддержке терапевта, если он решает все-таки ра­зорвать прежние отношения и ему предстоит работа горя, некоторый период изоляции и поиска новых, более здоровых отношений. Оказывая поддержку, терапевт должен очень хорошо понимать и чувствовать меру, помня о пользе пациента и о его потребностях.

Обычно пациент всеми силами старается избежать переживания утраты - риска, который всегда сопровождает любые человеческие отношения. Однако повышение уровня презентификации помогает пациенту изменить свое отно­шение к будущему, от которого раньше он ожидал лишь неминуемой катастро­фы и ничего, кроме утрат. Он также расстается со своим прошлым, полным разрушенных отношений и страдания, которое утрачивает качество реальнос­ти настоящего. Кроме того, пациент учится справляться в настоящем с обыч­ными проблемами и трудностями, которые всегда возникают в нормальных близких отношениях. Пациент должен осознать, какую он платит цену за из­бегание отношений или за поддержание отношений с нечетко определенны­ми границами. Такие высокоуровневые действия в сфере отношений требуют хороших навыков разрешения конфликтов, эмпатии, способности саморегуля­ции, рефлексии, способности выстраивать приоритеты в отношениях, чтобы избежать избыточного или недостаточного реагирования. Другими словами, они требуют функционирования на высших уровнях тенденций.

Близость предполагает гибкие, но стабильные границы - внутренние и межличностные. Пациентам приходится учиться пониманию важности личных границ, определению ситуаций, в которых необходимо обозначить свои границы и тому, как это сделать, также пациент учится адекватно реаги­ровать на границы другого человека, не испытывая при этом чувств отвер­жения, принимая истину, что «с хорошими заборами и соседи будут хороши­ми». Хорошо простроенные границы помогают снизить страх близости, так как позволяют сохранять чувство личного контроля и баланс в отношениях. Проигрывание и моделирование здоровых отношений в воображении и в ро­левой игре (Brown D. & Fromm, 1986) способствует развитию построения более реалистичных прогнозов будущего в близкой и средней перспективе. Очень часто такое усиление адаптивной презентификации приводит к изменениям поведения пациента. Пациент постепенно осознает тот парадокс, что близость в реальных отношениях вовсе не означает слияния или превращения в двой­ника другого человека. Близость также не сводится к одной только взаимной заботе, но требует осознания своей индивидуальности и автономии, что за­висит, в свою очередь, от степени развития тенденций, принадлежащих высо­ким уровням иерархии. Так пациент учится балансу адаптивной зависимости и адаптивной автономии (Steele et al., 2001).

Близость и тело. Быть близким означает также быть замеченным другим, в том числе и на физическом уровне. Пациенты обычно чрезвычайно чувст­вительны в отношении своей внешности и тела. Работа на третьей фазе те­рапии также затрагивает темы принятия пациентом своей телесности. Путь к этому лежит через преодоление фобии ощущений, связанных с физической телесностью, и эмоциональных проявлений (эмоциональные проявления тес­но связаны с физическими ощущениями). Разрешение этой фобии позволяет пациенту лучше относиться к собственному телу: проявлять большую заботу о нем, относится к себе как к человеку, который может быть привлекатель­ным и желанным для другого человека. Преодоление этой фобии может про­исходить через интервенции контробусловливания, благодаря которым паци­ент формирует связи между физическими ощущениями и более приятными переживаниями. Например, акцент переносится на ощущение удовольствия от прикосновений и ласк любящего партнера, когда, по взаимной договорен­ности, партнер ограничивает телесный контакт теми прикосновения, кото­рые нравятся пациенту, принимая во внимание его пожелания продолжать или прекратить этот контакт. Контроль со стороны пациента за формой, сте­пенью и длительностью стимуляции, которая прежде избегалась, в данном случае играет центральную роль. Это позволяет пациентам оставаться в пре­делах доступной им на данной момент интегративной способности, что спо­собствует овладению новыми навыками.

К сожалению, для взрослых с историей детской травматизации характер­ны хронические и подчас серьезные соматические проблемы (Felitti et al.,1998; Landau & Litwin, 2000; Romans et al., 2002; Schnurr & Jankowski, 1999). На позд­них фазах лечения может произойти обострение некоторых соматических проблем пациента, которые, как он надеялся, должны были бы исчезнуть после проработки травматических воспоминаний. С возрастом у них могут появиться серьезные хронические заболевания. Осознание того, что настоя­щее не всегда бывает таким, каким нам бы хотелось, может вызвать острые переживания горя, злости, отчаяния, страха за свое здоровье. Соматические проблемы могут реактивировать связанный с травмой страх боли, смерти, беспомощности, отвержения и зависимости. Это может, в свою очередь, по­требовать краткого возвращения к интервенциям второй фазы, поскольку эти страхи часто коренятся в травматических воспоминаниях, которые остались непроработанными. Впрочем, некоторые пациенты обладают хорошим здо­ровьем (укреплению которого может способствовать терапия), и с поддержкой терапевта и других людей они начинают испытывать радость и удовольствие от своего тела по мере того, как налаживается ритм питания, отдыха, физи­ческих нагрузок.

Сексуальная близость. Достижение сексуальной близости сопряжено с трудностями для пациентов, страдающих от последствий психической трав­мы, а особенно для тех из них, кто стал жертвой сексуального насилия. Эти трудности, прежде всего, связаны с особенностями отношения пациентов к собственному телу, реакции которого представляют собой центральный аспект травматизации (глава 14). Тело также играет главную роль в реактива­ции травматических воспоминаний, кроме того, многие пациенты страдают соматоформными симптомами диссоциативной и/или недиссоциативной при­роды. Так как между телесными ощущениями и негативными переживаниями устанавливается тесная связь, для некоторых пациентов тело становится при­чиной всех их бед и страданий, они стыдятся своего тела и своей телесности. Во-вторых, сексуальная близость предполагает отношения привязанности, к которым у пациентов, страдающих от последствий ранней травмы, сфор­мированы особые фобии. Наконец, сексуальный акт сам по себе может быть мощным условным стимулом, реактивирующим травматические воспомина­ния сексуального насилия и связанные с ними дорефлективные убеждения о неминуемой катастрофе. Мария, пациентка с пограничным расстройством, однажды воскликнула: «Больше всего я ненавижу секс! Он напоминает мне о том, что я всего лишь грязная «вещь», которой пользуются другие». В этих словах пациентки проявилось ее обусловленное негативное оценивание собст­венного тела, сексуальных чувств и сексуальных отношений.

После слияния диссоциативных частей и образования унитарной лич­ности у пациента впервые в жизни может появиться личностная отнесен­ность к переживанию сексуальных чувств, которые прежде были разнесены по разным диссоциативным частям. Преодоление структурной диссоциации также может сопровождаться изменением отношения пациента к проявлени­ям своей сексуальности: пациент перестает видеть угрозу в своих сексуаль­ных переживаниях и получает от них удовольствие. Пациент также находит для себя ритм и интенсивность сексуальной жизни, учится уважать границы партнера (например: Brown D. & Fromm, 1986). Существует несколько техник для работы с фобией сексуальности (например: Brown & Fromm, 1986; Maltz, 2001). Многие из этих интервенций основаны на постепенной экспозиции и внимательном отслеживании первых признаков срыва, возвращения паци­ента в прежнее состояние, с этим сочетаются тренинг релаксации и система­тическая десенсибилизация. Применение этих методов обязательно должно учитывать психический уровень пациента.

У Тони, пациентки с РДИ, уже после достижения стабильной интеграции, все еще сохранялась фобия сексуальных отношений, несмотря на ее же­лание интимной близости. Терапевт предложил ей договориться со своим партнером о совместном решении этой проблемы, постепенном развитии сексуального контакта. Для начала прикосновение может быть несексуаль­ным, затем, по мере того, как Тони будет чувствовать себя в безопасности и комфортно, прикосновения могут становиться более сексуальными. Этот процесс предполагал планирование и осуществление постепенной, само­стоятельно контролируемой экспозиции в безопасной среде, направленной на формирование новой ассоциации между прикосновением, контролем и удовольствием. Тони и ее партнер регулярно практиковали это упраж­нение в течение нескольких месяцев. Терапевт также рекомендовал Тони прерывать контакт в случае возрастания тревоги, постараться отследить появление пугающих мыслей (например, «Это причинит мне боль», «Ме­ня изнасилуют») и проделать упражнения релаксации. После этого можно было вернуться к совместным упражнениям с партнером (предотвраще­ние тенденций избегания, мягкое возвращение к экспозиции и практике).

На терапевтических сессиях вместе с терапевтом Тони прорабатывала за­мещающие убеждения о сексе и сексуальности («когнитивные» интервен­ции). Постепенно Тони почувствовала себя более комфортно в отношении несексуального прикосновения (позитивное самостоятельное подкрепле­ние прикосновения). Затем она стала инициировать сексуальные ласки, хотя первые опыты в этом направлении сопровождались переживанием страха. Однако, следуя прежней схеме: остановка, релаксация, возобнов­ление телесного контакта, - у нее в итоге появилась уверенность, что она может контролировать ситуацию и впервые позволила себе почувствовать сексуальное удовольствие в отношениях с другим человеком. Она горди­лась собой, и ее партнер разделял это ее чувство (реакция триумфа, по­зитивное подкрепление).

Подкрепление тенденций высшего уровня

Индивид, которому стали доступны тенденции высшего уровня, получает возможность совершать новые творческие, сложные психические и мотор­ные действия. Для этого требуется стабильно высокий уровень психической энергии и эффективности. Благодаря овладению тенденциями высшего уров­ня индивиду открывается полнота в любви, работе, игровой активности. Он исполнен интереса и любопытства к окружающему миру и себе; он сам тво­рит свою жизнь, делая ее интересной и увлекательной, он не боится ново­го. Чтобы ни происходило в его жизни, он способен находить в этом смысл, он сохраняет связи с любимыми людьми, не теряет самообладания, чувства юмора и смирения.

В дзен-буддизме есть изречение: «Перед просветлением наколи дров, при­неси воды; после просветления наколи дров, принеси воды». Этот коан от­ражает необходимость полной презентификации и персонификации даже при совершении самых обыденных бытовых действий, если мы хотим найти смысл и радость, а также доступ к глубинным переживаниям жизни. Уровень пролонгированных рефлективных действий связан со способностью к продол­жительным осознанным действиям со способностью произвольно удерживать внимание, с целеустремленностью и инициативной.. Достигая этого уровня, мы можем работать, стремясь к идеалу и долгосрочным целям. Такие рефлек­тивные действия необходимы не только в увлекающей нас работе, но и в де­лах повседневной жизни.

Люди, пережившие психическую травму, сталкиваются с трудностями в своих рутинных обыденных делах из-за постоянных флуктуаций сознания, которые понижают их интерес и концентрацию внимания. Терапевтическая помощь в этом случае состоит в практике упражнений, направленных на раз­витие психической вовлеченности и осознания при совершении тех или иных действий в данный момент времени (даже если речь идет о мытье посуды или оплате счетов), а также усиление сознательного контроля за чрезмерны­ми флуктуациями сознания, которые представляют собой обусловленные ре­акциями, что способствует усилению персонификации и презентификации. Начало этой работы относится к первой фазе терапии, однако на третьей фа­зе, по мере того как пациент начинает ощущать себя унитарной личностью и действовать соотвествущим образом, эти упражнения и навыки применя­ются им все чаще и чаще в самых разных ситуациях.

На этом уровне пациент принимает законы логики и относительно точ­но воспринимает себя и других. Это происходит благодаря хорошей коорди­нацией систем действий и возможности активировать наиболее адекватные данной ситуации перцептивно-моторные циклы. С переходом на уровень про­лонгированных рефлективных действий формируется (или обретается вновь) чувство долга и ответственности за себя и других. Преимущества, которые да­ет принятие ответственности за самого себя, могут стать основой мотивации заботы о себе. У пациента также может появиться желание действий в соци­альной сфере и заботы о других из альтруистических мотивов и чувства мо­ральной ответственности, а не из чрезмерного отождествления с эмоциональ­ными потребностями другого, свойственного со-зависимости.

На этом уровне пациент достигает согласованности между «действиями и целостностью жизни» (Ellenberger, 1970, p. 393). Однако остановка на этом уровне чревата педантичностью, догматизмом и фиксацией неэффективных паттернов поведения. Стиль мышления при этом может быть охарактеризо­ван как фундаменталистский, когда индивид в большей степени основывает свои суждения на абстрактных теориях и ригидных моральных принципах, а не на личном опыте.

Экспериментальные тенденции относятся к следующему уровню иерар­хии. Любознательность и игровая активность помогают нам в захватываю­щем и волнующем предприятии исследования внешнего мира, самих себя, приобретении новых навыков (Brown & Fromm, 1986). Для этого требуется высокий уровень интеграции разных систем действий: исследования и игры, привязанности, общения, энергетической регуляции. Мы учимся на сво­ем опыте, на своих ошибках и учитываем их при планировании будущего и действиях в настоящем. Мы открыты новым возможностям и творчески ис­пользуем наши способности для их реализации. Отталкиваясь от непрерыв­но приобретаемого опыта, мы сознательно оцениваем и приспосабливаем наши действия. Часто этот уровень вызывает много затруднений у пациен­тов из-за фобии перемен и риска. В данном случае применяют интервен­ции, в которых пациент постепенно учится принимать решения, соглашаясь на разумный риск, и справляться с переменами, которые следуют за новы­ми действиями. Пациент также учится извлекать опыт как из успехов, так и из неудач.

Уровень прогрессивных тенденций является наивысшей ступенью в раз­витии индивида. Для человека, который функционирует на данном уровне характерно выраженное чувство индивидуальности, он активен в духовной сфере или занят другой активностью высшего порядка, направленной на по­иски смыслов. Пациент способен постигать чрезвычайно абстрактные идеи, у него появляется больше свободы и энергии для исследования экзистенциональных и философских вопросов. У него проявляются способности к ментализации и постижению мотивации, которые приводят к стойким поведен­ческим изменениям.

Начиная функционировать на высших уровнях, пациенты становятся способны к построению связной и обоснованной личной теории реальнос­ти (Steele & Van der Hart, 1994). Это означает, что они способны к реализа­ции своего прошлого, настоящего, будущего и собственной идентичности, к пониманию других и рефлективной и целенаправленной активности с ис­пользованием самого широкого репертуара ментальных действий и пове­денческих актов. Личная теория реальности предполагает наличие шести способностей, развитие которых происходит благодаря зрелой презентификации и персонификации. Первой в этом ряду является способность поддер­живать отношения с другим человеком, соблюдая оптимальный баланс бли­зости и дистанции. Эта способность требует владения тенденциями самого высокого уровня в сферах систем действий привязанности, социальных кон­тактов, заботы. Пациент учится находить разумное соотношение между за­ботой о себе и заботой о других. Во-вторых, способность точной интеграции данных восприятия внешнего мира: индивид полностью осознает происхо­дящее и приспосабливается к нему, настраивая свои перцептивно-моторные циклы в соответствии с актуальной ситуации. Кроме центральной презентификации, здесь необходимо также верное определение статуса реальнос­ти для прошлого, настоящего и будущего в соответствии с соответствующей иерархией (расширенная презентификация). Это также означает, что паци­ент вполне осознает различия между внутренней реальностью (например, мысль о физическом наказании ребенка, которая вызывает тревогу) и внеш­ней реальностью (например, убедительные аргументы в пользу того, чтобы ребенок не был наказан).

В-третьих, способность соблюдать баланс между удовольствием и ощуще­ниями дискомфорта, в том числе болью. Благодаря этой способности внутрен­нее отношение пациента к дискомфортным ощущениям не сводятся к простым реакциям. Он может терпеть неприятные ощущения в процессе достижения долгосрочных целей и даже понимает, что неприятные ощущения и боль мо­гут чему-то научить и поэтому обладают ценностью. Этот баланс подразуме­вает наличие у пациента рефлективных убеждений о себе, о других и о мире. В-четвертых, пациент может принять свои ограничения, слабости и недостатки, а также личные достоинства и свою уникальность реалистично и со смирени­ем. Пациент стремится не к совершенству абсолютно во всем, но к адаптив­ному и реалистичному функционированию. Это означает достижение самой высокой степени реальности благодаря примирению между идеальными представлениями о себе и мире, принадлежащими миру фантазий и реаль­ному миру. В-пятых, здоровое чувство юмора (Kohut, 1971), предполагающее высокий психический уровень, на котором человек, столкнувшийся с серьез­ной жизненной проблемой, сохраняет способность к ментализации и в то же время чувствует себя в достаточной степени безопасно для сохранения связи с другими, используя юмор в своих коммуникациях. Это также отражает спо­собность пациента к символизации и творчеству. И, наконец, пациент формирует четкую систему взглядов в области личной (и профессиональной) этики. Происходит интеграция морали, этики, духовности, а также наиболее рефлек­сивных и эмпатичных способов постижения себя, других и мира. Пациент со­знательно стремится сделать окружающий мир лучше, сообразуясь со свои­ми силами. Он понимает и принимает неопределенность будущего, открыт неизбежным переменам, которые оно с собой принесет. Пациент стремится к самопознанию, предполагающему готовность к встрече с теми сторонами своей личности, которые могут быть неприятными.

Некоторые вопросы, связанные с прошлым пациента, могут оставаться неразрешенными, и пациент может искать на них ответы, однако призраки прошлого уже не преследуют его. В целом его функционирование отличается более высоким уровнем согласованности и последовательности.

<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Преодоление фобии нормальной жизни:

  1. Фобии
  2. Фобии
  3. Навыки преодоления стресса
  4. Преодоление голода
  5. Преодоление конфликта. Преодолевающее поведение
  6. Игра и преодоление «познавательного эгоцентризма»
  7. Технология преодоления конфликта
  8. Стресс, его преодоление и здоровье
  9. Преодоление стресса
  10. Предупреждение и преодоление конфликтов
  11. Методика преодоления конфликтов