Предисловие

Довольно часто жизнь людей, переживших хроническую психическую травму, превращается в череду непрерывных испытаний. Задачи диагностики и по­следующего лечения этих пациентов в значительной мере осложнены тем, что они страдают от многочисленных симптомов, связанных с самыми раз­ными коморбидными расстройствами. Многие пациенты испытывают серь­езные трудности в повседневной жизни, обусловленные интрапсихическими конфликтами и дезадаптивными стратегиями совладания. Главной причиной их страданий является мучительный опыт прошлых психотравмирующих переживаний, который преследует их в повседневной жизни. Поэтому даже в том случае, когда такой пациент пытается скрыть свое страдание за фасадом кажу­щегося благополучия, что является довольно распространенной стратегией, его травматический опыт всегда присутствует в пространстве терапевтичес­ких отношений, вовлекая терапевта в круги переживания отчаяния и боли. Неудивительно, что пациенты с историей хронической травмы часто меняют терапевтов, не получая при этом от терапии почти ничего. Как правило, такие пациенты считаются крайне трудными для терапии или резистентными ей.

В этой книге нам бы хотелось поделиться тем, что мы узнали и чему на­учились за почти 65 лет совокупного опыта коллективных усилий в области лечения и изучения случаев пациентов, страдающих от последствий травмы. Мы всегда внимательно прислушивались к нашим пациентам для того, чтобы понять сложный и необычный мир их переживаний, задача выражения кото­рого при помощи слов была для них очень трудной и пугающей. Мы опирались на опыт практической работы, эмпирических исследований и теоретических размышлений, а также на обширную литературу по психической травме XIX- начала XX века и недавнего времени. Самые разные концепции, заимствован­ные из разнообразных теоретических подходов - теории научения, системного подхода, когнитивной психологии, теорий эмоций и привязанности, психоди­намического направления, а также теории объектных отношений, - оказались весьма полезными в нашем поиске. Большое влияние на нас имели недавние разработки в области эволюционной психологии и психобиологии, особенно последние данные по нейроанатомии и нейрофизиологии эмоций и психоби­ологии травмы. В результате переработки всего этого массива данных сложи­лось наше понимание сути травмы как структурной диссоциации личности.

В нашей концепции мы исходим из определения термина «диссоциация», как оно было сформулировано Пьером Жане (1859-1947), французским фило­софом, психиатром, психологом, который признан «одним из наиболее пло­довитых практиков и теоретиков в области психиатрии за последние два века» (Nemiah, 1989, p. 1527). Его работы являются основополагающими для теории и лечения психиатрических расстройств, связанных с психической травмой. Структурная диссоциация представляет собой изменения в организации личности индивида, которые происходят после переживания психической травмы. Структурная диссоциация, прежде всего, характеризуется чрезмер­ной ригидностью и изолированностью психобиологических систем личнос­ти в отношении друг друга, что приводит к недостатку внутренней связности и согласованности личности пострадавшего индивида.

Введение термина структурная диссоциация (личности) продиктовано сложившейся ситуацией в области изучения диссоциации. Приходится при­знать, что в настоящее время концепция диссоциации как таковая утратила ясность и стала довольно проблематичной. Так, мы можем встретить в лите­ратуре множество совершенно разных и часто противоречивых определений диссоциации. Термин «диссоциация» используют и для обозначения отдель­ных симптомов, и для описания сознательной или неосознаваемой психи­ческой активности, или «процесса», а также как название одного из защит­ных «механизмов» психики, и этот перечень может быть продолжен. Круг симптомов, считающихся диссоциативными, сделался настолько широким, что данная клиническая категория утратила свою специфику. Помимо симп­томов структурной диссоциации личности, к кругу диссоциативных фено­менов относят состояния измененного сознания, варьирующие в широком спектре от нормы до патологии. Как будет показано далее в этой книге, с на­шей точки зрения, такое расширение концептуального поля сильно искажает значение понятия.

В нашей книге представлена попытка синтеза теории структурной диссо­циации и психологии действия Жане. Психология действия, берущая начало в новаторских трудах Жане, исследует природу адаптивных и, соответствен­но, интегративных действий, овладение которыми необходимо для каждого, кто желает реализовать свой потенциал и жить полнокровной жизнью. Адап­тивные интегративные действия необходимы как пациентам в их усилиях, направленных на решение посттравматической проблемы, так и терапевтам, которые помогают пациентам справиться с последствиями психической трав­мы. Психология действия имеет универсальное применение. Мы рассмотрим личностную организацию человека, пережившего травму, а также причины, по которым его или ее психические и поведенческие акты становятся дез­адаптивными. Теория структурной диссоциации и психология действия Жане, представленные в этой книге, дают подробный ответ на вопрос о том, какого рода интегративные действия со стороны пережившего травму индивида не­обходимы для того, чтобы преследующее его прошлое отступило, а в жизни произошли существенные перемены к лучшему.

Книга адресована, прежде всего, клиницистам, но будет интересна и сту­дентам, обучающимся по специальностям «клиническая психология» и «пси­хиатрия», а также исследователям. Терапевты, работающие с взрослыми, пережившими в детстве хроническую травму жестокого обращения или прене­брежения, найдут в ней полезные идеи и приемы, которые могут сделать тера­пию более действенной и эффективной, а также легче переносимой для стра­дающего человека. Они, как и мы когда-то, возможно, вновь откроют для себя старую добрую истину, что нет ничего практичнее хорошей теории. Мы счи­таем, что теория и терапевтический подход, изложенные в книге, будут по­лезны и для коллег, работающих с беженцами, жертвами пыток, ветеранами войны, а также со взрослыми, пережившими единичное травматическое со­бытие, такое как сексуальное насилие, теракт, дорожно-транспортное проис­шествие или стихийное бедствие.

Книга поможет студентам клинической психологии и психиатрии лучше ориентироваться в диагностике, лечении и исследовательской работе в облас­ти последствий психической травмы. Исследователи смогут открыть для себя эвристичность теории структурной диссоциации как источника многих на­учных гипотез. Например, наша теория предлагает описание того, как про­исходят изменения в психическом функционировании и поведении индиви­да, пережившего тяжелую травму, при передаче исполнительного контроля от одной части диссоциированной личности к другой, - факт, который часто упускают из вида многие исследователи травматического стресса.

Для работы со случаями единичной травматизации и посттравматичес­кого стрессового расстройства (PTSD; APA, 1994) широкое распространение получили такие относительно краткосрочные виды терапии, как когнитивно-бихевиоральная терапия и десенсибилизация и переработка при помощи движения глаз (ДПДГ-EMDR; Foa, Keane & Friedman, 2000; Foa & Rothbaum, 1998; Follette, Ruzek & Abueg, 1998; Leeds, 2009; Resick & Schnicke, 1993; Shapiro, 2001). Однако до сих не проведено исследований, которые подтверждали бы эффективность применения этих подходов в лечении пациентов с хроничес­кой травматизацией вне фазово-ориентированной терапии, модель которой представлена в этой книге. Тяжелая коморбидная психопатология, свойствен­ная этим пациентам, является основной причиной исключения их из исследо­ваний эффективности терапии при ПТСР (Spinazzola, Blaustein & Van der Kolk, 2005). К тому же единичные травматические события во взрослом возрасте часто воскрешают прошлые непроработанные травматические переживания. Некоторым людям с опытом хронической психической травмы в детстве удает­ся справиться с последствиями переживания единичного психотравмирующе­го переживания во взрослом возрасте, несмотря на нарушенную способность к интеграции. Однако это происходит ценой больших усилий, и достигнутое равновесие часто оказывается хрупким: стоит требованиям жизни превысить возможности интеграции, и у человека могут появиться все симптомы рас­стройства, связанного с психической травмой. Для таких пациентов вряд ли будет уместным формат краткосрочной терапии, основанной на интервен­циях прямой конфронтации с травматическим опытом. Пациентам с опытом кумулятивной травматизации обычно требуется более сложная работа в дол­госрочной терапии. Наша книга как раз посвящена именно такому подходу к лечению последствий травмы.

Исходя из теории структурной диссоциации и психологии действия Жане, мы разработали модель фазово-ориентированного лечения, фокусирующего­ся на выявлении и проработке структурной диссоциации и связанных с ней дезадаптивных психических и поведенческих действий. Основным принци­пом этого подхода является помощь пациентам в овладении более эффектив­ными психическими и поведенческими действиями, которые позволили бы им преодолеть структурную диссоциацию и изменить свою жизнь к лучшему. Наш подход направлен на решение главной терапевтической задачи, которую можно сформулировать следующим образом: повышение способности к ин­теграции (или, согласно нашей теории, психического уровня пациента), в пер­вую очередь, для того, чтобы улучшить адаптационные возможности пациен­та в его повседневном функционировании, что создает условия для второго шага, а именно переработки неинтегрированного травматического опыта пациента, завершения «незаконченных дел», главным образом это касается травматических воспоминаний.

Во вступительной главе предлагается краткий обзор понятия диссоциа­ции, представлений о фазово-ориентированной терапии и основных понятий психологии действия Жане, которые в дальнейшем обсуждаются более по­дробно. Первые пять глав первой части посвящены клиническому описанию разных уровней структурной диссоциации и введению в теорию структурной диссоциации. В первой главе описывается базисная форма структурной дис­социации (или первичная диссоциация), при которой происходит разделение личности индивида, пережившего психическую травму, на основную диссо­циативную часть, связанную с активностью в повседневной жизни и избегаю­щую травматических воспоминаний, и другую - обладающую менее сложной организацией и ориентированную на защиту от угрозы.

В этой главе также обсуждаются различия между автобиографическими нарративными и травма­тическими воспоминаниями. Во второй главе представлен детальный анализ различий между двумя типами диссоциативных частей личности, описанны­ми в предыдущей главе. В третьей главе рассматривается вторичная структур­ная диссоциация личности, при которой одна часть личности ориентирована на повседневную жизнь, а две и более части - на защиту от угрозы. Этот уро­вень структурной диссоциации свойствен пациентам с опытом хронической травматизации и страдающим сложными психиатрическими расстройствами, связанными с травмой. Четвертая глава содержит характеристику третичной структурной диссоциации, которая наблюдается у пациентов с двумя и более диссоциативными частями, вовлеченными в повседневную активность, и не­сколькими другими частями личности, сосредоточенными на защите от угро­зы. Мы считаем, что третичная структурная диссоциация свойственна ис­ключительно пациентам с расстройством диссоциированной идентичности. В пятой главе мы пытаемся внести некоторую ясность в то, какие симптомы могут быть признаны диссоциативными. В шестой главе приводится анализ того, как теория структурной диссоциации может быть применена для объяс­нения различных травматических расстройств описанных как в DSM-IV (APA, 1994), так и МКБ-10 (WHO, 1992), а также для понимания коморбидных рас­стройств, столь часто встречающихся у жертв хронической травмы.

Во второй части рассматривается психология действия Жане и ее приложе­ние к концепции структурной диссоциации. Здесь мы анализируем внешние проявления психических и поведенческих действий дезадаптивного характе­ра или отсуствия необходимых адаптивных действий у пациентов, имеющих опыт хронической травматизации. Наш терапевтический подход направлен на помощь пациенту в отказе от дезадаптивных действий, проявляющихся в симптомах психиатрического расстройства и поддерживающих структур­ную диссоциацию, и овладение новыми адаптивными действиями. Здесь мы обсуждаем возможные адаптивные и интегративные действия. В седьмой гла­ве описана роль особых психических и поведенческих действий, необходимых для достижения и поддержания интеграции личности, а также для лучшей адаптации к повседневной жизни. Центральной темой этой главы выступает синтез как основа интеграции. Восьмая глава посвящена осознанию, или, го­воря словами Жане, реализации1, составными элементами которой являются персонификация и презентификация. Реализация является более высоким и сложным уровнем интеграции и требует более высокого уровня психического функционирования. Здесь же описаны трудности, с которыми сталкиваются пострадавшие от психической травмы при восприятия настоящего. Например, действия людей после психотравмирующего переживания свидетельствуют о том, что у них нарушено представление о границе между переживанием событий настоящего и опытом травматичсекой ситуации, которая осталась в прошлом. Так, например, для них характерно ожидание, что будущее неиз­бежно чревато повторением пережитой когда-то катастрофы: травматичес­кий опыт не обрел качества прошлого, он как бы продолжается в настоящем и в будущем. Такие искажения восприятия реальности являются следствием низкого уровня психического функционирования травмированных индиви­дов в ситуациях, когда они вынуждены решать жизненные проблемы и, соот­ветственно, приводят к серьезным трудностям и срывам в адаптации. Решение задач повседневной жизни требует от индивида самых разных действий, ор­

[1] Термин realization в том значении, в котором он принят авторами, чрезвычайно трудно перевести на русский язык одним словом. Словарь дает следующие вари­анты перевода: 1) осуществление, выполнение (плана и т. п.) претворение в жизнь, исполнение; 2) осмысление, осознание, понимание, постижение. В понимании Жа­не, а вслед за ним и авторов данной книги, добавляется еще третий аспект, связан­ный с понятием «реальности». Термин realization содержит все эти значения, выбор любой из обозначенных альтернатив существенно сужает его семантическое поле и искажает смысл. Поэтому мы приняли решение использовать в нашем переводе транслитерацию английского слова - реализация, выделяя в тексте курсивом этот специальный термин. - Прим. пер.

ганизованных в иерархическую структуру, так что на самых высоких уровнях в этой иерархии расположены наиболее сложные действия. Действия высоко­го уровня составляют определенную проблему для индивидов, переживших психическую травму. В девятой главе приведено описание данной иерархичес­кой модели. Представление о такой иерархической организации оказывается полезным для систематический оценки текущего уровня адаптивного функ­ционирования в терминах психических и поведенческих действий. В этой же главе обсуждаются как дезадаптивные действия пациентов, к которым они прибегают в тех случаях, когда уровень их функционирования не позволяет им совершать действия, ведущие к адаптации, так и те действия, которые не­обходимы для позитивных изменений. Десятая глава содержит обзор различ­ных фобий, которые свойственны людям, имеющим опыт хронической травмы, и которые вносят свой вклад в поддержание структурной диссоциации. В этой главе также большое внимание уделено принципам научения, участвующим в механизмах поддержания структурной диссоциации.

Третья часть посвящена систематическому описанию того, как теория структурной диссоциации и психология действия могут найти приложение в диагностике функционирования пациента (глава 11) и в фазово-ориенти­рованном лечении (последующие главы). В двенадцатой главе обсуждаются общие принципы терапии последствий психической травмы. Основная цель действий терапевта состоит в повышении уровня психического функциониро­вания пациента, улучшении его психологических и коммуникативных навы­ков. В последующих главах обсуждаются задачи каждой из трех фаз терапии, при этом много внимания уделено работе с конкретными фобиями, кото­рые поддерживают структурную диссоциацию и препятствуют адаптивному функционированию. В тринадцатой главе - первой из двух глав, посвященных задачам начальной фазы терапии, - мы остановимся на преодолении страха установления и утраты привязанности в отношениях с терапевтом. Эта гла­ва посвящена проблеме терапевтических отношений с пациентом, одновре­менно избегающим привязанности и стремящимся к ней. В четырнадцатой главе рассматривается преодоление фобии ментальных действий, связанных с травмой (мыслей, чувств, воспоминаний, желаний и пр.), а пятнадцатая гла­ва продолжает эту тему в отношении фобии диссоциативных частей. В шест­надцатой главе описана вторая фаза терапии, фокусом работы которой явля­ется фобия травматических воспоминаний. Семнадцатая глава посвящена третьей фазе лечения - преодолению страхов сопровождающих возвращение к нормальной жизни. Книга завершается эпилогом.

Благодарности

Мы бы хотели поблагодарить всех, кто прямо или косвенно содействовал раз­витию идей, представленных в книге, а также ее написанию. Мы с благодар­ностью признаем огромное влияние наших учителей-предшественников, пре­жде всего Пьера Жане и Чарльза С. Майерса, а также наших непосредственных наставников, более тридцати лет учивших нас тому, что оказалось бесценным для клинической практики с пациентами, пережившими хроническую трав­му, для понимания их состояния, а также в нашей исследовательской работе. Среди них Бэннет Браун, Кэтрин Файн, Эрика Фромм, Ричард П. Клафт, Ри­чард Лёвенштайн, Стивен Порджес, Фрэнк У. Патнем, Колин М. Росс, Робер­та Захс, Дэвид Шпигель, и Бессел А. Ван дер Колк. Мы чрезвычайно призна­тельны Мартин Дорай, Пэт Огден, и Ивонн Тойбер за участие в обсуждении многих положений, представленных в книге, а также за их помощь в работе над разными главами. Пэт Огден заслуживает особой благодарности за ее неутомимую идейную и эмоциональную поддержку на протяжении работы над всем проектом.

Большое спасибо Изабелль Сайо, президенту Института Пьера Жане в Па­риже, за плодотворные обсуждения различных аспектов теории Жане. Мы так­же благодарны многим нашим коллегам, чья работа имела большое влияние на наше профессиональное мышление и практику и с кем состоялось столько плодотворных дискуссий. Среди них - Йон Эллен, Питер Барач, Рут Близард, Элизабет Боумэн, Стивен Броди, Крис Брюин, Джон Брийер, Данни Бром, Дэн Браун, Пол Браун, Ричард Чефец, Джэймс Чу, Мэрилин Клойтр, Филип Кунз, Кристин Куртуа, Луи Крок, Констанс Даленберг, Эрик де Суар, Пол Дэлл, Ханс ден Бур, Нэл Драйер, Джанина Фишер, Джулиан Форд, Элизабет Хоувелл, Джорж Фрейзер, Урсула Гаст, Марко ван Хервен, Джин Гудвин, Арне Хоффман, Олаф Холом, Михаэла Хьюбер, Рольф Клебер, Сара Кракауэр, Рут Ланьюс, Ансси Лейкола, Хельга Матэс, Франциско Оренго-Гарсия, Лори Перлмэн, Джон Рэфтери, Луиз Рэддеманн, Колин Росс, Барбара Рофбаум, Пэйви Сааринен, Ведат Сар, Аллан Шор, Даниэль Зигель, Эйли Сомер, Анн Суокас-Канлифф, Мартен Ван Сон, Йохан Вандерлинден, Эрик Верметтен, Эйлиейзер Уицтум, и многие другие, кого нечаянно мы могли не упомянуть.

Мы особенно признательны нашим ближайшим коллегам, с неизмен­ной благосклонностью поддерживающих нас изо дня в день в нашей прак­тике. Они работают с нами, делятся своим опытом и мудростью, поддержи­вают эмоционально в трудные моменты. Это Сюзетт Боун (вместе с которой один из нас - Онно Ван дер Харт - начинал свою новаторскую работу в Гол­ландии), Бэрри Каземир, Сандра Хэйл, Стив Хэррис, Майлс Хасслер, Вера Мироп, Лиза Энгерт Моррис, Йанни Мёлдер, Кэти Тоудсон, Хэрри Вос и Марти Уэйклэнд.

Мы благодарим наших издателей Дебору Мэлмуд, Майкл Макганди и Крис­тен Хольт-Браунинг в Norto-п’е и редактора серии Даниэля Зигеля, под чьим чутким руководством осуществлялся этот проект, а также Кэйси Рабл за ее помощь в подготовке книги.

И еще мы очень благодарны нашим пациентам, у которых учились боль­ше всего. Мы благодарны им за возможность быть рядом на всем протяжении тяжелого пути терапии, а также за те бесценные, удивительные уроки, кото­рые они нам преподали.

| >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Предисловие:

  1. Предисловие
  2. ПРЕДИСЛОВИЕ
  3. Предисловие
  4. ПРЕДИСЛОВИЕ
  5. ПРЕДИСЛОВИЕ
  6. Предисловие
  7. ПРЕДИСЛОВИЕ
  8. ПРЕДИСЛОВИЕ
  9. ПРЕДИСЛОВИЕ
  10. Предисловие
  11. Предисловие
  12. ПРЕДИСЛОВИЕ
  13. Предисловие
  14. ПРЕДИСЛОВИЕ
  15. ПРЕДИСЛОВИЕ
  16. ПРЕДИСЛОВИЕ