Повышение психической эффективности

Даже когда у пациентов нет проблем с психической (и физической) энергией, им, как правило, недостает психической эффективности. Принцип повышения психической эффективности предполагает развитие навыков пациента управ­лять исполнением все более сложных психических и поведенческих действий, помогающих адаптации в меняющихся условиях. К этим навыкам, помимо прочего, относятся способность определять приоритеты и корректировать свои цели в соответствии с актуальной ситуацией, взвешивать краткосрочные и долговременные затраты и выгоды (основных) действий, а также учитывать свои потребности как целостной личности. Это особенно сложно для диссо­циативных пациентов, потому что одни части их личности могут иметь смут­ное представление (или вовсе ничего не знать) о потребностях других частей. Таким образом, они не могут интегрировать эти потребности или находятся в состоянии открытого конфликта с другими частями и их целями.

Если избыток психической энергии сочетается с недостатком психической эффективности, так что энергия не может быть направлена на решение на­сущных задач и достижения адаптации, то результатом такой ситуации будет рост возбуждения, тревоги и активация тех или иных замещающих действий.

В этих случаях отдых, рекомендуемый при недостатке психической энергии, противопоказан, поэтому предпочтительной альтернативой здесь будут уме­ренные умственные и физические нагрузки.

Поощрение со стороны терапевта

Терапевт поощряет пациента к осуществлению более сложных и затратных действий (Janet, 1909a), по мере того как рост психической эффективности па­циента позволяет ему это (Janet, 1919/1925). Поощрение может быть эмоцио­нальным, когнитивным или поведенческим и обычно состоит в стимуляции любознательности пациента, пробуждении у него желания учиться и меняться, то есть связано с активацией исследовательской системы действий. Для этого пациент уже должен обладать достаточной (латентной) психической энергией и психической эффективностью. К техникам поощрения относится широкий круг терапевтических интервенций, начиная от предоставления психологи­ческих знаний3 до побуждения пациента к решению сложных задач адаптации.

3Psychoeducation (англ.) - разнообразные психотерапевтические интервенции, как пра­вило, применяемые к рамках когнитивно-бихевиорального подхода (а также и в дру­гих видах психотерапии), которые сводятся к предоставлению психологических знаний, психологическому просвещению пациента. Обычно в рамках данных ин­тервенций пациенту сообщаются психологические знания, релевантные его проб­леме или психическому расстройству. - Прим. пер.

Терапевт должен помочь пациенту воспользоваться имеющимися у него возможностями для осуществления полезных действий, приносящих радость и удовлетворение. Такие действия повышают психическую эффективность, поскольку пациент вкладывает энергию не в сомнительные проекты, а в мен­тальные и социальные активы, приносящие хороший доход, а также в обуче­ние тому, как сделать свои инвестиции более выгодными. Пациент учится применять эмоциональные, когнитивные, моторные и социальные навыки так, чтобы это приводило к росту «личностного» капитала. Постепенно может произойти генерализация улучшения психической эффективности, выража­ющаяся в повышении уровня действий в других сферах жизнедеятельности и в разных поведенческих системах.

Предоставление психологических знаний

Предоставление пациенту психологических знаний, релевантных его проблеме, является важным средством повышения уровня психической эффективности пациента. Оно связано с предоставлением значимой информации, которой по тем или иным причинам пациент не располагает или не понимает. Узна­вая новое о функционировании своей психики, пациент начинает прислуши­ваться к себе, больше размышлять, приобретает способность воздерживаться (см. главу 9) от непосредственных импульсивных (ре)акций. Предложение па­циенту сделать паузу и задуматься над тем, что с ним происходит, способст­вует активации тенденций более высокого уровня. По сути, акт мышления о ментальных действиях является метакогнитивной операцией и относится к действиям более высокого уровня.

Прежде чем приступить к психологическому просвещению пациента, те­рапевт проводит функциональный анализ актуального психического уров­ня пациента, его страхов и фобий (глава 11). Усилия терапевта по психоло­гическому просвещению пациента будут результативными, если он примет во внимание следующие рекомендации самого общего характера: 1) объяс­нять пациенту только то, что он способен синтезировать и осознать в дан­ный конкретный момент; 2) время от времени повторять то, что было сказа­но ранее, так как обучение часто требует повторения; 3) отказаться от мысли, что пациент в точности понимает то, что вы ему говорите. Хорошо известно, что диссоциативные пациенты с большим трудом интегрируют новые пред­ставления и идеи, которые не согласуются с их мировоззрением, создают ко­гнитивный диссонанс или вызывают болезненные чувства. Искажение того, что сообщает им терапевт, могут быть вызваны неточностью восприятия, до­рефлективными убеждениями, а также блокированием поступающей извне информации некоторыми диссоциативными частями. По этой причине при ин­тервенциях психологического просвещения терапевт часто делает аудиозапись своего сообщения на внешний носитель и передает его пациенту с тем, что­бы тот мог самостоятельно прослушать запись беседы дома. Иногда полезно порекомендовать пациенту какие-то книги или статьи для дополнительного чтения, а также предложить ему другие домашние задания. Однако, прежде всего, пациенту требуется практика: мастерство приобретается повторением.

Интервенцию психологического просвещения время от времени, по мере необходимости, осуществляют по ходу терапии, так как это терапевтическое действие помогает достижению некоторых конкретных целей лечения на раз­ных его фазах. В начале терапии будет полезно объяснить пациенту природу травматизации и структурной диссоциации, учитывая, конечно, возможнос­ти пациента интегрировать эту информацию. Терапевт также помогает паци­енту понять, для чего вводятся и фиксируются параметры терапевтических отношений, идею фазовоориентированного лечения; объясняет результаты диагностики, то есть диагноз и связанные с ним проблемы; роль, которую те­рапевтические отношения играют в лечении. Важно обсудить терапевтичес­кий контракт и цели терапии, в том числе и то, что должен делать пациент для их соблюдения и достижения. Большую пользу также может принести обучение пациента основным жизненным навыкам, таким как здоровое пи­тание, гигиена сна, гимнастика и отстаивание своих границ.

Пациенты могут нуждаться в психологических знаниях, которые помог­ли бы им сбалансировать их активность в повседневной жизни, то есть достичь равновесия между разными системами действий их личности. Терапевт должен помочь пациенту откладывать немедленное исполнение действия и сначала обдумывать цели, способствуя, таким образом, усилению презентификации пациента в данный конкретный момент и в течение более продолжительного времени. Пациентам также требуются знания и поддержка в том, как осла­бить защитные тенденции одних диссоциативных частей в отношении дру­гих и как развивать внутреннюю эмпатию и заботу у всех частей личности (то есть внутренне активировать системы заботы и коммуникабельности).

Исследование «сопротивления»

Сопротивление можно определить как попытку пациента защитить свою уяз­вимость (Messer, 2002; Rowe, 1996; Stark, 1994) и сохранить существующее по­ложение дел, в том числе структурную диссоциацию личности для того, что­бы предотвратить пугающую дестабилизацию. К сопротивлению относят «все формы поведения в терапевтической системе, которые препятствуют дости­жению терапевтической системой поставленных целей [пациента]» (Anderson & Stewart, 1983, p. 24). Терапевт также может проявлять контрсопротивление как защиту самого себя от пугающей дестабилизации, вступая в неосознанный сговор с теми силами в пациенте, которые препятствуют достижению адап­тивных изменений в терапии (Strean, 1993). Например, терапевт, чья систе­ма действий заботы о другом, находится в гиперактивном состоянии, может неосознанно действовать в терапии таким образом, следуя сильному мотиву быть нужным для другого человека, что его действия будут направлены про­тив укрепления самостоятельности пациента.

У диссоциативных пациентов сложилась плохая репутация «сопротивляю­щихся» и «не готовых к терапии». Их сопротивление, варьирующее от демонст­рации полного отсутствия доверия терапевту и нарушения границ терапевти­ческих отношений до крайнего избегания всего, что касается травматических воспоминаний, характеризуется как «разрушительное» (Chu, 1988a, 1988b). Однако в некоторых случаях «сопротивление» этих пациентов отчасти может быть объяснено понятными реакциями на ошибки и плохое понимание па­циента со стороны терапевта, который недооценивает роли травматизации в проблемах пациента и ее влияние на терапевтические отношения и поэтому прибегает к неадекватным терапевтическим интервенциям. Даже с опытные терапевты могут столкнуться с таким «сопротивлением». Так, терапевт может по неосторожности неумышленно вызывать у пациента реакции, с которы­ми тот не в состоянии справиться, если нарушит отношения привязанности или преждевременно станет прибегать к интервенциям, которые предпола­гают у пациента способность к адаптивным действиям, которые для того по­ка еще недоступны (Hahn, 2004; Messer, 2002; Rowe, 1996).

Сопротивление неизбежно и вездесуще, и терапевт должен постоянно стре­миться к пониманию причин сопротивления. Однако для прогресса в тера­пии часто имеет большее значение не само сопротивление, а то, как терапевт отвечает на него. Многие психологические теории и терапевтические подхо­ды уделяют много внимания работе с сопротивлением (например: Anderson & Stewart, 1983; Blum, 1986; Ellis, 1962; Horner, 2005; Leahy, 2001; McCullough et al., 2003; Messer, 2002; Stark, 1994). Большинство из них согласны с тем, что одной из основных интервенций является эмпатическое понимание тера­певта и работа с сопротивлением пациента, а не противостояние ему.

Сопротивление включает защитные действия пациента, направленные на избегание того, что вызывает страх, и часто само является следствием из­бегания интеграции пугающих аспектов опыта, таких как чувства, воспо­минания или межличностные конфликты. Действительно, наше понимание сопротивления опирается на знание связанных с травмой фобий. Например, пациенты сопротивляются привязанности к терапевту (фобия привязаннос­ти), признанию своих чувств (фобия действий, производных от травмати­ческого опыта), принятию диссоциативных частей (фобия диссоциативных частей), потому что они боятся, что эти действия приведут к негативным по­следствиям. Таким образом, пациент продолжает следовать дезадаптивным «если - то» правилам: «Вы либо причините мне боль, либо покинете меня»; «Я не вынесу своих чувств», «Люди будут плохо ко мне относиться, если я бу­ду злиться»; «Эта часть плохая, и если я приму ее, я тоже буду плохой». Хотя преодоление этих фобий и полноценная интеграция (синтез, персонификация и презентификация) приведут к позитивным, а не негативным изменениям, однако пациент этого пока не осознает, поэтому для терапевта важно узнать, что может встревожить и напугать пациента при работе с тем или иным со­противлением (например: McCann & Pearlman, 1990).

Одна из функций сопротивления состоит в том, чтобы закрыть определен­ные перцептивно-моторных циклы от стимуляции извне или изнутри, кото­рая может восприниматься пациентом (или отдельными диссоциативными частями) как угрожающая. Пациент боится, что эти новые действия (осозна­ние чувств, забота о себе, диалог с другими частями) нарушат пусть ригид­ное, но устойчивое состояние личности и станут причиной дестабилизации. Однако достижение терапевтических целей предполагает изменение, которое возможно только в том случае, если дезадаптивные перцептивно-моторные циклы дестабилизированы и пациент добился успеха в их адаптивной реор­ганизации. Между тем, сопротивление, как правило, требует меньшего уров­ня психической эффективности, а иногда и меньшей энергии, чем совладание с дестабилизацией фиксированных психических и поведенческих действий и их последующая адаптивная реорганизация. Другими словами, сопротивле­ние обычно состоит из замещающих психических и поведенческих действий.

Для успешного преодоления сопротивления терапевту следует быть вос­приимчивым к сигналам со стороны пациента, сообщающим об ошибках те­рапевта или об утрате им контакта с внутренним миром пациента, а также понимать страх и боль пациента, из которых вырастает сопротивление. По­этому терапевт будет более эффективным, если он не занимает авторитарной позиции в отношениях с пациентом; открыт для обмена мнениями и эмпатичен к замедлению прогресса в терапии; понимает ценность разных подходов к решению проблем; избегает уговоров и критики; использует интервенции психологического просвещения, только получив согласие пациента; призна­ет за пациентом свободу выбора; не слишком усердствует в побуждении па­циента к изменениям; понимает, что изменения требуют времени и не могут быть навязаны. Терапевт должен избегать активации собственной защитной системы, когда он работает с пациентом, и использовать действенные сочета­ния привязанности, социальных отношений, исследования и игры.

Формирование навыков

Пациенты с историей хронической детской травмы обычно имеют серьезные пробелы во владении навыками, необходимыми в разных сферах жизни, глав­ным образом из-за того, что в детстве рядом с ними не было подходящих моде­лей для обучения этим навыкам. Вместо необходимых навыков они научают­ся у своих моделей дезадаптивным стратегиям совладания через имитацию тенденций низкого уровня либо пытаются справиться со своими проблемами, не получая адекватной поддержки в отношениях с другим человеком. Доми­нирование защитной системы у жертв психической травмы нарушает их спо­собность научения в социальных ситуациях. В литературе в основном описа­ны нарушения навыков регуляции аффектов, импульсов и отношений (Allen, 2001; Chu, 1998a; Courtois, 1999; Gold, 2000; Linehan, 1993; McCann & Pearlman, 1990; Van der Kolk et al., 1996). Пациенты должны овладеть этими базисными психическими навыками, как и многими другими, способствующими разви­тию и поддержанию высокого психического уровня и оптимального баланса между энергией и эффективностью. В значительной степени эти навыки под­держивают нашу способность адекватно интегрировать наши переживания, помогая преодолевать превратности внешнего и внутреннего мира, сохраняя внутреннее равновесие и не утрачивая самообладания.

Структурная диссоциация является серьезной помехой в приобретении навыков, особенно если терапевт не понимает того, что не все части могут од­новременно обучаться какому-то навыку и не все они овладевают навыками в одинаковой степени. Недостаток интеграции между системами действий мешает адаптивным регуляторным функциям, стабилизирующим психичес­кие и поведенческие действия. Например, навыки регуляции ВНЛ действуют в определенных границах, задаваемых структурной диссоциацией, поэтому бурные проявления эмоций АЛ часто оказываются вне пределов их досягаемос­ти. Порой все части нуждаются в специальных навыках, таких как регуляция аффекта. Если хотя бы одна часть обладает неким навыком, терапевт должен постараться, чтобы эта часть поделилась им с другими частями, а не полага­лась на то, что терапевт обучит их этому навыку сам. Одной из важных задач является обучение диссоциативных частей умению слышать и лучше понимать друг друга. Также необходимо научить их взаимодействию и умению догова­риваться между собой, делиться навыками, которыми они владеют. При этом важно, чтобы общими для большего числа частей становились не только сим­волические тенденции, но и досимволические, такие, например, как телесные ощущения, а также способность понимать эмоциональное состояние других частей. Другими словами, овладение этими способами внутренней регуляции поможет достижению терапевтических и других, связанных с терапией целей без ненужных трат, а, может быть, и с экономией энергии.

Как правило, для обучения пациента навыкам применяют методы когнитивно-бихевиоральной психотерапии (Allen, 2001; Chu, 1998a; Janet, 1919/1925). Оценка степени владения навыками и обучение проводятся на начальных этапах терапии. Часто это приводит к первым положительным результатам - росту психической эффективности пациента. Овладение навыками сначала происходит на когнитивном уровне, через разъяснения, после чего следует поведенческий тренинг, в котором умение отрабатывается постепенно, шаг за шагом. В идеале каждый шаг прорабатывается вновь и вновь до степени уверенного владения, что закладывает фундамент для обучения более слож­ным последовательностям действий (ср.: Ellenberger, 1970; Janet, 1919/1925). Эти практические навыки постепенно становятся частью гораздо более адап­тивного образа жизни, основой для действий более высокого уровня, которые формируются по ходу терапии. Каждое успешное применение нового навыка улучшает баланс психической энергии и эффективности пациента. Это озна­чает, что пациент будет достигать целей при меньших тратах энергии.

Для формирования психических навыков необходим определенный уро­вень синтеза, персонификации, презентификации и такой координации систем действий, которая прежде была недоступна пациенту. Например, социальные навыки способствуют активации социальной и других систем повседневной жизни, но не защитной системы. Это предполагает использование более слож­ных тенденций более высокого уровня не только в отношениях с другими людьми, но и во внутреннем взаимодействии между диссоциативными час­тями. Таким образом, большинство навыков требует способности координи­ровать и контролировать активные в данный момент системы действий, по­этому диссоциативные части должны развивать свои умения договариваться и сотрудничать друг с другом. Для этого каждая часть должна адекватно син­тезировать (оценивать) контекст, а также содержание стимула или ситуации, персонифицировать ситуацию, воспринимать ее как реальную и действовать соответственно.

Многие навыки предполагают более высокий уровень интеграции систем действий, то есть возможность активации тенденций более высокого порядка иерархии в каждой части личности. Например, в навыках уверенности в се­бе сочетаются защитные стратегии высокого уровня с коммуникативностью. Тренинг релаксации может включать регуляцию энергии (например, оптими­зацию энергетических затрат для достижения определенных целей), иногда коммуникативные навыки (чтобы уметь подобающим образом поддерживать границы в отношения с другими людьми), а также деактивацию защитных тенденций, таких как повышенная бдительность. Для построения собствен­ных личностных границ, благодаря которым появляется чувство безопаснос­ти, может понадобиться активность таких систем действий, как управление энергией, межличностной коммуникации, заботы о другом, а также развитая защитная система и достижение согласия между частями личности в отно­шении границ. Родительские навыки связаны с активацией заботы и других систем действий, отвечающих за повседневную жизнь при сведении к мини­муму реактивации АЛ. Навыки задействуют тенденции всех уровней. Низ­шие и средние уровни тенденций должны быть доступны пациенту до того, как работа в терапии коснется овладения высшими тенденциями. Например, прежде чем понять причины своих дезадаптивных действий, пациент дол­жен научиться ждать, действовать не импульсивно. До того как приступить к проработке эмоций, связанных с травматическим опытом, пациент учится регулировать эмоции повседневной жизни. Пациентам часто сложно адапти­роваться к требованиям настоящего,, поэтому сначала они учатся осознанно­му проживанию настоящего в небольшие промежутки времени, которые по­степенно, увеличиваются с течением терапии. Пациенты постепенно учатся тому, что тот или иной условный стимул не всегда является предвестником угрозы травматизации, и действуют рефлективно в ответ на условные стиму­лы в отношениях. Только после этого они могут овладеть межличностными навыками для поддержания надежных отношений привязанности.

Овладение одними навыками способствует приобретению других. Напри­мер, навыки эмпатии, общения, сотрудничества, достижения соглашений с дис­социативными частями способствуют лучшей аффективной регуляции, управ­лению временем и развитию межличностных навыков. Ограничения объема книги не позволяют продолжить обсуждение вопроса обучения пациентов на­выкам в терапии, поэтому мы привели краткий перечень основных навыков, которые должны стать предметом терапевтической работы, в таблице 12.1.

Преобразование замещающих действий в эффективные

Если ситуация требует немедленного ответа, а эффективные действия все еще остаются недоступными для жертвы психической травмы либо из-за не­достаточной эффективности, либо из-за слишком низкого уровня энергии, то индивид, как правило, будет использовать замещающие действия, которые, по определению, являются действиями более низкого уровня. Некоторые дис­социативные части, например АЛ, фиксированные на защитных действиях или призыве к объекту привязанности, скорее всего, будут вовлечены в за­мещающие действия большую часть времени, тогда как ВНЛ могут обладать более сложным репертуаром адаптивных действий. Мы выделяем две кате­гории замещающих действий: первая группа характеризуется отсутствием цели, а вторая - дезадаптивными способами достижения целей.

Обходные маневры. Первая группа замещающих действий соответст­вует тенденциям низших уровней иерархии: дезорганизованные движения как результат настолько низкой психической эффективности, что индивид не в состоянии использовать имеющуюся в его распоряжении энергию для це-

Таблица 12.1

Навыки

1. Психофизиологическая регуляция (гипер- и гиповозбуждения)

2. Способность регулировать, справляться с аффектами, импульсами и другими ментальными действиями и управлять ими

• Регуляция застенчивости или таких социальных эмоций, как ненависть к себе, стыд, вина;

• Регуляция других эмоций: гнева, злости, тоски, грусти, горя, одиночества;

• Способность справляться с дистрессом;

• Способность к самоуспокоению, поиск необходимой помощи и поддержки от соци­ального окружения;

• Способность выносить одиночество;

• Навыки релаксации;

• Навыки управления стрессом;

• Управление энергией (баланс работы, отдыха и восстановления).

3. Способность символизации опыта

• Развитие словаря для выражения внутренних и межличностных переживаний.

4. Межличностные навыки

• Ментализация (точное восприятие и понимание мотивов и намерений других лю­дей и своих собственных, метакогнитивные операции);

• Способность к эмпатии, сотрудничеству, пониманию себя и других;

• Навыки уверенности в себе;

• Социальные навыки;

• Формирование и поддержание границ личного безопасного пространства;

• Родительские навыки.

5. Способность к точному восприятию реальности

• Различение настоящего, прошлого и будущего;

• Различение внутренней (интероцептивной) и внешней (экстероцептивной) реаль­ности;

• Способность быть в настоящем (презентификация, психическая вовлеченность').

6. Навыки управления временем (связанные с презентификацией)

7. Организационные навыки (способствующие организации перцептивно-мотор­ных циклов)

8.

Навыки внимания

• Сохранение концентрации и фокуса внимания в рамках одной или нескольких тенденций/систем действий;

• Регуляция изменений поля и уровня сознания.

9. Навыки решения проблем

• Способность расставлять приоритеты (осознание разных приоритетов, интеграция между поведенческими системами);

• Способность рассчитывать кратко- и долгосрочный баланс трат и положительных результатов действий (требует центральной и расширенной презентификации);

• Способность учитывать потребности целостной личности (предполагает интегра­цию всех систем действий).

* В тексте оригинала - mindfulness. См. примечание на с. 198 - Прим. науч. ред.

ленаправленных действий (см. главу 9). Для обозначения этих действий Жане использовал термин derivations3, означавшее, что психическая энергия откло­няется от путей, присущих адаптивным действиям (Janet, 1909a; 1919/1925). Крайними проявлениями таких замещающих действий («обходных маневров») являются псевдоприпадки4 (Bowman & Markand, 1996; Janet, 1928b; Kuyk, 1999). Однако чаще встречается общая ажитация с моторными, эмоциональными и когнитивными составляющими (Janet, 1903, 1909b; глава 9). К признакам крайних форм ажитации относятся крик, быстрые беспорядочные движения, разбрасывание предметов, удары головой о твердые поверхности. Умеренными проявлениями ажитации принято считать раскачивание, подергивание ног, непроизвольные вздрагивания, дрожь, суетливые движения, расхаживание из стороны в сторону и тики (ср.: Janet 1919/1925, 1928b). В литературе эти замещающие действия часто относят к проявлениям нарушения регуляции аффекта (в форме недостаточного контроля). На самом деле эти дезорганизо­ванные движения иногда могут совершаться с определенной целью, напри­мер, пациент может неосознанно использовать эти формы поведения для из­бегания ментальных действий и поведенческих актов более высокого порядка, которые его по каким-то причинам пугают.

3 Derivations (фр.) - отведение, ответвление; отвод (воды, тока); объездной путь; объ­ездная дорога.

4 Псевдоприпадок представляет собой «непроизвольный судорожной поведенческий паттерн, имитирующий симптомы эпилепсии и характеризующийся внезапным кратковременным нарушением контроля моторных, сенсорных, вегетативных, ко­гнитивных, эмоциональных и/или поведенческих функций, и опосредованный пси­хологическими факторами» (Kuyk, 1999, p. 9).

В терапии пациент постепенно отказывается от этих тенденций очень низкого уровня и начинает использоваться тенденции, принадлежащие бо­лее высоким уровням иерархии. Вначале терапевт может осторожно, но реши­тельно остановить замещающие действия, установить контакт с пациентом с помощью взгляда и простых слов. Прикосновение, если оно уместно, так­же поможет пациенту ощутить себя в контексте настоящего (Hunter & Struve, 1998). Эти интервенции поощряют активацию досимволических социально­личностных тенденций, при помощи которых пациент сможет лучше регули­ровать свои действия (Nijenhuis & Den Boer, 2009; Porges, 2001; Schore, 2003b). Хотя эти тенденции также занимают невысокое положение в иерархии тен­денций, все же они расположены на более высоком уровне по сравнению с основными рефлексами и досимволическими регуляторными тенденция­ми. Улучшение регуляции происходит в силу того, что социальный контакт открывает возможность регуляции эмоций через межличностное взаимо­действие. То, как терапевт помогает пациенту преодолеть панику, смятение, или другие состояния, связанные с замещающими «обходными маневрами», восстанавливая контакт с пациентом, в чем-то подобно тому, как мать успо­каивает ребенка, находящегося во власти аффекта: она с нежностью смотрит на ребенка, ее взгляд выражает сочувствие, она ласкает его и произносит сло­ва утешения. Наряду с этим терапевт помогает пациенту в приспособлении и ориентировании в окружении, то есть пациент постепенно учится учиты­вать контекст и использовать персонификацию и презентификацию. Для это­го могут применяться техники восстановления психофизиологической регу­ляции, как правило, вначале опосредованные социальным взаимодействием (например, помощь пациентам, склонным к гипервентиляции, в овладении регуляцией дыхания). Одним словом, как только терапевт замечает, что кон­такт между ним и пациентом вот-вот будет нарушен или это уже произошло, он восстанавливает его, стимулируя для этого досимволические тенденции пациента. Пациент и терапевт могут постепенно включаться в более слож­ные тенденции систематического исследования и рефлексии для того, чтобы понять, что именно провоцирует «обходные маневры» и как это может быть связано с конкретными частями личности. Наконец, терапевт помогает паци­енту повысить уровень презентификации. Для этого он поощряет пациента более реалистично оценивать ближайшее и отдаленное будущее, тщательно анализировать действия и ситуации прошлого и в соответствии с этими оцен­ками менять свои действия.

Целенаправленные замещающие действия. Замещающие действия, от­носящиеся ко второй категории, действительно направлены на достижение некой цели, однако либо цель является неадаптивной в данный момент вре­мени, либо действие, выбранное для достижения цели, оказывается неумест­ным и/или несоответствующим цели. Первым шагом в терапевтической ра­боте с этими действиями пациента является понимание цели или функции поведения, а также оценка адаптивности самой цели. Например, Милли хо­тела наказать себя, что, на первый взгляд, выглядело как дезадаптивная цель. Однако на самом деле она считала, что благодаря наказанию (эмоционально­му и физическому) она сможет исправить то, что с ней было не так (это может быть адаптивной целью, если с кем-то что-то действительно не так). Таким образом, пациент и терапевт должны разобраться в том, какими (обычно до­рефлективными) идеями обладают разные диссоциативные части относи­тельно того, что не так с ними или другими частями; какие способы помощи в исправлении «недостатков» пациента будут наиболее действенными; что по­может стать эмпатии в отношении всех частей личности пациента эффек­тивным и адаптивным психическим действием. Конечно, при выборе такого направления в терапевтической работе не произойдет немедленного отказа пациента от замещающих действий. Например, от тенденций самонаказания у Милли. Первые шаги на этом пути будут связаны с конфронтацией и прора­боткой дорефлективных идей и привычных форм поведения пациента, кото­рые могут быть свойственны одним частям личности в отношениях с другими диссоциативными частями. Это также открывает для терапевта возможнос­ти эмпатического понимания мотивов и потребностей пациента, склонного к самодеструктивному поведению.

Разные части личности могут вовлекаться в действия, опосредованные системами действий, активность которых в данной конкретной ситуации оказывается неуместной. Например, некая часть может рефлекторно отре­агировать замиранием (подсистема системы защиты) в ответ на дружеское подшучивание, которое в субъективном восприятии этой диссоциативной части предстает как эмоциональная атака. Такие реакции (действия) заме­щают более сложные и интегративные формы социального взаимодействия.

Преодоление фобий. Связанные с травмой фобии являются наиболее распространенной формой замещающих действий. Они же создают основные преграды в терапевтической работе, направленной на повышение психичес­кой эффективности: терапевт не должен недооценивать усилия пациента, на­правленные на сохранение своих фобий. Преодоление фобий означает отказ от этих суррогатов в пользу адаптивных действий. Пациенты часто уверены в том, что действия (особенно психические), необходимые для преодоления этих фобий, недоступны для них, они боятся даже рассуждать о стимулах, вызывающих фобический страх, поэтому в первую очередь интервенции те­рапевта направлены на повышение психической эффективности до уровня, который позволил бы начать систематическую десенсибилизацию или посте­пенное применение экспозиционных методов5 с нарастанием интенсивности конфронтации с фобическими стимулами. Каждый успешный шаг в преодо­лении фобии, в свою очередь, повышает психическую эффективность.

5Можно выделить три основные разновидности экспозиционных методов: (1) кон­фронтация с фобическими стимулами (или травматическими воспоминаниями, а также идеаторными и аффективными аспектами травматического опыта) в во­ображении (imagery); (2) конфронтация с фобическими или релевантными травме стимулами в реальности (in vivo), например, посещение места, где произошло пси­хотравмирующее событие; (3) метод погружения (flooding), например, постоянная конфронтация с изображениями (фото) фобических стимулов или сцен, имеющих отношение к реальной психотравмирующей ситуации. - Прим. науч. ред.

Терапия фобий, связанных с внутренними психическими стимулами, по су­ти, мало чем отличается от работы с фобиями на стимулы внешнего мира (на­пример, пауков или высоту). Прежде всего, необходимо разобраться, с какими именно ощущениями, чувствами, мыслями, фантазиями или воспоминани­ями связаны фобические действия пациента. Прояснив это, терапевт может опираться на свою эмпатию в работе с сопротивлением в отношении опреде­ленных психических содержаний или ментальных действий, порождающих эти содержания. Найп (Knipe, 2007, р. 194) привел прекрасное описание этого процесса: «Вопросы терапевта адресованы не столько беспокоящему пациен­та негативному аффекту, сколько положительному эффекту, вознаграждению, которое пациент получает в результате избегания (как правило, это может быть чувство облегчения или обретение контроля). Например, терапевт мо­жет задать следующие вопросы: «Похоже, что избегание воспоминаний очень важно для вас, эти действия представляют для вас определенную ценность, так как вы тратите на них много своей энергии. Наверное, вы испытываете какое-то положительное чувство, возможно, удовлетворение в случае, когда эти усилия оказываются успешными. Если это так, что именно вызывает у вас это положительное чувство?»

Подобного рода интервенции в сочетании с психологическим просвеще­нием пациента, формированием навыков и тренингом психической вовлечен­ности являются эффективными в разрешении, по крайней мере, некоторых фобий в отношении тех или иных ментальных действий. Постепенно в экспо­зиционные интервенции включают конфронтацию с условными стимулами (чувствами, телесными ощущениями и др.). Задача, которую при этом ставят перед пациентом, состоит в том, чтобы воздержаться от привычных дезадап­тивных реакций, например паники, и использовать ментальные действия синтеза и реализации (пациент, например, узнает, что «это ощущение в жи­воте не означает, что я в опасности»). Однако, прежде всего, необходимо по­высить уровень психической эффективности (а иногда и энергии) пациента для того, чтобы при применении экспозиционных техник у него было больше возможности выбирать интегративные действия, а не привычное избегание и другие замещающие действия. Успешные интегративные действия в этой ситуации способствуют еще большему повышению психической эффектив­ности. В итоге пациенту удается интеграция того факта, что условные сти­мулы, которые возникают в контексте настоящего, не связаны с безусловным стимулом опасности, возможного появления которого так боится пациент, а также не являются его предвестниками. Пациент постепенно понимает, что если он не подвергнет пересмотру некоторые свои убеждения, например, в том, что сердитое выражение лица всегда предшествует физическому на­силию, то он по-прежнему будет неэффективно тратить большое количество своей энергии.

Однако прежде конфронтации пациента с объектами, вызывающими страх или переживаниями, имеющими отношение к фобии, необходимо, что­бы пациент осознал, что у него действительно есть эти фобии. Часто паци­енты не отдают себе отчет в своих фобических реакциях, так как у некоторых жертв травмы обусловленное избегание формировалось при слабом участии осознания, и представляет собой совокупность действий, относящихся к тен­денциям низкого уровня. Кроме того, обусловленное избегание, часто повто­ряемое в поведении, может стать вполне автоматическим. Эти автоматичес­кие действия становятся простыми рефлексами, переходя на низший уровень тенденций и требуя минимума психической эффективности и энергии.

Вторым шагом является оценка травматических фобий и их ранжирова­ние по степени тяжести. Например, если пациент, едва начав говорить о гневе или стыде, тут же меняет тему разговора, впадает в прострацию или же у не­го происходит переключение между диссоциативными частями личности, то с большой долей вероятности можно утверждать, что данная фобия явля­ется очень сильной и работа с ней должна быть постепенной и очень осторож­ной. (В этом примере фобия проявляется в некоторых психических действиях, сопровождающихся определенными чувствами.) Терапевт часто переоцени­вает способность пациента к интегративным ментальным действиям, требу­ющимся для переживания, понимания и завершения эмоции.

На третьем этапе терапевт помогает пациенту (то есть всем диссоциатив­ным частям его личности) выразить в словах, насколько это возможно для па­циента, чем именно ему может угрожать приближение к объектам или пол­ное осознание проблемных переживаний, на которые у пациента есть фобия. От пациента ожидается, что это описание будет представлено в форме рассказа, или нарратива, содержащего символическое представление опыта, а не ста­нет буквальным его воспроизведением. Создание этого нарратива помогает лучшему пониманию сути страхов пациента, дает ему опыт безопасного со­кращения дистанции до объектов фобии в ментальном пространстве. Посте­пенно психическая эффективность пациента достигает необходимого уровня, так что он может рассказать о том, чего и почему он боится. Создание словес­ного описания этих страхов представляет собой тенденцию, принадлежащую более высокому уровню иерархии, чем их невербальное выражение. Каждый раз, когда пациент убеждается, что чувства паники и ужаса, которые возни­кают у него в ответ на некоторые стимулы, не связаны с реальной опасностью и он может с ними справиться, его психическая эффективность понемногу по­вышается, поскольку формируется навык переживания эмоции без бегства в замещающие действия. Интеграция эмоциональных переживаний является основной целью терапии принятия и завершения6 (Hayes et al., 2006), недав­но возникшего метода бихевиоральной терапии, в котором главный акцент ставится на воздействии на пациента пугающего стимула (в данном случае эмоций) с одновременным применением интервенций, предупреждающих психическое избегание (замещающие действия). Эти принципы являются центральными для психологии действия, описанной в этой книге.

6 Acceptance and commitment therapy (ACT), другой вариант перевода - «ориентиро­ванная на принятие терапия». ACT является одним из методов, объединенных под рубрикой когнитивно-бихевиорального подхода. В отличие от «классической» КБТ, направленной на улучшение контроля пациента над своими чувствами, мыслями, восприятием, воспоминаниями, в ACT пациента обучают «просто замечать» и при­нимать события своей внутренней жизни, особенно те из них, которые прежде бы­ли нежелательными. В ACT широко применяют интервенции, основанные на прин­ципах медитативных практик. - Прим. науч. ред.

Работа с фобиями продолжается на всем протяжении терапии, однако прохождению каждой фазы соответствует проработка определенных фобий. На первой фазе - снижения выраженности симптомов и стабилизации - ра­бота сосредоточена на фобии контакта (привязанности) и утраты контакта (утраты привязанности) в отношении терапевта, диссоциативных частей лич­ности и других действий, связанных с травмой. В результате проработки этих фобий происходит повышение уровня психической энергии и эффективности пациента, так что становится возможным переход ко второй фазе - терапии травматических воспоминаний. На второй фазе происходит работа с фобией травматических воспоминаний и отношениями ненадежной привязанности с насильником. Третья фаза - интеграции личности и реабилитации - посвяще­на преодолению фобий нормальной жизни, разумного риска, изменений, бли­зости. Мы подробно рассмотрим эти фобии и их лечение в следующих главах.

Завершение адаптивных действий

Основной принцип лечения пациентов, страдающих от последствий психи­ческой травмы, состоит в оказании пациентам помощи в том, чтобы они на­учились успешно исполнять и доводить до конца основные и второстепенные адаптивные действия. Завершение адаптивных действий обычно связано с позитивным личным, социальным и иногда материальным подкреплени­ем, что повышает уровень психологического функционирования. Завершен­ное действие помогает формированию чувства собственной компетентности, уверенности в своих силах, приносит социальное признание, также завер­шенное действие связано с достижением цели/ей той или иной тенденции к действию или в целом системы действий. Все это повышает психическую эффективность. Например, успешная интеграция некоего травматического воспоминания способствует формированию навыков, в которых нуждает­ся пациент, создает или усиливает рефлективное убеждение пациента в том, что он может успешно интегрировать и другие, возможно, более болезненные травматические воспоминания. Как отмечал Жане, «действие, исполненное и завершенное подобающим образом, повышает психологическое напряже­ние [психическую эффективность] индивида, тогда как неисполненное и не­завершенное - понижает его» (цит. по: Ellenberger, 1970, p. 383). Кроме того, совершение адаптивных действий избавляет от необходимости излишних ин­вестиций психической энергии в определенные тенденции и облегчает бремя психологических «долгов».

Пациенты, страдающие от последствий психической травмы, нуждают­ся не только в том, чтобы обрести навыки функционирования в обыденной жизни и решения повседневных проблем, но и в обретении способности осу­ществлять и завершать более сложные действия. Например, терапия должна помочь пациенту сформировать навыки и способность к тому, чтобы в случае необходимости инициировать и завершить разговор с партнером на болезнен­ную тему, не впадая при этом в состояние прострации, не теряя самообладания и сохраняя способность обдумывать происходящее, принимать взвешенные решения, понимать свои конфликтные чувства и справляться с ними. Диссо­циированные части, фиксированные на защитных действиях, в терапии об­учаются способам реагирования, которые отличаются от обусловленных ре­акций (оцепенение, бегство и др.), а также овладевают умением рефлективно размышлять о том, что происходит в настоящий момент, правильно оценивать контекст актуальной ситуации, а также развивать другие свои способности, которые могут быть полезны для адаптации во всех важных жизненных сфе­рах. Для решения этих задач необходимо обучение навыкам сдерживания им­пульсивного поведения, поддержания социальных контактов, символизации собственных переживаний (сначала на невербальном, а потом и более высо­ком, более абстрактном уровне). Использование этих навыков должно занять место отыгрывания травматического опыта.

От пациентов ожидается, что они будут успешны на всех фазах ментальных и поведенческих тенденций: латентной, планирования, начала, осуществления и завершения. Многие действия являются сложными и состоят из нескольких компонентов. Для осуществления сложного действия необходимо, чтобы каж­дый из компонентов, составляющих его, был инициирован и доведен до за­вершения. Например, успешная совместная работа предполагает множество психических и поведенческих действий: сотрудничество, рефлексию, ментализацию, анализ проблем, интеграцию социальных и профессиональных на­выков. Способность осуществления и завершения этих действий во многом зависит от того, в какой степени индивид владеет персонификацией и презентификацией. Так, моторные компоненты поведенческих актов могут быть доведены до конца. Однако если при этом действие в целом сопровождалось сомнениями, отсутствием интереса, вовлеченности или даже состояниями деперсонализации, то, скорее всего, у индивида будет отсутствовать субъек­тивное ощущение завершенности этого действия, что может даже привести к снижению уровня психической эффективности (Janet, 1903). Например, па­циенты, страдающие от последствий психической травмы сексуального на­силия, проявляющие компульсивное стремление очень часто мыть свое тело, основанное на дорефлективном убеждении в том, что их тело «грязное», не ис­пытывают облегчения в результате этих действий, так как у них отсуствует персонификация собственной телесности и травматического опыта сексуаль­ного насилия. Для того чтобы в субъективном измерении такого рода дейст­вия приобрели высокий статус и качество, необходимы сильная мотивация, а также относительно высокий уровень энергетического наполнения и пер­сонификации этих действий.

Завершение действий и погашение «долгов». Завершение незакончен­ных действий требует определенного уровня психической эффективности, который, как правило, недостижим для пациента в начале терапии. Однако по мере того как уровень психической эффективности пациента повышается, эти незаконченные действия могут быть завершены. Существует три основных типа незаконченных действий (или, как называл их Жане, «долгов»), к кото­рым следует подходить постепенно, начиная с наиболее простых: 1) «долги» в повседневной жизни; 2) прошлые «долги», которые не обязательно имеют отношение к травме; 3) «долги», связанные с травмой. Прежде всего, необ­ходимо совершить действия, которые помогут погасить «долги» (завершить незаконченные действия), относящиеся к повседневной жизни. Чем лучше па­циент справляется с повседневными задачами, составляя с помощью терапев­та реалистичные планы для их исполнения и завершения, более эффектив­но интегрируя системы действий, тем больше психической энергии (доступ к которой прежде был заблокирован) становится доступно ему для решения более сложных и эмоционально заряженных задач и, соответственно, тем вы­ше становится его психическая эффективность. Успешность осуществления этих задач может также потребовать обучения навыкам планирования вре­мени и организации жизни, постановки целей и определения приоритетов. Пациентам также необходимо помочь в осуществлении ментальных дейст­вий, имеющих отношение к повседневной жизни - чувств, мыслей, желаний.

Второй терапевтической целью является исполнение действий, направ­ленных на доведение до конца оставшихся незаконченными действий прошло­го, связанными с переживаниями эмоций и отношениями с другими людьми. К таким действиям прошлого часто относятся неудачные или незавершенные переходы от одной фазы жизненного цикла к другой, а также неразрешенные межличностные отношения прошлого.

Третья и, возможно, самая трудная для достижения цель связана с про­работкой травматических воспоминаний. Травматические воспоминания являются особой и энергетически очень затратной формой незавершенных действий: «Такие пациенты... продолжают действие или, скорее, пытаются завершить действие, начатое в то время, когда происходило событие, и они истощают себя этими бесконечными повторениями» (Janet, 1919/1925, p. 663). Разрешение травматических воспоминаний может быть долгой и тяжелой задачей, продвижение к решению которой состоит из многих небольших и повторяющихся шагов. Оно требует исполнения сложных действий инте­грации, в том числе, синтеза и реализации, а также персонификации и презентификации.

<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Повышение психической эффективности:

  1. Работоспособность и повышение ее эффективности
  2. Предпосылки повышения эффективности психологического воздействия
  3. Физиологические основы повышения эффективности труда
  4. Организация режима деятельности и отдыха. Работоспособность и повышение ее эффективности
  5. Повышение эффективности диагностики путем провокации скрытых форм бруцеллеза.
  6. Основные направления и пути повышения эффективности государственно-патриотического воспитания военнослужащих
  7. Программа повышения эффективности профессиональной безопасности сотрудников спецподразделений правоохранительных органов
  8. Педагогическое тестирование как средство повышения качества контроля и оценки эффективности учебного процесса
  9. Совершенствование медико-правовых образовательных программ в контексте повышения эффективности нормативно-правового регулирования отечественного здравоохранения
  10. Лекция. Эффективность здравоохранения. Определение эффективности в здравоохранении, 2011
  11. ВОЕННО-МОРСКАЯ ПСИХОПЕДАГОГИКА О ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ, ПСИХИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ И УСЛОВИЯХ ИХ АКТИВИЗАЦИИ
  12. Понятие о психическом здоровье. Пути сохранения и приумножения психического здоровья
  13. Повышение иммунитета ребенка
  14. Конференции и повышение квалификации