Оценка травматической истории

Результаты общего обследования могут указывать на высокую вероятность структурной диссоциации, например, стойкие признаки повторного прожи­вания травматических событий прошлого, жалобы на разрывы в восприя­тии времени, отсутствие воспоминаний о собственных поступках и дейст­виях, симптомы первого ранга Шнайдера. Эти проявления свидетельствуют о необходимости более детального и тщательного изучения травматических симптомов. К настоящему времени издано несколько замечательных руко­водств, посвященных клинической диагностике людей, перенесших психи­ческую травму (например: Allen, 1994; Bartlett, 1996; Brand et al., 2006; Briere, 1997; Briere & Spinazzola, 2005; Carlson, 1997; Chu, 1998a; Courtois, 1999, 2004; Loewenstein, 1991a; McCann & Pearlman, 1990; Newman et al., 1996; Steinberg, 1995; Wilson & Keane, 2004).

Мы используем в нашей работе Опросник травматического опыта (Trau­matic Experiences Checklist, TEC), поскольку этот опросник обладает хороши­ми психометрическими характеристиками, его заполнение занимает при­мерно 20 минут и включает 29 типов потенциально травматических событий (Nijenhuis et al., 2002). При этом большинство пациентов не воспринимает формулировку вопросов TEC как сильную конфронтацию с их травматичес­ким опытом. Существуют и другие диагностические инструменты (ср.: Carl­son, 1997; Courtois, 1999; Ohan et al., 2002; Stamm, 1996; Wilson & Keane, 2004), такие как Оценка стрессовых воздействий в прошлом (Krinsley et al. Evalua­tion of Lifetime Stressors - 1997) и Оценка травматического опыта у взрослых (Trauma Assessment for Adults - Resnick, 1996). Терапевт должен учитывать пси­хический уровень пациента, проводя расспрос о пережитом насилии, опыте пренебрежения, травмирующих медицинских процедурах, страхах оставленности и смерти, непреодоленной травматической утраты и незавершенного горевания, а также тяжелых нарушениях ранних отношений привязанности. Если в результате обследования становится ясно, что в жизни пациента такие события были, то в последующем необходимо выяснить, какое влияние ока­зали или оказывают эти события на жизнь и функционирование пациента.

Хотя разговор о прошлых травматических событиях, важный для дальней­шего прогресса в терапии, сопровождается переживанием стресса, пациен­ты, как правило, относятся к этому с пониманием (Walker et al., 1997). Однако расспросы о травматическом опыте могут затронуть воспоминания и чувст­ва, которые пациент предпочитает избегать или которые могут вызвать пони­жение психической эффективности, и, следовательно, активацию тенденций к действию более низкого уровня (ср.: Courtois, 1999). Терапевт должен быть готов к тому, что диссоциативные части, скорее всего, по-разному будут ре­агировать на вопросы о прошлой травматизации, и лишь некоторые из этих реакций будут доступны прямому наблюдению во время беседы. Регуляция поведения в терапии может представлять серьезную проблему для диссоциа­тивных пациентов в силу структурной диссоциации и серьезного недостатка психической эффективности. Например, ВНЛ пациента, страдающая депер­сонализацией, может невозмутимо, без каких-либо признаков беспокойства рассказать о своих травматических переживаниях со всеми подробностями. Однако одна или несколько других диссоциированных частей личности па­циента, которые не в состоянии справится с этими травматическими воспо­минаниями, позже, после завершения сессии могут совершить акты самопо­вреждения или даже попытку самоубийства.

Аналогичные проблемы с непредвиденными реакциями могут также возникнуть во время диагностики структурной диссоциации (см. ниже). Не­которые пациенты, страдающие от диссоциации, приходя в терапию, уже знают о том, что разговор о диссоциативных симптомах часто усиливает их или даже дает повод к их появлению. Это может стать основанием сильно­го беспокойства и страха, что ограничивает их психическую эффективность и, как следствие, способность управлять своими чувствами и воспоминани­ями, возникшими в ходе диагностики структурной диссоциации. Пациен­ты могут бояться или стыдиться разговора о «странных» симптомах, таких как инфантильное поведение, причудливые движения, слышание голосов, же­лание прятаться в каком-то укромном месте, например, в чулане. Пациенты часто неохотно рассказывают о подобных симптомах из-за опасений, что дру­гие будут думать о них как о «сумасшедших» или «плохих». Поэтому во время первых бесед пациент может умолчать о пережитом сексуальном или физи­ческом насилии, слышании голосов, разрывах в восприятии времени, актах членовредительства, сексуальном отыгрывании или злоупотреблении психо­активными веществами. Многие пациенты со сложными диссоциативными расстройствами будут пытаться скрыть свои диссоциативные части в начале диагностики и терапии (например: Kluft, 1987b). На первых встречах таким пациентом у терапевта может сложиться впечатление, что пациент обладает только одной диссоциативной частью, которая страдает от симптомовторже­ния, при этом пациент не осознает или отрицает структурную диссоциацию как свою основную проблему. Некоторые части могут иметь смутное представ­ление о травматическом прошлом или вообще ничего не знать о нем из-за не­достатка внутренних связей между воспоминаниями и личными пережива­ниями у травмированных индивидов.

Методики для оценки диссоциативных симптомов

Следующим шагом после подтверждения наличия у пациента признаков струк­турной диссоциации (то есть диссоциативных симптомов) является приме­нение методов самооценки для определения выраженности психоформных и соматоформных диссоциативных симптомов или методик самооценки, на­правленных на выявление диссоциативных расстройств. Эти методы служат для оценки как симптомов структурной диссоциации, так и измененных со­стояний сознания. Например, Многофакторный опросник диссоциации (Mul­tidimensional Inventory of Dissociation, MID; Dell, 2002, 2006; Somer & Dell, 2005) содержит 168 пунктов и несколько шкал для оценки диссоциации и имеет хо­рошие психометрические свойства. Шкала диссоциации1 (Dissociative Experi­ences Scale (DES - Bernstein & Putnam, 1986; Carlson & Putnam, 1996) служит для оценки выраженности диссоциативных симптомов и патологических со­стояний изменененного сознания. Значение общего балла DES от 30 и выше служит индикатором возможного диссоциативного расстройства по DSM-IV (Carlson et al., 1993). Ван Ижендорн и Шюнгель (Van IJzendoorn, Schuengel, 1996) представили данные метаанализа средних значений общего балла DES для разных диагностических категорий. Методика DES-Таксон (DES-T - Wal­ler, Carlson & Putnam, 1993) состоит из 8 пунктов DES, которые более точно определяют структурную диссоциацию, чем DES в целом. Опросник соматоформной диссоциации (Somatoform Dissociation Questionnaire, SDQ-20/SDQ-5 - Nijenhuis et al., 1996, 1997, 1998a) оценивает тяжесть соматоформных симп­томов структурной диссоциации. Получены средние показатели опросника SDQ-20 для разных психиатрических расстройств (Nijenhuis, 2004). Краткий вариант опросника SDQ-20 - SDQ-5 - предназначен для проверки наличия диссоциативных расстройств по DSM-IV. Критическое значение общего балла SDQ-5, указывающее на возможное диссоциативное расстройство, составляет 8. Приведенные здесь критические значения для общих баллов DES и SDQ-5 позволяют определить наличие диссоциативных расстройств по DSM-IV у 30­45% психиатрических амбулаторных больных.

[1]Шкала диссоциации (ШД) - русскоязычная версия Dissociation Experience Scale (см.:

Агарков В. А., Тарабрина Н. В. Шкала диссоциации // Тарабрина Н. В., Агарков В. А., Калмыкова Е. С., Макарчук А. В. и др. Психология посттравматического стресса / Под ред. Н. В. Тарабриной. М.: Когито-Центр, 2007). В основе DES (ШД) лежит кон­цепция диссоциативного континуума, согласно которому все диссоциативные со­стояния располагаются вдоль гипотетического континуума, крайними полюсами которого являются нормативные проявления диссоциации, такие как «дорожный транс» и абсорбция, с одной стороны, и симптомы диссоциативных расстройств - с другой. - Прим. науч. ред.

Чем выше показатели по этим методикам, тем больше вероятность диа­гноза диссоциативного расстройства по DSM-IV у данного пациента. Однако следует помнить, что общий балл по этим методикам у пациентов со струк­турной диссоциацией может быть ниже критических значений. Как правило, это связано с тем, что при ответах на вопросы доминирует ВНЛ пациента, ко­торая не вполне осознает или отрицает диссоциативные симптомы.

Диссоциа­тивные феномены в этих случаях могут выявляться клинически или при рас­ширенном клиническом наблюдении.

Группы симптомов, описание которых приведено в Структурированном интервью для диагностики расстройств экстремального стресса (Structured Interview for Disorders of Extreme Stress, SIDES - Pelcovitz et al., 1997) можно рассматривать как диссоциативные в своей основе (см. главу 6; Van der Hart et al., 2005).

Применение систематического интервью для оценки структурной диссоциации

Для диагностики диссоциативных расстройств по DSM-IV, как правило, при­меняют такие подробные интервью, как сокращенное обследование психи­ческого статуса (Loewenstein, 1991), структурированные интервью, такие как Переработанное структурированное клиническое интервью для диагнос­тики диссоциативных расстройств (Structured Clinical Interview for Dissocia­tive Disorders Revised, SCID-D-R - Steinberg, 1995, 2000) или Перечень вопро­сов для диагностического интервью диссоциативных расстройств (Dissociative Disorder Interview Schedule, DDIS - Ross, 1989; Ross et al., 1989). Однако тера­певт должен помнить, что структурная диссоциация присутствует и при дру­гих расстройствах, в том числе ПРЛ, ПТСР, соматоформных диссоциативных расстройствах (см. главу 6).

Постепенно и последовательно терапевт расспрашивает пациента об эпи­зодах амнезии, фуги, деперсонализации, дереализации, спутанной и череду­ющейся идентичности, симптомах Шнайдера (см. главы 5 и 6) и других субъ­ективных переживаниях, которые могут свидетельствовать о диссоциации (International Society for the Study of Dissociation, 2005; Loewenstein, 1991; Ross, 1989; Steinberg, 1995). Вопросы также касаются нормальных и патологичес­ких состояний измененного сознания (Steele et al., 2009). Терапевт интересу­ется историей возникновения и проявлениями диссоциативных симптомов. Диссоциативные симптомы следует отличать от состояний изменененного сознания и феноменов, в основе которых лежат иные механизмы. Например, трудности с точным припоминанием или провалы в памяти могут быть свя­заны как с изменением состояния сознания, так и со структурной диссоциа­цией или и с тем и с другим одновременно.

Расспрос пациента, который, как правило, представлен ВНЛ, о диссоциа­тивных симптомах и потенциально травматических событиях может реакти­вировать аффективные части личности (АЛ), поэтому терапевт должен внима­тельно следить за темпом, с которым продвигается совместное исследование личной истории пациента. Диагностика может раскрыть конфликты между разными частями личности. Например, ВНЛ может стремиться к тому, чтобы рассказать терапевту обо всех симптомах и ужасающих воспоминаниях в на­дежде получить помощь, тогда как АЛ внутренне препятствует этому, предпо­читая безопасность рассказу о болезненных переживаниях. В других случаях «детская» АЛ стремится обрести защиту и заботу, поэтому желает поделить­ся своими воспоминаниями, однако ВНЛ игнорирует намерения этой части и подавляет ее, избегая, таким образом, отношений привязанности и слож­ных чувств, связанных с ними. Терапевт должен учитывать, что подобные кон­фликты не редкость во время интервью, и быть внимательным к их внешним проявлениям у пациента, таким, например, как запинающаяся речь, блокиро­вание мыслей или внезапное высказывание, резко отличающееся от общего контекста дискурса пациента, отсутствующий взгляд, резкие перемены темы разговора, утрата контакта глаз. Если эти феномены появляются на второй фазе интервью, то терапевт учитывает их, он должен справиться с ними в том смысле, что эти события не должны помешать продолжению интервью. Однако на данной фазе интервью лучше продолжить с той диссоциированной частью личности пациента, которая доминирует в данный момент. Углубленный ана­лиз диссоциативных частей следует отложить до третьего этапа диагностики.

По мере возможности терапевт определяет, какие части исполняют основ­ные функции в повседневной жизни, а какие мешают каждодневному функ­ционированию пациента (это могут быть детские, преследующие, борющиеся АЛ). В очень сложных случаях требуются месяцы и даже годы для того, чтобы сложилась полная картина диссоциативной организации личности пациента. Более того, эта организация может со временем меняться, при этом ВНЛ не все­гда осознает эти изменения. Отсюда следует, что в ходе терапии диагностика структурной диссоциации должна проводиться непрерывно.

Необходимо хорошо понимать различия между ВНЛ и АЛ, так как прио­ритетным направлением терапии является признание существования диссо­циативных частей с последующим укреплением ВНЛ и снижением частоты и интенсивности вторжений со стороны АЛ. Для того чтобы проводить эффек­тивное лечение, терапевт должен владеть основной информацией о диссоциа­тивных частях пациента: об их ментальных действиях (например, восприятии, принятии решений, чувствах, воспоминаниях, фантазиях) и поведенческих актах, а также понимать, какая именно система действий опосредует их ак­тивность, знать, какие условные стимулы запускают их (ре)активацию и, на­конец, уровень их психического функционирования.

Возможно, самые большие трудности возникают при диагностике пациен­тов, у которых диссоциативная часть, представляющая их в терапии, сочетает черты ВНЛ и АЛ. Такие части, как правило, дисфункциональны, и в основе мо­тивации их действий лежит чувство страха. Их поведенческие и социальные защиты и фобии, связанные с травмой, очень глубоки. Главными приорите­тами при лечении таких пациентов являются их внутренняя и внешняя без­опасность. Понимание и сочувственное отношение к их сильной потребности в безопасности снижает риск неудачи лечения.

Информирование о диагнозе

Многие пациенты приходят в терапию с чувством, что на них стоит клеймо «сумасшедшего» или «странного» и у них есть опыт соответствующего отно­шения к ним со стороны других людей. Психиатрические ярлыки, навешива­емые на проблемы пациента, действуют угнетающе и могут провоцировать преждевременное прерывание терапии, поэтому результаты диагностики должны сообщаться пациенту своевременно и с осторожностью по мере того, как становится понятно, что пациент может справиться с полученной инфор­мацией о себе. Терапевт должен быть честным и откровенным в отношении диагноза и результатов обследования, в том числе сильных и слабых сторон пациента (Ogden et al., 2006). Сообщая пациенту об итогах диагностических бесед, терапевт должен использовать понятный для пациента язык, на кото­ром он способен поддерживать коммуникацию.

Пациент будет в состоянии дать информированное согласие на лечение только в том случае, если терапевт поможет ему принять и понять диагноз и план лечения. В связи с этим очень важно, чтобы темп, с которым терапевт разъясняет пациенту общие сведения о психической травме и ее последствиях, делится с ним результатами обследования и оказывает эмоциональную под­держку, соответствовал тому уровню тенденций, который доступен пациен­ту в данный момент. Пациенту будет легче начать сложный процесс терапии, если он чувствует, что терапевт принимает, понимает и поддерживает его. При обсуждении диагноза и основных параметров лечения терапевт и пациент затрагивают следующие темы: 1) проблемы пациента и их возможная связь с травматической структурной диссоциацией; 2) сильные и слабые стороны пациента; 3) что пациент и терапевт могут сделать как «терапевтическая ко­манда» для совместного решения обозначенных проблем; 4) как диссоциатив­ные части могут взаимодействовать друг с другом и терапевтом.

У некоторых диссоциативных пациентов обсуждение диагноза, даже если оно проводилось в самой деликатной форме, может вызвать состояние деком­пенсации. Их фобии травматических воспоминаний, диссоциативных частей, ментальных действий, связанных с травмой, могут быть настолько сильными, а психический уровень таким низким, что они просто не в состоянии спра­виться с осознанием того, что у них расстройство, вызванное психической травмой. С другой стороны, отказ от информирования пациента о диагнозе и его последствиях может быть вреден для пациента, пытающегося понять и осмыслить свои сложные и мучительные симптомы. Несмотря на ограни­чения способности к интеграции, пациент при поддержке терапевта может найти в себе силы постепенно осознать природу своего диагноза.

<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Оценка травматической истории:

  1. Диагностика травматического шока и других проявлений острого периода травматической болезни
  2. Herstory – ее иСТориЯ, иСТориЯ Женщин
  3. Экспертные оценки как один из перспективных методов оценки качества медицинской помощи
  4. Количественные методы оценки : Экспертные оценки
  5. Травматическая болезнь.
  6. Травматический шок
  7. Травматический миокардит
  8. Травматический шок
  9. Травматический шок (этиология, патогенез)
  10. Вывих травматический
  11. Травматический шок
  12. Патофизиологическая сущность травматической болезни, ее периоды
  13. Вопрос 6. Травматический шок
  14. Травматическая болезнь как клиническая и общепатологическая категория
  15. Вопрос 24. Травматический шок
  16. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК, ПЕРЕЛОМЫ
  17. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
  18. Травматический токсикоз