Определение общих принципов лечения с точки зрения психической экономии

Согласно принципам терапии, концепция которой основана на на идее пси­хической экономии, терапевт оказывает поддержку пациенту в его усилиях по решению задач повседневной жизни и преодолению травматического про­шлого, учитывая индивидуальные особенности пациента (его способности и потребности) и приспосабливаясь к его ритму в терапии. Некоторые инди­виды, пережившие в детстве хроническую травму, имеют достаточно высокий уровень психической энергии, однако испытывают трудности в поддержании адекватной психической эффективности. Их действия дезадаптивны, по край­ней мере, в некоторых важных областях жизнедеятельности. Пациенты, нахо­дящиеся на более глубоких стадиях «посттравматического упадка» (Titchener, 1986), как правило, сталкиваются с еще более серьезными проблемами адапта­ции. Они испытывают недостаток и психической энергии, и психической эф­фективности, что приводит к хроническому состоянию истощения и наруше­ниям функционирования в повседневной жизни. Выбор интервенций зависит от уровня психической силы, эффективности и баланса этих двух параметров. Терапевт должен по возможности точно оценивать и обязательно учитывать в последующей работе актуальное состояние психической экономии пациента. Если терапевт переоценит психический уровень пациента, то он, скорее всего, преждевременно будет использовать интервенции, рассчитанные на такие пси­хические и поведенческие действия, которые могут оказаться слишком труд­ными, и, как следствие, пациент будет испытывать разочарование и подавлен­ность. С другой стороны, недооценив психический уровень пациента, терапевт может впасть в другую крайность и стать чересчур осторожным в продвижении вперед. Терапевт вместо того, чтобы помогать пациенту в решении посильных для того задач по интеграции травматичсекого опыта, может, например, ино­гда незаметно для себя вступить в «сговор» с ВНЛ пациента и поддерживать ее действия, направленные на избегание травматических воспоминаний.

Аналогично управлению финансами и в отношении психической эконо­мии действуют четыре простых принципа, основанных на динамическом вза­имодействии психической энергии и эффективности: 1) повышение доходов (психической и физической энергии); 2) снижение или устранение ненужных трат (психической энергии); 3) уменьшение или погашение долгов, то есть за­вершение основных незаконченных действий (эмоциональных, историчес­ких, межличностных, дел в повседневной жизни и пр.), которые понижают психическую энергию и тормозят повышение психической эффективности; 4) рациональное использование доходов (энергии) благодаря повышению пси­хической эффективности, то есть инвестиции в формирование более адап­тивных действий.

Формирование безопасных терапевтических отношений и поддержание внешних параметров и правил терапии

Одной из основных проблем людей, пострадавших от психической травмы, является то, что они, с одной стороны, часто воспринимают отношения при­вязанности как угрозу и поэтому избегают их, а с другой - боятся утраты от­ношений привязанности. В своих отношениях в прошлом они испытали боль и ужас предательства и утраты, поэтому они боятся повторения этого в насто­ящем. Перцептивно-моторные циклы таких пациентов находятся под сильным влиянием защитной системы, поэтому их внимание чрезмерно фокусировано на возможных сигналах опасности, которые могут появиться в отношениях с другими людьми. Связанный с этим паттерн приближения-избегания (мы рассмотрим его более подробно в главе 13) задает контекст, в котором разво­рачиваются терапевтические отношения (Steele et al., 2001).

Безопасные и надежные терапевтические отношения сопособствуют по­степенному улучшению психической эффективности пациента: мы функцио­нируем лучше всего, когда находимся в контексте отношений надежной при­вязанности, обеспечивающих хорошую регуляцию психофизиологических процессов (Bowlby, 1969/1982; Schore, 2003a, b). Отношения надежной привя­занности открывают для пациента возможность проверки правил «если - то», основанных на опыте отношений и действующих в межличностной сфере, ко­торые могут носить как адаптиный, так и дезадаптивный характер. Например, если эти правила попробовать выразить словами, то они могут выглядеть так: «Если я сильно разозлюсь, она уйдет от меня», «Если мне грустно, она не сме­ется надо мной, она действительно слушает меня». В ходе терапии пациент постепенно обучается адаптивным психическим и поведенческим действиям в отношениях с другими людьми. Надежная привязанность - это рабочая мо­дель, для формирования которой пациенту требуется опыт длительных тера­певтических отношений, поэтому работа над этим занимает большую часть терапии. В отношениях надежной привязанности через межличностное вза­имодействие происходит улучшение внутренней регуляции индивида и, сле­довательно, повышение психической эффективности. Отношения надежной привязанности сами по себе свидетельствуют о более высокой психической эффективности в межличностной сфере. Это означает, что индивид чаще де­лает точные и реалистичные, чем ложные, прогнозы касательно отношений.

Фазовоориентированное лечение протекает успешно, когда терапевт и па­циент совместными усилиями, начиная с первой сессии, формируют безопас­ные терапевтические отношения, а также договариваются об основных пара­метрах и правилах совместной работы и их соблюдении. Создание надежных терапевтических отношений и поддержание основных параметров этих от­ношений является sine qua non1 эффективной психотерапии индивидов, пере­живших хроническую психическую травматизацию (ср.: Cloitre et al., 2004). Основнополагающим элементом безопасных отношений является эмпатическая подстройка, понятие, взятое из селф-психологии (Kohut, 1971; Rowe & Mac Isaac, 1991).

[1] Sine qua non (лат.) — обязательное условие; то, без чего нельзя обойтись. - Прим. пер.

К аспектам эмпатической подстройки терапевта относятся: эмпатия к тому, как пациент переживает самого себя и других людей; пони­мание и знание диссоциативных частей пациента и адаптивное взаимодейст­вие с ними; способность терапевта создать условия для отношений надежной привязанности (ср.: Wilson & Thomas, 2004).

Эмпатическая подстройка спо­собствует снижению потребности пациента в защите, помимо прочего в так называемом «призывном крике» к объекту привязанности и в то же время ак­тивации других систем действий, отвечающих за отношения привязанности, социальные отношения и исследование (Cassidy, 1999; McCluskey et al., 1999). Эффективная эмпатическая подстройка возможна только в том случае, когда терапевт сам подлинно пребывает в настоящем и аутентичен, то есть способен к центральной и расширенной презентификации во взаимодействии с паци­ентом. Однако одной только эмпатической подстройки недостаточно для ре­шений задач терапии, хотя она и позволяет создать такой контекст межлич­ностного и социального взаимодействия, в котором пациент может научиться поддерживать отношения надежной привязанности. Надежная привязанность также требует четких и прочных границ и рамок (то есть параметров тера­певтических отношений).

Параметры терапевтических отношений2 представляют собой сово­купность правил и представлений, определяющих роли и степень участия пациента и терапевта в психотерапевтической работе. Эти параметры задают структуру для ожиданий, связанных с терапевтическими отношениями (Ep­stein, 1994). В терапии, прежде всего, должны быть четко определены грани­цы отношений между пациентом и терапевтом и правила терапии. С другой стороны, параметры терапии могут быть гибкими в определенных пределах, что необходимо для поддержания отношений надежной привязанности. Такие параметры терапии, как, например, частота сеансов, правила для контактов вне сеансов - помогают формированию оптимального сочетания близости и дистанции в терапевтичсеких отношениях.

2 The therapy frame - буквально, «терапевтическая рамка». В публикациях, посвящен­ных психотерапии, также используются такие тождественные термины, как «сеттинг», «кадр». - Прим. пер. Сохранение этого баланса важно для того, чтобы у пациента было больше возможностей получения поддержки в терапии, а также для того, чтобы зависимость пациента от терапии и тера­певта не приобрела дезадаптивного характера. Для терапевта это важно потому, что соблюдение параметров отношений предотвращает риск чрезмерного во­влечения в дела пациента и избавляет терапевта от необходимости постоянно защищать свое личное пространство и право на свое собственное время. Если баланс удается сохранить, то уровень психической энергии и эффективнос­ти как пациента, так и терапевта будет повышаться. То, что происходит в те­рапии, не должно оказывать дезорганизующего влияния на жизнь пациента и терапевта, в этом помогают четко очерченные границы терапии. Например, если пациент, пользуясь правом на телефонный звонок терапевту во время кризисного состояния, будет слишком часто ему звонить, а терапевт во время терапевтических сессий будет недостаточно эффективен в обращении к теме «призывного крика» к объекту привязанности и никак не ограничит звонки пациента, то это, скорее всего, приведет к росту числа звонков, а также к росту раздражения и напряжения терапевта. Параметры терапии также относятся к тому, как пациент и терапевт сотрудничают в терапии, определяют их роли и взаимные ожидания (например: Chu, 1998a; Courtois, 1999; Dalenberg, 2000; Pearlman & Saakvitne, 1995). На терапевте лежит ответственность за объясне­ние пациенту параметров и правил терапии и поддержание их оптимальными для обеих сторон образом. Однако информирование пациента о параметрах, правилах, содержании и целях терапии не должно иметь вид диктата, а про­ходить в форме обсуждения (Dalenberg, 2000). Эти договоренности должны быть заключены в самом начале терапии, а их соблюдение должно тщательно отслеживаться в ходе всей терапевтических работы.

Наверное, для пациентов, страдающих от последствий хронической трав­мы, нет ничего более угрожающего, чем непостоянство, непредсказуемость и неопределенность. Благодаря последовательным и эмпатичным усилиям терапевта, направленным на разъяснение пациенту правил терапии, их роли в достижении успеха, а также благодаря его непрерывным стараниям по со­зданию и поддержанию здоровых терапевтических отношений у пациента возникает чувство надежности, поддержки, границ, которые формируют про­странство для адаптивных действий и, соотвественно, безопасности. Выполняя эту задачу, терапевт эмпатично объясняет, почему, например, сессии должны начинаться и заканчиваться в определенное время, почему есть ограничения для телефонных звонков пациента терапевту, почему близкие личные отно­шения с терапевтом не помогут пациенту решить его проблемы, даже в том случае, если пациент испытывает крайнюю потребность в таких отношени­ях. Хотя некоторые авторы предлагают строгий подход к «правилам» терапии, используя при этом формулировки в рамках строгой дихотомии «можно - не­льзя», мы, все же, предпочитаем - и в этом мы солидарны с другими авторами (Borys, 1994; Dalenberg, 2000; Kroll, 2001; Lazarus, 1994; Simon, 2001) - более гибкое отношение к параметрам, регулирующим терапевтические отношения. Например, многие терапевты строго следуют правилу никогда не прикасаться к пациенту. Однако иногда прикосновение, в котором отсутствует сексуальный подтекст, может быть уместно и пойти на пользу терапии и, в конечном счете, пациенту. Прежде всего, функцией параметров терапевтических отношений является помощь пациенту в активации систем действий для решения задач повседневной жизни и, следовательно, тенденций к действию, имеющих от­ношение к их обыденной, не связанной с травматизацией, жизни.

В каждом конкретном случае от терапевта требуется твердое знание правил и этического кодекса профессионального сообщества, к которому он принад­лежит, для выработки конкретных рекомендаций, связанных с параметрами терапевтических отношений. В дополнение к вышесказанному можно озна­комиться с рядом работ, в которых подробно рассмотрены вопросы парамет­ров терапевтических отношений (например: Bridges, 1999; Chu, 1998a; Courtois, 1999; Dalenberg, 2000; Epstein, 1994; Gabbard & Lester, 1995; Kluft, 1993a, 1993b; Pearlman & Saakvitne, 1995).

<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Определение общих принципов лечения с точки зрения психической экономии:

  1. ПЛОД С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
  2. ПЛОД С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
  3. С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЗДРАВОГО СМЫСЛА
  4. Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения ане­стезиолога
  5. Выгодыот грудного вскармливания с точки зрения питания
  6. ЧТо ТаКое ниЗКаЯ роЖдаемоСТь С ТоЧКи ЗрениЯ демоГраФии?
  7. Онтогенез психики и личности человека с точки зрения культурно-исторической концепции Л.С. Выготского и теории деятельности
  8. СемьЯ С Гендерной ТоЧКи ЗрениЯ: тихая заводь, поле битвы или коммерчеСкий проект?
  9. Определение общих показателей качества зерна пшеницы твердых сортов
  10. Смешное по Фрейду — это экономия