Изменения сознания

Когда в 1970-1980-х диссоциация была открыта повторно (например: Hilgard, 1977), область диссоциативных явлений была расширена за счет симптомов, которые преимущественно затрагивали сферу внимания, в том числе наблю­дающихся при гипнозе, такие как абсорбция, грезы наяву, поглощенность фан­тазией, измененное чувство времени, трансовое поведение и так называемый

Таблица 5.1

Феноменологическая классификация диссоциативных симптомов (Nijenhuis, 2004; Van der Hart et al., 2000)

Симп- Психоформные диссоциативные Соматоформные диссоциатив-
томы симптомы ные симптомы
Потеря памяти: диссоциативная Потеря ощущений: анестезия (все
амнезия сенсорные модальности)
Деперсонализация, включающая Утрата болевой
Нега- разделение между переживающей чувствительности: аналгезия
тивные и наблюдающей частями личности Утрата моторных функций,
Утрата аффекта: эмоциональная то есть утрата способности
анестезия двигаться (как при каталепсии),
Утрата черт характера говорить, глотать и пр.
Психоформные симптомы вторжения Соматоформные симптомы
(симптомы Шнайдера): слышание вторжения, такие
голосов, «сделанные» эмоции, мысли, как «сделанные» ощущения
Позитивные идеи и движения (например, тики)
Психоформные аспекты повторного Ложные (псевдо) припадки
проживания травматических событий, Соматоформные аспекты
например, конкретные визуальные повторного проживания
и слуховые восприятия, аффекты и идеи травматических событий,
Психоформные аспекты чередований например, связанные с травмой
диссоциативных частей личности ощущения и движения
Психоформные аспекты Соматоформные аспекты
диссоциативного психоза чередований диссоциативных
(расстройства, связанного с долгой частей личности
активацией психотической Соматоформные аспекты
диссоциативной части) диссоциативного психоза

дорожный транс (например: Bernstein & Putnam, 1986; Hilgard, 1977; Ray & Faith, 1995; Ross, 1996; Putnam, 1997). К изменениям сознания может быть отнесен широкий спектр состояний и симптомов, распространенных как в норме, так и при патологии (например: Carlson, 1994; Coons, 1996), в отличие от струк­турной диссоциации, которая определяется нами только как непосредствен­ная реакция и последствие при психической травме.

Изменения сознания, если это не выходит за определенные рамки, необхо­димы для решения задач адаптации. Такие изменения в рамках нормы всегда происходят в повседневной жизни каждого человека. Для того чтобы какая-ли­бо система действий могла развернуть ту или иную тенденцию к действию, например, выполнить работу или позаботиться о другом человеке, требуется адаптивное сужение поля сознания, фокусировка внимания. Активация дру­гих систем действий, таких, например, как системы регуляции энергии, тре­бует снижения уровня сознания для отдыха и сна.

Для прояснения различия между структурной диссоциацией и изменением сознания вернемся к определению истерии, данному Жане (термина, издавна используемого для обобщенного обозначения диссоциативных расстройств). Жане определял истерию как «форму психической подавленности, депрессии, характеризующуюся сужением поля сознания и тенденцией к диссоциации и самостоятельному развитию систем идей и функций, составляющих лич­ность» (Janet, 1907, p. 332; курсив авторов). (Под «психической депрессией» Жане понимал не нарушения в аффективной сфере, а скорее снижение уровня психической эффективности.) Очевидно, что для Жане диссоциативные явле­ния и изменение (сужение) сознания не были рядоположенными, однако он отмечал, что все эти состояния могут встречаться у индивидов, переживших психическую травму.

Поле сознания

Поле сознания определяется через количество стимулов, которые одновремен­но могут осознаваться индивидом. Оно варьирует от очень широкого до чрез­вычайно узкого, так что в данный момент времени индивид может осознавать много разных вещей или почти ничего. Не вся воспринятая информация до­ступна для воспроизведения, поскольку невозможно и, с точки зрения адап­тации, нет необходимости в том, чтобы сохранять свободный доступ к вос­поминаниям о каждом воспринятом стимуле (Luna, 1968). Все же иногда мы можем «вместить» больше, иногда - меньше. Иногда мы можем произвольно менять поле нашего сознания в результате намеренной концентрации вни­мания, управляемого воображения и медитации. В другое время нам труд­но управлять нашим вниманием, трудно сосредоточиться. Так происходит, например, когда мы устали, расстроены, находимся под влиянием сильного стресса, погружены в наши фантазии; или сидим, уставившись в стену напро­тив, не ощущая течения времени.

Сужение поля сознания, или сужение внимания, свойственно как ВНЛ, так и АЛ. Однако, хотя сужение и другие изменения сознания могут сопровождать структурную диссоциацию и нарушение интеграции, эти явления также мо­гут происходить в тех случаях, когда структурная диссоциация отсутствует. Дело в том, что ментальные действия, лежащие в основе изменений состояния сознания, принципиально отличны от тех, что составляют основу структур­ной диссоциации. При структурной диссоциации части личности способны создавать и воспроизводить эпизодические и семантические воспоминания, по крайней мере, в отношении некоторых переживаний или фактов. Эти вос­поминания могут быть доступны или недоступны другим диссоциативным частям. Между тем изменения сознания обычно связаны с неудачей форми­рования эпизодических и семантических воспоминаний, и это верно для всех диссоциативных частей (Holmes et al., 2005; Janet, 1907; Myers, 1940; Steele et al., in press; Van der Hart et al., 2000).

Уровень сознания

Уровень сознания может варьировать от очень высокого до очень низкого. Высокий уровень может выражаться, например, в повышенной бдительнос­ти, когда пациент (или какая-то часть его личности) фиксирован на поиске возможных источников опасности даже в тех случаях, когда для этого нет ос­нований. Снижение уровня сознания соотносится со снижением качества психических и поведенческих действий, неспособностью к адекватному вос­приятию и последующему запоминанию важных переживаний и фактов не­зависимо от объема поля сознания. Снижение уровня сознания сопровождает такие часто встречающиеся явления, как проблемы с концентрацией внима­ния из-за усталости, тревоги или болезни, а также симптомы деперсонализа­ции, такие как ощущения нереальности самого себя, состояние спутанности, отстраненности или отчужденности, дереализация и нарушение восприятия времени (Allen, Console & Lewis, 1999; Van der Hart & Steele, 1997). При некото­рых неврологических заболеваниях и травмах головного мозга, а также тяже­лых соматических заболеваниях (например, при печеночной недостаточнос­ти) уровень сознания может понижаться вплоть то состояния ступора и комы. В случаях устойчивого и значительного снижения уровня сознания мы обя­зательно должны учитывать вероятность влияния органического фактора.

Поле и уровень сознания взаимосвязаны. Так, при концентрации внима­ния отмечено сочетание высокого уровня сознания и произвольное сужение его поля. Восприимчивости и отзывчивости соответствует высокий уровень сознания, при этом поле сознания может быть широким или узким. Низкий уровень сознания при широком или узком поле приводит к состояниям про­страции или сонливости, транса или отстраненности.

Изменения сознания в норме и патологии

В литературе изменения сознания обычно относят к «нормативным прояв­лениям диссоциации», «непатологической диссоциации», «умеренной диссо­циации» или «слабой диссоциации» (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson, 1994; Prince, 1927; Putnam, 1991). Однако изменения сознания могут происходить и без структурной диссоциации, поэтому мы относим их к иной категории. Состояния с высоким или низким уровнем сознания могут иметь отношение к патологии, если им свойственны чрезмерность, высокая частота и ригид­ность. Например, в ситуации угрозы резкое повышение уровеня сознания с одновременным его сужением (так как внимание главным образом сосре­доточено на угрожающих стимулах) будет вполне адаптивным. Однако в си­туациях повседневной жизни при отсутствии угрозы такие состояния будут уже дезадаптивными, так как фокус внимания сосредоточен исключительно на стимулах предполагаемой опасности при игнорировании (полном или час­тичном) других важных стимулов. Если же в угрожающей ситуации человек не способен достичь высокого уровня сознания и достаточной широты его по­ля, как это бывает в случае реакции абсолютного подчинения, то иные воз­можные пути преодоления опасной ситуации могут остаться незамеченными. В обычной жизни, находясь, например, на рабочем месте, желательно обла­дать высоким уровнем и относительно суженным полем сознания, что помо­гает решению насущных задач.

Некоторые люди, перед тем, как утром включиться в ритм повседневных забот, испытывают потребность какое-то время просто посидеть, «уставившись в одну точку». В данном случае снижение уровня сознания и сужение его поля являются нормативными и сопровождают обычный переход от сна к бодрст­вованию и обратно. Однако такое состояние будет патологическим, если че­ловек сидит, уставившись в одну точку, в течение многих часов и при этом не может сам произвольно выйти из этого состояния. Грезы представляют собой нормальное явление здоровой психики до тех, впрочем, пределов, пока человек полностью не ушел в мир своих фантазий, часами предаваясь снам наяву, пренебрегая насущными делами повседневной жизни (Somer, 2002). Уровень внимания обычно колеблется в течение дня; периоды высокой кон­центрации могут перемежаться с периодами рассеянности и усталости. Про­извольное использование трансовых состояний для отдыха и релаксации по­могает адаптации, тогда как состояние прострации обычно дезадаптивно, хотя оно часто наблюдается при усталости, болезни, стрессе и так распространено, что стало предметом многих шуток и анекдотов. Более серьезное снижение уровня сознания связано с определенного рода трансом, чувством пребыва­ния в «другом мире». Оно типично для взрослых, переживших в детстве на­силие и пренебрежение.

Утрата способности всеми частями личности вспомнить какие-то факты или переживания, когда индивид непосредственно испытывает жестокое об­ращение, была охарактеризована как «диссоциация контекста» (Butler, Duran et al., 1996) или «диссоциативное отчуждение» (Allen, Console & Lewis, 1999; Holmes et al., 2005). Эта так называемая «диссоциация» происходит в ситуа­циях, когда человек настолько потрясен, ошеломлен или пребывает в такой прострации, что оказывается не в состоянии что-либо воспринимать и вспо­минать. Однако, как отмечалось выше, структурная диссоциация не являет­ся единственной причиной нарушений памяти. Иногда эти нарушения носят адаптивный характер, так как в данной конкретной ситуации это помогает индивиду справиться со стрессом или травматическим переживанием.

У Мэри, женщины с историей жестокого обращения в детстве, были боль­шие лакуны в воспоминаниях о ее ранних годах. У нее была выявлена вто­ричная структурная диссоциация, но даже после интеграции всех частей личности доступ ко многим из ее детских воспоминаний был заблокиро­ван. Из ее рассказов о том, как она пыталась справиться с непереносимой жизнью в детстве, стало ясно, что многое из того, что с ней происходило, просто не было запечатлено в ее памяти. Она говорила: «Люди считали меня не от мира сего. Я с головой ушла в чтение книг. Я старалась не обра­щать ни на что внимания, просто фокусироваться на том, что было передо мной. Я никогда не могла вспомнить подробности того, что со мной проис­ходило. Иногда, когда я смотрела телевизор или читала книгу, я букваль­но ощущала стену между собой и остальным миром. Мне не нужно было знать, что происходит по ту сторону стены».

Изменения сознания ВНЛ и АЛ

Проявления патологии при изменениях поля и уровня сознания могут иметь разную выраженность у разных диссоциативных частей личности индивида, перенесшего психическую травму, особенно это относится к АЛ. Так, одна часть остается крайне пассивной и невосприимчивой, тогда как другая может быть в состоянии готовности и чутко следит за происходящим. Одна часть может пребывать во власти травматических воспоминаний, тогда как другая сосре­доточена на решении самых разных задач повседневной жизни. Хотя и ВНЛ и АЛ могут обладать некоторым знанием друг о друге, они все же будут из­бегать любого напоминания о других частях. Сужение сознания поможет им в том, чтобы игнорировать любой намек на проявления активности каких-либо диссоциативных частей (см. главу 10).

Этти, пациентку с РДИ, не оставляли в покое голоса преследующих АЛ ее личности. Она пыталась заглушать, игнорировать их, включая телеви­зор, радио и CD-плеер одновременно, а затем пытаясь следить за партией какого-то одного инструмента в музыкальных произведениях, прослуши­вая музыкальную запись. Это является примером умышленного и чрезвы­чайно сильного сужения поля сознания.

Изменения сознания во время травмы

Во время травматического события могут происходить непроизвольные серь­езные изменения сознания. Эти изменения могут быть связаны с разными причинами и структурная диссоциация является одной из них. Между тем, методики, направленные на оценку перитравматической диссоциации (на­пример: Marmar et al., 1994), содержат пункты с описаниями внешних при­знаков сужения и снижения уровня сознания. Однако, как отмечалось выше, эти явления не всегда связаны со структурной диссоциацией.

Повышенная бдительность и физиологическая реактивность, сопровож­дающие переживание психической травмы, требуют от индивида большого расхода сил и энергии, истощая его ресурсы, что может вести к значительно­му падению уровня сознания во время и сразу после события. Это явление часто отмечалось в описаниях случаев военного невроза во время Первой ми­ровой войны (например: Culpin, 1931; Leri, 1918; Myers, 1940). Майерс, напри­мер, писал, что непосредственно после травматического события наблюдается «определенная утрата сознания. Но она может варьировать от очень легкого, мимолетного, практически незаметного головокружения или „замутнения“ до глубокого и длительного бессознательного состояния» (1940, p. 66).

Наши пациенты, перенесшие в детстве психическую травму длительно­го жестокого обращения, часто рассказывали о состояниях резкого сниже­ния уровня сознания сразу после эпизодов насилия, которые были похожи на посттравматические состояния ветеранов Первой мировой войны. Эти пациенты часто вспоминали о том, как они прятались в чулане или другом «безопасном месте», забирались с головой под одеяло, «отключались» от того, что с ними происходило, «утрачивали способность думать», не могли сосре­доточиться, «погружались в мир фантазии», «тонули во тьме», «блокировали телесные ощущения», «находились в прострации».

Изменения сознания и диссоциативные симптомы: результаты исследований

Данные исследований подтверждают тот факт, что сужение и снижение уров­ня сознания не относятся к кругу диссоциативных явлений, хотя часто сопро­вождают диссоциацию. Так, анализ данных, полученных при помощи Опрос­ника диссоциации (Dissociation Questionnaire; DIS-Q; Vanderlinden, Van Dyck, Vandereycken & Vertommen, 1993), показывает низкие значения коэффициентов корреляции между абсорбцией (изменением сознания) и другими факторами опросника, описывающими структурную диссоциацию (амнезия, фрагмента­ция идентичности, утрата контроля). Показатели пациентов с диссоциативны­ми расстройствами по Опроснику соматоформной диссоциации (Somatoform Dissociation Questionnaire; SDQ-20; Nijenhuis et al., 1996) также показали более низкую корреляцию с фактором абсорбции в DIS-Q по сравнению с другими факторами этого опросника.

В Шкалу диссоциативных переживаний (Dissociative Experiences scale, DES; Bernstein & Putnam, 1986)1вошли пункты, которые описывают как «непато­логические», так и «патологические» диссоциативные феномены (Waller et al., 1996). Как мы уже отмечали, «непатологические» состояния, такие как абсорб­ция и погруженность в образы фантазии, не связаны со структурной диссо­циацией, тогда как «патологические» пункты DES действительно описывают явления структурной диссоциации. Результаты исследования Уоллера, Патнема и Карлсон (Waller et al., 1996) показали, что пункты DES, направленные на оценку «патологической» диссоциации, являются более эффективными по сравнению с общим баллом DES при определении индивидов с хроничес­кой диссоциацией. В этих пунктах, объединенных в субшкалу DES-T (здесь «Т» означает «таксон»), приведены описания клинических форм диссоциации, среди них отсутствуют «непатологические» пункты, касающиеся измененных состояний сознания. DES-T лучше предсказывает по сравнению с DES не толь­ко НДР и РДИ, но и расстройство деперсонализации (Simeon et al., 1998). Эти авторы (Waller et al., 1996) пришли к выводу, что полученные ими результа­ты подтверждают представление Жане о том, что «существует две катего­рии индивидов: у одних есть хронические диссоциативные состояния, тогда как у индивидов, относящихся к другому типу - нет» (Waller et al., 1996, p. 315). Хотя DES-T измеряет проявления структурной диссоциации несколько лучше, чем DES, на показатели DES-T могут оказывать влияние изменения сознания при ответах на вопросы этой методики самоотчета (Levin & Sprei, 2003).

[1] Шкала диссоциации - русскоязычный адаптированный вариант DES (см.: Агарков В. А.,

Тарабрина Н. В. Шкала диссоциации (Dissociarion Experience Scale - DES) // Тарабрина Н. В. и др. Практикум по психологии посттравматического стресса / Под ред. Н. В. Тарабриной. СПб.: Питер, 2001. С. 197-208). - Прим. науч. ред.

Другие исследования показывают, что изменения сознания не специ­фичны исключительно для пациентов с травмой, но встречаются при разных психических расстройствах. Ливитт (Leavitt, 2001) привел данные, согласно которым изменения сознания распространены среди пациентов с разными расстройствами, не обязательно этиологически связанными с психической травмой. Он также пришел к выводу, что степень патологичности изменений сознания, по-видимому, связана с более общей психопатологией, а не диссоци­ацией как таковой. Так, большинство людей с изменениями сознания не стра­дают структурной диссоциацией, но у большинства пациентов со структур­ной диссоциацией наблюдаются также патологические изменения сознания. Изменения сознания являются, таким образом, важным, но не специфичным признаком структурной диссоциации, то есть присутствие этих состояний может указывать на возможную структурную диссоциацию, но не служит прямым ее индикатором. Наконец, по крайней мере, в одном исследовании показано, что симптомы структурной, или «патологической», диссоциации связаны с травматизацией, тогда как для явлений изменения сознания такой связи выявлено не было (Irwin, 1999).

Итак, изменения сознания встречаются у пациентов с самыми разными психическими расстройствами. Изменения сознания далеко не всегда явля­ются проявлениями структурной диссоциации, однако могут сосуществовать с ней. Клиницист, наблюдающий у своего пациента устойчивые явления из­менений сознания (особенно патологических), должен быть особенно внима­тельным и исследовать возможность структурной диссоциации.

Деперсонализация и дереализация

Особенную трудность представляет вопрос определения, относятся или нет деперсонализация и дереализация к структурной диссоциации, так как эти термины используют для описания очень разных феноменов. Ранее мы гово­рили о наблюдающей и переживающей АЛ, что представляет собой очевид­ное проявление структурной диссоциации, которое может быть обозначено термином «деперсонализация» (ср.: Putnam, 1993; Steinberg, 1995). Однако в современной литературе описаны и другие феномены, которые также соот­носятся с категорией деперсонализации, связанные, однако, с явлениями изме­нения сознания и не обязательно предполагающие структурную диссоциацию.

К этим феноменам относятся, например, чувство отстраненности или отчуж­денности собственного Я, чувство нереальности, например, жизни как во сне, изменения схемы тела или галлюцинации связанные с телесной сферой (Spie­gel & Cardena, 1991; Steinberg, 1995). Дереализация предполагает чувство не­реальности и непривычности обычного окружения, искаженного восприятия пространства и времени (Steinberg, 1995). Поскольку эти изменения сознания могут происходить независимо от структурной диссоциации, они не могут быть отнесены к диссоциативным без соответствующего исследования.

Деперсонализация и дереализация наблюдаются в клинической карти­не практически всех психиатрических расстройств, а также у подавляющего большинства из «неклинической» популяции (Aderibigbe et al., 2001). По час­тоте жалоб среди психиатрических пациентов деперсонализация/дереализация стоит на третьем месте после тревоги и депрессии (Cattell & Cattell, 1974). Как психиатрические симптомы с выраженностью от умеренной до тяжелой эти состояния встречаются при тревожных расстройствах, депрессии, ши­зофрении, злоупотреблении психоактивными веществами, пограничном расстройстве личности, пароксизмальных расстройствах, а также диссоциа­тивных расстройствах (Boon & Draijer, 1993; Dell, 2002; Steinberg, 1995). Эти состояния наблюдаются в норме при стрессе, гипнагогических состояниях, переутомлении, болезни, медитации, алкогольной или наркотической ин­токсикации. Обычно переживание деперсонализации и дереализации вос­принимается как неприятное.

Очевидно, что симптомы деперсонализации являются ключевыми при рас­стройстве деперсонализации (Guralnik et al., 2000). Деперсонализация часто встречается у индивидов, которые пережили разные типы психических травм (например: Cardena & Spiegel, 1993; Carrion & Steiner, 2000; Darves-Bornoz et al., 1999; Harvey & Bryant, 1998) и которые страдают разными травматическими расстройствами: от ОСР (Harvey & Bryant, 1998, 1999) и ПТСР (Bremner et al., 1993) до сложных диссоциативных расстройств (Boon & Dra jer, 1993; Dell, 2002; Steinberg et al., 1994). Многие диссоциативные части личности переживают симптомы деперсонализации (Van der Hart & Steele, 1997).

Всегда, сколько она себя помнила, жизнь Ханни сопровождали симптомы деперсонализации, и она считала это нормой. Однако какие-либо свиде­тельства структурной диссоциации ее личности отсутствовали. Несмотря на то, что Ханни проходила долгосрочную психотерапию, ее состояния де­персонализации не претерпевали каких-либо изменений. Так продолжа­лось, пока не проявилась АЛ - «маленькая девочка». Когда терапевт обра­тился к ВНЛ Ханни с просьбой сконцентрировать внимание на том, как она ощущает свое тело, Ханни заметила, что область таза ощущается ей как хо­лодная и как бы находящаяся на большой дистанции. Тогда терапевт пред­ложил Ханни согреть эту часть ее тела и установить с ней контакт. Когда ей удалось это сделать, возник образ маленькой девочки. Первоначально отношение АЛ к Ханни было исполнено отвержения. Позднее она обви­няла Ханни в том, что та забыла о ней и не хотела ничего знать о насилии и пренебрежении, которое ей довелось испытать. «Маленькая девочка» хранила воспоминания о случае инцеста со стороны отца и эмоциональ­ного отвержения, игнорирования эгоистичной матерью. Симптомы депер­сонализации прекратились, когда Ханни удалось принять и впоследствии интегрировать «маленькую девочку» с ее воспоминаниями.

В работе с пациентом, имеющим эти симптомы, очень важно разобраться, связана ли деперсонализация и дереализация со структурной диссоциацией или нет, так как от этого зависит выбор терапевтических интервенций (Al­len et al., 1999).

<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Изменения сознания:

  1. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ
  2. Состояния измененного сознания
  3. Состояния изменённого сознания
  4. Программа обследования больных с измененым состоянием сознания
  5. Сознание
  6. Психологическая структура сознания
  7. Синдромы нарушения сознания
  8. Нарушения сознания
  9. Аспекты сознания
  10. Острые нарушения сознания
  11. Уровень (состояние) сознания.
  12. Помрачение сознания
  13. Квантовая детоксикация: очищение сознания
  14. Сумеречное расстройство сознания
  15. Спутанность сознания и делирий
  16. СПУТАННОСТЬ СОЗНАНИЯ И ДЕЛИРИЙ
  17. СОЗНАНИЕ, БОДРСТВОВАНИЕ И СОН
  18. Беседа о сознании
  19. КОМА И ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
  20. Лекция 6 Прояснение сознания