Фобия привязанности и утраты привязанности в отношениях с терапевтом

Как правило, независимо от диагноза первой вступает в контакт с терапевтом та часть личности пациента (ВНЛ), которая отвечает за повседневное функ­ционирование. При этом некоторые ВНЛ предпочитают избегать отношений привязанности, тогда как другие - нет. Однако независимо от стиля привя­занности ВНЛ для одних частей личности терапевт становится тем, кто мо­жет о них позаботиться, поэтому они будут стремиться сохранить отноше­ния привязанности с ним, тогда как для других частей, активность которых регулируется защитными системами, терапевт, скорее всего, предстанет как пугающая фигура, ответом на взаимодействие с которой будет актива­ция стратегий избегания. Так начинается борьба тенденций сближения-из­бегания в терапевтических отношениях, которая столь характерная для те­рапии пациентов, страдающих от последствий травмы. Решающее значение для терапии приобретает умение терапевта поддерживать такой опти­мальный уровень дистанции в отношениях с пациентом, чтобы сила конфлик­та сближения - избегания не превышала способности пациента справляться с ним (то есть актуального психического уровня). Терапевт всегда должен по­мнить о необходимости соблюдать баланс в своих интервенциях так, чтобы ни фобия привязанности, ни фобия утраты привязанности не проявлялась слишком сильно.

Первые интервенции направлены, прежде всего, на функционирование па­циента в повседневной жизни (то есть адресованы ВНЛ). Они осуществляются в рамках подхода формирования навыков и включают психологическое про­свещение пациента, которому рассказывают о терапевтических отношениях, привязанности, зависимости и автономии (см. главу 12). На начальной фазе терапии обращение к АЛ не напрямую, а «через» ВНЛ может быть более эффек­тивным. Очень часто, однако, терапевт ошибочно принимает переживания ВНЛ за переживания всей личности пациента, за опыт целостной унитарной личности. Поэтому, обращаясь к пациенту, терапевт должен найти такие слова и формулировки, чтобы их услышали и поняли все части личности пациента.

Эмпатия необходима терапевту для предупреждения и разрешения ту­пиковых ситуаций в терапии. Очень важно, чтобы сочувствие к страданиям пациента, связанным с последствиями травматизации, сочеталось с внима­нием и чуткостью к нарушениям и разрывам в отношениях привязанности между терапевтом и пациентом. Терапевт сопереживает тому, что происходит с пациентом в моменты этих разрывов и не предпринимает со своей стороны каких-либо защитных маневров. При этом на эмпатию терапевта не должно влиять то, в какой степени у пациента искажено восприятие реальности. Пре­одолеть искажения в отношениях между терапевтом и пациентом помогает со­чувствие терапевта и его интервенции, в которых он связывает переживания прошлого с реакциями пациента в настоящем, тогда как попытки выяснить, «на чьей стороне правда» или защитная позиция, вряд ли будут способствовать достижению желаемого результата. Только после того как рабочие отношения сотрудничества между терапевтом и пациентом восстановлены, у терапевта появляется возможность оказать пациенту помощь в коррекции ошибочных представлений или восприятий.

Последовательное и понятное для пациента поведение терапевта является одним из главных факторов, способствующих ослаблению фобии привязан­ности и утраты привязанности и росту психической эффективности пациен­та. Доступность терапевта по первому требованию, даже если бы такое и бы­ло возможно, не принесло бы пациенту пользы. Однако очень важно, чтобы в терапевтических отношениях с пациентами, страдающими от последствий травмы, были оговорены параметры регламентируемой доступности терапевта на случай чрезвычайных ситуаций (Gunderson, 1996). Между пациентом и те­рапевтом должны быть установлены четкие правила, регулирующие их кон­такты, помимо запланированных сессий, такие, например, как телефонный звонок в кризисной ситуации. Пациент также должен знать, куда и к кому он может обратиться в случае кризиса, когда терапевт отсутствует.

Преодоление фобии привязанности

Жертвы травмы или, точнее, диссоциативные части их личности с фобией от­ношений привязанности очень часто прибегают к действиям, которые пре­пятствуют отношениям или даже разрушают их. Они подавляют аффекты, свя­занные с отношениями привязанности и их разрывом (Slade, 1999). В раннем опыте этих пациентов опыт отношений привязанности оказался ассоциатив­но связан с переживаниями физической или эмоциональной боли, безжалост­ным отвержением или суровой критикой, неудовлетворенными потребностя­ми и травматическими воспоминаниями. Зависимость может представляться им отталкивающей и «ребячески глупой», они прилагают особые усилия к то­му, чтобы избегать АЛ, у которых есть потребности привязанности. Крайнее отторжение вызывают у них АЛ, которые ощущают себя нуждающимся ре­бенком или даже младенцем. Например, АЛ, при формировании которых роль модели играла фигура насильника, презирают и стыдятся детских час­тей, жестоко наказывают их при разыгрывании паттернов травматической привязанности. Избегание отношений привязанности и фиксация на иных, отличных от привязанности системах действий у некоторых диссоциативных частей являются настолько сильными, что они могут полностью отрицать лю­бые чувства и потребность связи с другими людьми: «Работа для меня - все, а отношения - это только пустая трата драгоценного времени». В таблице 13.1 приведен перечень некоторых интервенций, направленных на преодоление фобии привязанности.

В приведенном ниже фрагменте терапевтической работы основной те­мой является фобия привязанности, однако постепенно становится очевид­ным, что фобия утраты привязанности также играет определенную роль в от­ношениях пациента с его терапевтом. Рэй, пациент со сложным ПТСР, редко звонивший терапевту между сессиями, воспользовался своим правом на экс­тренный звонок, однако терапевт смог перезвонить ему только через не­сколько часов. Во время сеанса Рэй сильно извинялся за то, что побеспокоил терапевта своим звонком. Рэй считал, что терапевт сердится на него, однако при этом у него самого был весьма рассерженный вид. Терапевт попросил его рассказать о своих чувствах, а затем они вместе рассмотрели темы, связанные с отношениями привязанности, которые появились на сессии в связи с этим событием.

Терапевт: Вы обижаетесь и сердитесь на меня за то, что я не сразу перезво­нил вам, и вы думаете, что эта пауза возникла из-за того, что я разозлил­ся на вас? Мне очень жаль, если я дал вам повод думать так, я думаю, мы могли бы обсудить это. [Эмпатическое понимание и восстановление отно­шений; поощрение презентификации через обращение к пациенту с предло­жением поразмышлять над тем, что происходит здесь-и-сейчас; терапевт избегает защитных оправданий своего поведения, действуя при этом в на­правлении активации систем привязанности и исследования пациента.] Рэй: Да. Ну, на самом деле, это не так все важно, ничего страшного [избегает чувств и привязанности]. Просто я знаю, что вы терпеть не можете, когда я звоню, поэтому-то вы так и, разозлились [дорефлективное убеждение, проигрывание травматического опыта в отношениях, трудности ментализации, проекция].

Терапевт: Что заставило вас так думать? [постепенное приближение к дореф­лективному убеждению, попытки понять дезадаптивные циклы перцеп­тивно-моторных действий].

Рэй: Ну, у вас был сердитый голос [синтез восприятий с защитной позиции]. Терапевт: Когда я перезванивал вам, я чувствовал себя уставшим. Возмож­но, поэтому у вас создалось впечатление, что мой голос звучит «сердито»?

Таблица 13.1

Интервенции, направленные на преодоление фобии привязанности

• Не следует поощрять формирование слишком сильной привязанности пациен­та к терапевту. Условия, при которых терапевт доступен для пациента, должны быть четко оговорены (терапевт не может и не должен быть доступен пациенту по первому его требованию).

• Поведение терапевта должно быть последовательным и понятным для пациента. Пациенты с фобией отношений привязанности далеко не всегда негативно реаги­руют на опоздания и непоследовательность в поведении терапевта. Это расхо­лаживает терапевта, может стать причиной еще большей его невнимательности и небрежности в работе, что, в свою очередь, может еще больше усилить фобию привязанности пациента.

• Постепенно, без нажима, привлекайте к обсуждению терапевтических отноше­ний все диссоциативные части личности пациента.

• Определите дорефлективные убеждения пациента, касающиеся отношений при­вязанности (например, «Все только и думают о том, чтобы урвать свое», «Сбли­жение неизбежно приносит боль», «Зависимость - для младенцев»). Затем конфронтируйте пациента с этими убеждениями.

• Выявите паттерны негативного оценочного обусловливания пациента, лежащие в основе его страха отвержения и критики («Я плохой и никчемный», «Я - мразь», «Я - шлюха»).

• Работа с избегающими частями личности пациента на начальном этапе терапии должна проходить в рамках их ведущих систем действий (например, системы, отвечающей за активность в профессиональной сфере). Постепенно помогайте им познакомиться с другими частями личности, которые более склонны к отно­шениям привязанности, и поощряйте контакты между этими частями личности пациента.

• Проанализируйте, какие затруднения вызывают у пациента эмоции, связанные с отношениями привязанности: любовь, ненависть, стыд и пр.

• Избегайте чрезмерных проявлений заботы при взаимодействии с теми частями личности пациента, которые проявляют признаки фобии одиночества и оставленности, так как это может активировать защитные маневры тех частей, кото­рым свойственна фобия отношений привязанности.

• В подходящие моменты, не форсируя, помогайте пациенту говорить о его страхах, связанных с отношениями привязанности (отвержения, собственной потребнос­ти в таких отношениях и пр.).

• Не предлагайте дополнительных контактов или переходные объекты, если па­циент сам не просит вас об этом. Однако дайте понять пациенту, что все это мо­жет быть доступно для него в том случае, если это ему понадобится и пойдет ему на пользу.

• Говорите о позитивном опыте пациента в тех случаях, когда ему удается устано­вить хоть какие-то отношения привязанности (будьте при этом внимательными к сопротивлению пациента), постепенно затрагивайте тему трудностей, которые возникают у пациента в этих отношениях (например, одиночество, недостаток поддержки).

[признание того, что восприятие пациента отличается от содержания коммуникации терапевта]. Сейчас мне понятно, хотя тогда я не отдавал себе отчета в том, что вы, видимо, во время нашего разговора по телефо­ну услышали в моем голосе что-то, что могло вас смутить и вызвать у вас болезненные переживания [эмпатическая понимание]. Вы были рассер­жены, обижены, и вам захотелось отстраниться [терапевт предлагает описание всей последовательности перцептивно-моторного цикла реали­зации; признает актуальные переживания пациента].

Рэй: Да. Возможно. Просто я размазня, всегда ною [дорефлексивное убеждение и негативное оценочное обусловливание]. Кому это может понравиться?! [Чрезмерное обобщение] Мне стыдно, что я вообще позвонил вам [стыд подкрепляет избегание потребности в контакте и подавляет другие аф­фекты; также указывает на фобию ментальных действий, а именно, по­требности и желания заботы].

Терапевт: Вы суровы по отношению к самому себе. Возможно, нам удастся понять, что стоит за этими мыслями [терапевт открывает перед паци­ентом возможность для более рефлективных действий высокоуровневых тенденций, активируя его исследовательскую систему; указывает на вза­имодействие между фобиями привязанности и утраты привязанности]. Возможно, когда-то вы слышали подобные слова в свой адрес [побуждает к синтезу и реализации прошлого и настоящего].

Рэй: Да, мой отец говорил так обо всех нас, и иногда я слышу этот голос вну­три себя, как будто наяву [до некоторой степени пациент вовлекается в процесс реализации; его слова можно расценить как указание на актив­ность преследующей диссоциативной части личности, которая участву­ет в защитных действиях].

Терапевт: Похоже, отец не понимал ваших потребностей и не обращал на вас внимания, когда вы в чем-то нуждались и отчаянно просили его о помощи. Ребенок сильно страдает, когда родители игнорируют его право обладать своими собственными потребностями, а проявление этих потребностей служит поводом для наказания. Ребенку трудно самому в одиночку спра­вится с такой ситуацией. [Эмпатическое понимание и помощь пациенту в первых шагах на пути осознания того, что ребенок не может быть в от­вете за ограниченность своего отца; вместе с тем психотерапевт сооб­щает пациенту мысль о том, что обладать потребностями - нормально и естественно.]

Рэй: Да уж. Наверное, это было довольно-таки скверно. [Речь пациента сви­детельствует о недостаточной презентификации]

Терапевт: Возможно, чувства, которые вы испытали, когда пытались свя­заться со мной по телефону, были в чем-то схожи с теми, что вы могли бы переживать в то давнее время? [Терапевт поощряет пациента к большей реализации, в том числе персонализации, данная интервенция связывает настоящее и прошлое в переживании пациента]

Рэй: Да! (плачет). Но голос внутри меня то и дело повторяет, что я - плакса! [Активация диссоциативной части, исполняющей функцию защиты от бо­лезненных аффектов и связи с терапевтом.]

Терапевт: Похоже, что эти слова принадлежат некой части внутри вас, для ко­торой пока еще недоступна точная оценка того, что происходит с вами в настоящем, и которая стремится оградить вас от возможной опасности, так как в детстве [усиление презентификации] и слезы, и внешнее выра­жение ваших потребностей были чреваты неприятностями для вас. Веро­ятно, и я для вас был таким же сердитым и отвергающим, как эта часть, когда вы пытались до меня дозвониться, а я не сразу перезвонил. Надеюсь, эта часть слушает сейчас нашу беседу, потому что мы с вами, конечно же, понимаем, что когда кто-то напуган или страдает, совершенно естествен­но искать помощи и поддержки других людей. Конечно, в детстве подоб­ные попытки были для вас довольно рискованным предприятием, однако сейчас прежней угрозы не существует. [Признание диссоциативной час­ти и косвенное взаимодействие с ней через «проговаривание»; поощрение рефлексии; намек на проекцию перед необходимостью осознания которой стоит пациент. Терапевт понимает, что действия диссоциативных час­тей принадлежат разным уровням иерархии тенденций и разнонаправлены, так как служат достижению целей разных систем действий, опосредую­щих ту или иную диссоциативную часть (в данном случае, систем защи­ты и привязанности). Предоставление психологических знаний - интер­венция, вскрывающая дезадаптивные защитные маневры, и направленная на активацию системы привязанности; помощь в различении прошлого опыта и восприятия настоящего, то есть точной характеристике реаль­ности настоящего и верной оценке контекста. Поощрение взаимодействия между диссоциативными частями и помощь пациенту в осознании себя как целостной личности и осуществлении синтеза, необходимого для до­стижения более высокого уровня адаптации.]

Рэй: Мне все еще грустно, но мое настроение почему-то стало меняться к луч­шему. Вы попали, куда надо (слабая улыбка). [Психическийуровень паци­ента повысился. Он может справляться со своими чувствами, присутст­вовать в настоящем, поддерживать связь с терапевтом. Отношения восстановлены.]

Терапевт: Вы действительно очень страдаете. Боль стихает, когда можно по­делиться ей с кем-то и понять, чем она была вызвана. К сожалению, ваш жизненный опыт учит вас бояться и избегать других людей. Все же вы ре­шаетесь говорить об этом со мной сейчас. Что это для вас, как вы это пе­реживаете? [Терапевт продолжает интервенции, направленные на усиле­ние презентификации и поощрение отношений надежной привязанности.]

Рэй: Пока нормально. Вроде как приятно то, что вы понимаете меня. Хм, ка­жется, и сам я тоже начинаю понимать! [Усиление реализации, включая персонификацию, повышение психического уровня.]

Преодоление фобии утраты привязанности

Люди, пострадавшие от психической травмы, точнее, отдельные диссоциа­тивные части их личности с фобией отвержения предпринимают все возмож­ное для сохранения отношений привязанности и зависимости.

Так как «крик привязанности» часто сопровождается переживанием паники, то состояния дистресса обладают для них высоким приоритетом как сигналы возможной утраты объекта привязанности. Они становятся одержимы неистовым поис­ком того, что может принести им утешение и облегчение, и ради этого они часто вступают в запутанные и очень интенсивные отношения (Slade, 1999). Находясь в терапии, эти пациенты крайне обеспокоены вопросом доступнос­ти терапевта в буквальном смысле и часто бывают очень расстроены по пово­ду отсутствия терапевта, будь оно плановым или непредвиденным. Они очень внимательны к тончайшим нюансам в поведении терапевта, часто неверно ин­терпретируя их как отвержение или критику, или как признаки неминуемого разрыва отношений. Другими словами, они формируют дорефлективный про­гноз относительно их отношений с терапевтом, согласно которому терапевт в конце концов откажется от них, при этом преследующие или защищающие АЛ могут усиливать внутреннее чувство угрозы отвержения, только усили­вая чувство отчаяния. С непрестанными попытками пациента заручиться поддержкой, заботой со стороны терапевта, получить от него утешение, час­то бывают связаны разнообразные замещающие действия, такие как самопо­вреждение, экстренные телефонные звонки или просьбы более частых встреч.

С какой бы частотой ни встречались пациент и терапевт, этого всегда бу­дет недостаточно до тех пор, пока происходит разыгрывание паттернов трав­матической привязанности в терапевтических отношениях, а интервенции, направленные на совладание с тревогой, связанной с возможным разрывом отношений привязанности, и восстановление этих отношений будут прино­сить лишь временное облегчение этой тревоги. В том случае, когда пациент начинает демонстрировать признаки очень сильной фобии утраты привязан­ности, интервенции терапевта должны быть адресованы не только тем час­тям, которые боятся отвержения и разрыва отношений, но также частям, которые избегают привязанности и пытаются изнутри препятствовать терапевтическим отношениям. В таких ситуациях терапевт помогает па­циенту в формировании отношений адаптивной зависимости, задачей ко­торых является укрепление чувства уверенности и безопасности у пациента, а не предоставляет гарантии своей доступности по первому требованию па­циента (Steele et al., 2001). Однако необходимо помнить о риске того, что зави­симость пациента в терапии может приобрести дезадаптивный характер, это характеризуется чрезмерной концентрацией внимания на стремлении вос­становления отношений с фигурой привязанности («крике» привязанности) АЛ в ущерб решению задач повседневной жизни (Steele et al., 2001). Для того чтобы этого не случилочь, необходимо соблюдать определенные рамки и гра­ницы в терапевтических отношениях. Поэтому перед пациентом ставится за­дача научиться доверять не только терапевту, но и тем частям своей личности, которые могут функционировать на достаточно высоком уровне. Однако эта работа не может быть выполнена в одностороннем порядке усилиями одного только терапевта, так как внутренние разыгрывания травматических отно­шений должно преодолеваться самими диссоциативными частями, и это тре­бует активного вовлечения всех частей личности. Это означает, что должны поощряться проявления эмпатического понимания со стороны ВНЛ и наи­более адаптивных АЛ пациента в отношении нуждающихся АЛ. Слишком сильные потребности в отношениях зависимости могут стать причиной дез­адаптации, так как, стремясь к их удовлетворению, пациент подчас прила­гает отчаянные усилия, которые не приносят искомого утешения, но лишь раскручивают непрерывную спираль, когда попытки установить отношения зависимости сменяются отчаянием и беспомощностью. В итоге пациент при­бегает к таким замещающим действиям, как самоповреждение или серьез­ные нарушения границ в отношениях с терапевтом или значимыми другими людьми. В данном случае чем больше терапевт будет поощрять зависимость пациента в терапевтических отношениях, позволяя пациенту вновь и вновь прибегать к замещающим действиям, тем более регрессивные формы будет принимать зависимость пациента. Таким образом, задача терапевта состоит в том, чтобы найти баланс, с одной стороны, между принятием потребностями пациента в зависимых отношениях и его желанием их обрести, созданием не­обходимых условий для формирования надежной привязанности, а с другой - контейнированием этих потребностей, насколько позволяет психический уро­вень пациента и терапевта. Важно, чтобы терапевтические отношения были организованы так, чтобы в них пациент получил возможность переживать и перерабатывать аффекты в безопасных для него объемах, постепенно раз­вивая способность регуляции аффекта. Регуляция аффекта играет ключевую роль в успешном преодолении фобии утраты привязанности, поскольку эта фобия связана с сильными аффектами стыда, гнева и паники. Частая ошибка, которую совершают терапевты в работе с такими пациентами, состоит в том, что одновременно с появлением и развитием отношений привязанности они не уделяют должного внимания развитию у пациента навыков регуляции аф­фекта. Необходимо, чтобы пациент, хотя бы в некоторой степени отдавал себе отчет в том, что терапевт никогда не сможет удовлетворить потребности в при­вязанности пациента во всем их объеме. В таблице 13.2 приведены некоторые основные интервенции, направленные на преодоление фобии утраты при­вязанности и учитывающие уровень аффективной толерантности пациента.

Главной темой в эпизоде сессии, описание которого приведено ниже, яв­ляется преодоление фобии привязанности. Рита, пациентка с РДИ, испыты­вает сильный страх, что терапевт откажется от продолжения работы с ней после того, как она рассказала ему о некоторых событиях своей жизни, кото­рых она стыдится.

Таблица 13.2

Интервенции по преодолению фобии утраты привязанности

• Прежде всего, необходимо установить правила, регламентирующие контакты, в том числе вне сессий, между пациентом и терапевтом. Эти правила играют ключевую роль в установлении отношений надежной привязанности в терапии. Терапевт не должен быть доступен по первому требованию пациента.

• Соблюдайте правило, устанавливающее продолжительность сессии. Необходимо строго соблюдать договоренности о времени начала сессий.

• Прежде чем отвечать согласием на просьбы пациента о расширении возможнос­тей контактов вне сессий и добавочных сессиях, терапевт должен оценить потреб­ности и возможности пациента как индивида в целом. Увеличение (как и умень­шение) возможностей для контактов и количества сессий далеко не всегда идет на пользу пациенту. Г оворите о том, что стабильность и регламент терапевтичес­кой работы не могут быть абсолютными; в терапии неизбежны перерывы, паузы, а терапевт, как и любой человек, может ошибаться.

• Сообщите пациенту ваше обычное расписание присутствия в офисе.

• Заранее поместите на видном месте табличку, в которой отмечены даты вашего запланированного отсутствия.

• Если в этом есть необходимость, позаботьтесь о том, чтобы у пациента была воз­можность обратиться к другому терапевту во время вашего отсутствия.

• Обговорите условия опозданий или пропусков сессий (как пациента, так и ва­ших).

• При обсуждении страхов пациента оказаться оставленным не давайте нереалис­тичных обещаний, таких как «всегда быть здесь» или «никогда его не оставлять».

• Дайте пациенту твердое обещание, что, если непредвиденные обстоятельства вы­нудят вас прервать работу с ним, вы предупредите пациента об этом как можно раньше и поможете ему найти другого терапевта.

• Говорите с пациентом о том, какую роль играют преследующие и защищающие части его личности в создании установки критики и отвержения, направленной на самого себя, что может, например, выражаться в таких коммуникациях со сто­роны этих частей, как: «Да ты просто плакса, поэтому нет ничего удивительного, что этот глупый терапевт тебя ненавидит!» (негативное оценочное обусловли­вание).

• Что бы вы ни делали в терапии, вы никогда не сможете полностью «возместить» дефицит привязанности в прошлом вашего пациента.

• Поддержка и утешение приносят свои плоды, однако не являются конечной целью и их недостаточно для того, чтобы преодолеть последствия тяжелой утраты. Под­держка и утешение помогают решению задачи повышения психического уровня пациента и усиления его способности к более адаптивным формам поведения.

• Терапевт неизбежно переживает вместе с пациентом состояние безнадежности и отчаяния. Это является необходимой частью процесса терапии.

• Терапевт должен выдерживать проявления переживаний пациента, которые само­му пациенту кажутся невыносимыми, и оказывать пациенту помощь в их преодо­лении, сообразуясь при этом с индивидуальным темпом пациента («Если я выражу ту боль, которую я прячу глубоко внутри себя, вы не вынесите этого и убежите»).

• Исследуйте дорефлективные убеждения пациента в отношении зависимости, автономии и самостоятельности, затем конфронтируйте пациента с ними и под­вергните их проверке.

• Следует установить четкие и понятные правила для экстренных телефонных звонков.

• При ответе на телефонные звонки оставайтесь в рамках договоренностей, не да­вайте повода пациенту искать дополнительных возможностей для контакта с ва­ми при помощи телефонных звонков.

• Содержание телефонных коммуникаций между пациентом и терапевтом долж­но быть ограничено вопросами поддержки, ориентации, безопасности и помо­щи, адресованной диссоциативным частям личности пациента для того, чтобы их взаимодействие в кризисной ситуации стало более адаптивным.

• Дополнительные звонки должны быть ограничены по времени и предназначе­ны только для экстренной связи с терапевтом в кризисных состояниях. Данная форма коммуникации не должна приобрести характер регулярной и постоянной поддержки, так как для большинства пациентов это может стать поводом форми­рования зависимости от терапевта, проработка которой в терапии будет крайне осложнена.

• Необходим анализ содержания экстренных звонков и внеочередных сессий для то­го, чтобы определить роль скрытых мотивов, связанных с потребностями при­вязанности, в поиске пациентом подобных дополнительных контактов с тера­певтом. Все эти темы должны обсуждаться только при очной встрече пациента и терапевта во время плановых сессий.

• Следует поощрять пациента не отыгрывать свои переживания, а учиться симво­лизировать их, предпочтительно при помощи вербальных средств.

• Поддерживайте границы в терапевтических отношениях.

• Помните, что разные диссоциативные части личности пациента обладают раз­ными потребностями и, соответственно, особыми устойчивыми перцептивно­моторными циклами действий, связанными с отношениями (утратой) привязан­ности. Постарайтесь передать это свое понимание пациенту для расширения его синтеза и реализации.

Рита: (переключение на детскую АЛ) Вы бросите меня? Я знаю, я такая пло­хая! [Для пациентки рассказ о том, что вызывает у нее чувство стыда, является условным стимулом, который предвещает ситуацию отверже­ния. Эта связь представлена в дорефлективномубеждении. Условный сти­мул реактивирует состояние паники из-за угрозы повторения ситуации отвержения. Другими словами, одним из элементов перцептивно-мотор­ного цикла пациентки является представление о том, что ее отвергают из-за того, что она говорит о чем-то постыдном.]

Терапевт: Что сейчас происходило с той другой частью вас? [Прежде чем гово­рить о самом состоянии паники, терапевт обращает внимание пациентки на тот факт, что переключение между частями ее личности произошло как реакция на возникшее состояние паники.]

Рита: Не знаю. Вы хотите, чтобы я ушла, потому что я плохая? (плачет, что-то бормочет). [Беспомощность и детское поведение, которые демонстрирует пациентка, используются ей (неосознанно) как призыв к терапевту про­явить заботу и поддержать ее. Конечно, забота и поддержка временами необходимы, однако они не должны играть на руку избеганию необходи­мости постепенной конфронтации пациента с его внутренними конфлик­тами, без которой невозможно разрешение этих конфликтов (например, конфронтация с ненавистью, которая одна часть личности, содержа­щая травматический опыт, испытывает по отношению к детским час­тям) или конфронтации с фобиями (например, эмоциональных потреб­ностей).]

Терапевт: Может ли эта часть сейчас присоединиться к нам, а также и дру­гие части, все по возможности? Тогда все ваши части могли бы присутст­вовать сейчас здесь и участвовать в обсуждении этой очень важной темы. Вы не хотите, чтобы я оставил вас, однако чувство как будто бы я при­сутствую здесь «не полностью», скорее всего, будет сохраняться до тех пор, пока не все ваши части принимают участие в нашем разговоре. [Те­рапевт поощряет внутреннюю коммуникацию и сотрудничество между частями личности пациентки для того, чтобы повысить ее психический уровень, а также уровень персонификации и презентификации; прежде чем затронуть темы страха отвержения и ощущения себя плохой, тера­певт помещает в фокус терапевтической работы маневры избегания дру­гих частей личности.]

Рита: Но я ведь не нравлюсь вам? [Пациентка продолжает избегать контак­та с другими частями своей личности и оказывает давление на терапев­та с тем, чтобы тот успокоил ее, экстернализируя, таким образом, свой внутренний конфликт.]

Терапевт: Я испытываю сочувствие и симпатию ко все частям вашей личнос­ти как частям единого целого. Я полагаю, что участие всех этих частей, насколько это возможно для них, в нашей беседе является важным, так как у меня сложилось впечатление, что из-за того, что некоторые части вашей личности не нравятся вам самой, и вы убеждены, что вы плохая, вы думаете, что я откажусь от вас. Это так? [Терапевт отвечает искренне, в то же время помещая в центр внимания проблему рефлексивной само­оценки пациентки.]

Рита: Да, конечно, это так. Вы обещаете не оставлять меня? Я буду хорошей, я обещаю! [Пациентка вновь избегает внутреннего конфликта. Она оста­ется фиксированной на призыве к фигуре привязанности («крик привязан­ности») и поведении подчинения.]

Терапевт: Конечно, вы не хотите, чтобы я отказался от вас, я и не собираюсь этого делать, вы также не должны угождать мне, чтобы я остался. У нас есть договоренность о совместной работе, которой мы оба придержива­емся. То, что я на какое-то время уезжаю, не означает, что мое отношение к вам как-то изменилось. Давайте попробуем разобраться с вашим стра­хом того, что я оставлю вас, потому что, как вы думаете, вы плохая?

Рита: Да, конечно, мы очень плохие, мы рассказывали здесь о таком, что те­перь вы наверняка испытываете к нам отвращение. Все меня бросают [чрез­мерное обобщение]. Они насмехаются надо мной, потому что я очень пло­хая. Да, я действительно такая. [Пациентка раскрывает дорефлективные убеждения, демонстрирует крайне ограниченные персонификацию и презентификацию, испытывает стыд.]

Терапевт: Вы рассказываете сейчас об очень болезненных переживаниях. А что вы чувствуете сейчас? [Попытка эмпатического понимания. Тера­певт поощряет презентификацию, активирует системы исследования и привязанности, ослабляя защиты вокруг призыва к фигуре привязаннос­ти (неустраняя сам призыв, но пытаясь регулировать его интенсивность), то есть активируя тенденции более высокого уровня.]

Рита: В общем нормально. Мне не так страшно. Чувствую себя спокойнее. Терапевт: Хорошо. Тогда давайте продолжим разговор об этом со всеми теми частями, которые сейчас присутствуют здесь. [Терапевт поощряет вну­треннюю коммуникацию и сотрудничество; убеждается в том, что эта задача не превышает способности пациентки к интеграции; вновь обра­щается к ее внутренней борьбе.]

<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме Фобия привязанности и утраты привязанности в отношениях с терапевтом:

  1. Распространенность привязанности
  2. Этиология и психопатология в свете теории привязанности
  3. 1.ОТЕЧЕСТВЕННАЯ ШКОЛА ТЕРАПЕВТОВ
  4. Гештальт-терапевт
  5. Участковые врачи-терапевты
  6. Разлука и утрата внутри семьи
  7. 8. ФАРМАКОТЕРАПИЯ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА
  8. Статья 8. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья
  9. МИФЫ ОБ УТРАТЕ СЕМЬИ (О РАЗВОДЕ)
  10. Мероприятия по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности
  11. Мифы о стрессе, суициде, насилии, утрате семьи (разводе)
  12. Психология гендерных отношений
  13. Специфика общественных отношений
  14. Исследование субъективного отношения к природе
  15. Психология интимных отношений
  16. Отношения с детьми
  17. «Психологическая характеристика структуры межпоколенных отношений»
  18. Конфликты межличностных отношений
  19. Перфузия и вентиляционно-перфузионные отношения
  20. Психолог в сфере социальных отношений