Фобия первичного контакта с терапевтом

На первых сеансах, прежде чем сформируются отношения привязанности между пациентом и терапевтом, контакт с терапевтом сам по себе может вы­зывать беспокоящие ощущения и негативные аффекты, активировать различ­ные диссоциативные части и травматические воспоминания.

В начале терапии терапевт помогает пациенту справиться с его невысказан­ными страхами. Например, терапевт может сказать, что начало откровенного разговора о себе и о своей жизни обычно является трудным для большинства людей, особенно если это разговор с незнакомым человеком. Терапевт так­же может добавить, что пациент сам может выбирать удобный для него темп, чтобы происходящее в терапии не вызывало перенапряжения сил пациента, которое неблагоприятно сказывалось бы на его повседневном функциониро­вании. Терапевт также отмечает, что терапия, по сути, является совместным предприятием, основанным на отношениях сотрудничества между пациентом и терапевтом. У пациента должна быть возможность задавать вопросы. Тера­певт поощряет осознанное переживание пациентом его присутствия в насто­ящем, а также осознанный синтез на доступном для пациента в данный мо­мент уровне и реализацию его актуальных переживаний по ходу сессии, в том числе связанных с темами и конфликтами в сфере отношений привязанности. В своих коммуникациях на вербальном и невербальном уровне терапевт со­общает пациенту, что он гарантирует соблюдение границ терапевтических отношений, что он будет сочувственно и с пониманием относиться к фобиям и проблемам пациента в отношениях с другими людьми и в других сферах функционирования пациента. При этом терапевт доложен отдавать себе от­чет в том, что отношения доверия не могут быть установлены сразу, в течение первых же сессий, что для этого потребуется довольно много времени. Раз­говор о диссоциативных частях, инициированный в самом начале терапии, часто вызывает у пациента сильный испуг. Поэтому, не адресуясь напрямую теме диссоциативных частей, терапевт тем не менее может обратить внима­ние пациента на то, как резко отличается функционирование пациента, его самоощущение в разное время в настоящем, а также указать на признаки ак­тивации разных систем действий, сказав, например, следующее:

Полагаю, вы испытываете очень разные чувства в связи с тем, что вы в те­рапии и рассказываете мне о себе самом и событиях своей жизни. Доволь­но часто бывает так, что какая-то часть нас самих хочет поведать о себе другому, так как тяготится одиночеством, нуждается в помощи и хочет ее получить, тогда как другая часть предпочитает оставить все как есть под покровом молчания. Я уверен, что со временем мы найдем способы услышать, понять и принять все ваши части. В этой работе мы будем при­держиваться приемлемого и удобного для вас темпа. Если у вас появить­ся чувство, как будто бы внутри вас разворачивается борьба, что-то вро­де перетягивания каната, скажите, пожалуйста, мне об этом, чтобы мы вместе смогли разобраться, что именно с вами происходит, и найти пути разрешения этой ситуации.

Интервенции терапевта, по большей части, должны быть направлены на ак­тивацию системы привязанности, но не системы защиты, при этом уровень активации системы привязанности пациентов должен соответствовать их спо­собности к синтезу и реализации. В этом терапевту поможет его способность подстраиваться к особенностям речи пациента и его эмоциональному состоя­нию, а также отражать нюансы субъективного переживания пациента. Рабо­та с темами отношений привязанности проводится систематически, в темпе, который определяет сам пациент, при этом терапевт проверяет свои гипоте­зы относительно пациента, ориентируясь на его вербальную и невербальную коммуникации. Однако это не означает, что терапевт берет на себя роль уте­шителя. Это означает, что терапевт проявляет эмпатию, терпение и понима­ние того, что изменение требует времени.

Так, в начале работы терапевт следует тому материалу, который пациент приносит на сессию и ориентируется на особенности речи пациента. Терапевт не пытается сразу же добиваться изменений действий пациента, но берет се­бе на заметку наиболее очевидные замещающие действия, старается понять их и вместе с пациентом разобраться в том, какие чувства сопровождают эти замещающие действия, для чего они предназначены, чего хотел бы пациент достичь с их помощью и что он может сделать в настоящий момент. Так на­чинается настройка терапевтических отношений, благодаря которой у паци­ента постепенно формируется доверие к терапевту и появляется внутренний мотив к тому, чтобы, следуя предложениям терапевта, постепенно менять ре­пертуар своего функционирования, включая в него новые действия. Таким образом, терапевт никогда не призывает к радикальным переменам. Главный принцип, которому должен следовать терапевт, состоит в том, чтобы не ожи­дать и не предлагать пациенту больше того, что он может сделать.

Пациентка с диагнозом РДИ так и не осмелилась проронить ни одного слова в течение первых трех сессий терапии из-за сильного напряжения, признаки которого были вполне очевидны. Во время этих сессий она все время беспокойно оглядывалась вокруг, то и дело замирала, уставившись в одну точку, или, скрючившись, сидела в кресле. Терапевт же время от вре­мени произносил такие фразы: «Я вижу, что вы оглядываетесь вокруг. Мне кажется, что вы чувствуете, что здесь для вас небезопасно. Полагаю, вам нужно время, чтобы освоиться с этой обстановкой. Здесь вас никто не то­ропит. Делайте то, что считаете нужным для себя. Вы видите, в этой комна­те белые стены, за окном уже весна, а я здесь сижу перед вами. Я останусь в этом кресле до конца нашей встречи. Вы можете также сидеть в вашем кресле так, как считаете нужным, например так, как вы сидите сейчас... Здесь вы не должны делать что-то, что вам не нравится. Вы не должны гово­рить что-либо, если вы не хотите или не в состоянии говорить. Я останусь здесь с вами и буду ждать, когда вы захотите побеседовать со мной». В сво­их комментариях, относящихся к невербальному поведению пациентки, терапевт старался облечь в слова то, что, как ему казалось, привлекает ее внимание. Лечащим врачом-психиатром этой пациентки была женщина, которая сообщила психотерапевту кое-что из анамнеза этой пациентки.

Это была информация о том, что в детстве пациентка перенесла сексуаль­ное, физическое и эмоциональное насилие, а также пренебрежение. Те­рапевт полагал, что пациентку одолевают страхи, что и в ее отношениях с ним может повториться нечто подобное. Именно поэтому он, например, несколько раз делал акцент на том, что будет терпеливо ждать, не покидая при этом своего кресла, когда она захочет разговаривать. Такая позиция терапевта принесла свои плоды. В конце третьей сессии пациентка обро­нила несколько фраз, после чего у нее появились растущее желание и спо­собность говорить со своим терапевтом.