Фобии стимулов и действий, связанных с травмой
Для описания механизмов травматических фобий наиболее важными являются концепции классического, оперантного и оценочного обусловливания, а также понимание влияния фактора недостаточного учета контекста.
Фобия травматических воспоминаний
Эрих Мария Ремарк, ветеран Первой мировой войны, так писал о своем опыте участия в боевых действиях: «Для меня слишком опасно облекать это в слова». Он опасался, что может утратить контроль над происходящим, если станет вспоминать: «Я боюсь, что они разрастутся до гигантских размеров, и я уже не смогу с ними справиться» (Remarque, 1929/1982, p. 165). Ментальное действие воспоминания «опасно» (то есть превосходит возможности внутренней регуляции индивида) для жертвы травмы в том случае, если психический уровень недостаточен для интеграции воспоминания, если недостает социальной поддержки, а также при сохраняющейся угрозе. Однако если контекст внешней и внутренней ситуации меняется, появляется возможность постепенной интеграции травматических воспоминаний и их преобразования в автобиографические нарративные (эпизодические) воспоминания. Сложная работа, направленная на снижение статуса реального в отношении травматического прошлого, является центральным элементом второй фазы терапии (глава 16). Мы говорим о фобии травматических воспоминаний в том случае, если индивид схораняет дорефлективное убеждение в том, что травматические воспоминания сами по себе опасны, а их воспроизведение приводит к утрате контроля (Janet, 1904/1983b, 1919/1925; Van der Hart et al., 1993). Эта фобия является основной фобией ментальных действий у людей, переживших травму.
Фобия ментальных действий, связанных с травмой
Фобия ментальных действий, связанных с травмой, вырастает из центральной фобии - травматических воспоминаний, и состоит в том, что индивид испытывает, страх, отвращение или стыд в отношении ментальных действий, связанных с травматическими воспоминаниями. При фобии ментальных действий страх и избегание проявляются в отношении ощущений, чувств, рефлексии. Развитию фобии способствует обсуловленное негативное оценивание ментальных действий и их продуктов. Примеры того, как создаются негативные убеждения: «Дядя сказал, что я кусок дерьма, значит, так оно и есть», «Когда я был ребенком, мои потребности отвергались, значит, иметь какие-либо собственные потребности плохо», «Когда надо мной совершали сексуальное насилие, я чувствовала сексуальное возбуждение, значит, сексуальные чувства отвратительны». Ярлык «плохого» или «ужасного», который получают пережитые когда-то сильные чувства, телесные ощущения или потребности и желания, может переноситься и на другие переживания по механизму генерализованного научения.
Постепенное преодоление фобии вызванных травмой ментальных действий является предпосылкой преодоления центральной фобии травматических воспоминаний, что часто недооценивается в терапевтической работе с травматическими воспоминаниями.
Фобия диссоциативных частей личности
Особой разновидностью фобии ментальных действий, связанных с травмой, является фобия диссоциативных частей личности (Nijenhuis, 1994; Nijenhuis & Van der Hart, 1999a). Страх, гнев, отвращение или стыд, которые одна часть испытывает в отношении другой, сильно варьируют. Так, у АЛ, получающей поддержку заботящейся ВНЛ, будет значительно меньше избегания в отношении этой ВНЛ, чем в отношении других диссоциативных частей. Однако иногда бывает так, что некоторое позитивное и конструктуивное взаимодействие устанавливается между разными диссоциативными частями еще до того, как пациент начинает терапию. Например, две ВНЛ могут сотрудничать в решении задач повседневной жизни. При прочих равных условиях интеграция диссоциативных частей, между которыми установились отношения сотрудничества и взаимопонимания, будет легче по сравнению с интеграцией частей, которые не помогают и не симпатизируют друг другу.
Однако чаще всего диссоциативные части боятся, презирают, не понимают друг друга. Автоматическое выражение чувств и идей в ходе взаимодействия между ними замыкает круг негативной обратной связи, постоянная активация которого приводит к посттравматическому истощению.
Салли (пациентка с диагнозом НДР) училась в аспирантуре, и всякий раз, когда она пыталась написать очередную статью, посвященную результатом ее исследований, у нее внутри начинал звучать голос, который критиковал ее и называл «глупой». Этот голос принадлежал АЛ, которая втайне боялась неудачи (фобия разумного риска), поэтому саботировала деятельность ВНЛ, трудившуюся над диссертицией. Обычно в таких случаях ВНЛ Салли напивалась, чтобы заглушить этот голос. Это было замещающим дорефлективным действием в ответ на появление голоса, который приобрел значение интероцептивного стимула, сигнализировал о безжалостной критике и был связан с ней. Опьянев, ВНЛ Салли не могла завершить работу. Тогда пугающий голос, исполненный презрения и разъяренный неудачей, возвращался и с новой силой обрушивался на ВНЛ Салли, вызывая у этой части ее личности сильное чувство стыда. Чем больше ВНЛ подвергалась внутренним атакам этого голоса, тем более депрессивной и ничтожной она себя ощущала. Для того, чтобы избежать этих чувств, она продолжала пить, что приводило к еще большему осуждению со стороны АЛ. В итоге Салли была госпитализирована в связи с алкоголизмом и попытками суицида.
Болезненные травматические воспоминания АЛ не могут быть разрешены до тех пор, пока ВНЛ продолжает упорствовать в своем избегании. Хроническая реактивация негативных переживаний только усиливает их. Некоторые авторы называют это явление растопкой1 (McFarlane et al., 2002). Таким образом, чем в большей степени АЛ подвержена влиянию условных стимулов, реактивирующих принадлежащие ей травматические воспоминания, тем интенсивнее будут ее эмоциональные реакции. Чем больше негативных эмоций испытывает АЛ, тем сильнее становится избегание и презрение, направленные на эту АЛ со стороны ВНЛ. При этом, чем больше дистанция между ВНЛ и АЛ, тем сильнее фиксация АЛ на травматическом прошлом, тем больше ее одолевают чувства страха, одиночества или гнева. Одним словом, взаимодействие таких ВНЛ и АЛ оказывается чрезвычайно негативным, поэтому они стараются как можно больше отдалиться друг от друга, прибегая к стратегиям избегания или блокирования ментальных действий. Спираль избегания и сенсибилизации мешает презентификации как ВНЛ, так и АЛ, и поддерживает структурную диссоциацию личности.
[1] Kindling (англ.) - воспламенение; зажигание, разжигание. - Прим. пер.
При третичной диссоциации личности в отношениях между некоторыми ВНЛ может доминировать не страх, а презрение и высокомерие. Например, работающая ВНЛ может презирать заботящуюся ВНЛ, проявляющую чувства и поэтому отвлекающую первую от деятельности в рамках ее сферы компетентности, то есть от работы. Погружение в работу помогает этой части избегать чувств, потребностей в общении и травматических воспоминаний. Таким образом, в основе презрительного отношения работающей ВНЛ к другой ВНЛ лежит избегание пугающих чувств, что свидетельствует о наличии у работающей ВНЛ фобии некоторых ментальных действий. Это один из множества возможных примеров того, как разные травматические фобии могут быть переплетены между собой.
Можно отметить несколько типов диссоциативных частей, которые, как правило, избегаются другими частями. В первую очередь, в этом ряду следует отметить борющиеся АЛ, действия которых ограничены защитной подсистемой борьбы. Эти АЛ обычно предпринимают активные защитные и зачастую неадекватные меры, если что-то в окружении расценивается как признак надвигающейся опасности. Однако преследующие АЛ вызывают еще более интенсивную фобическую реакцию со стороны других диссоциированных частей личности. Основой преследующих АЛ является интроекция агрессора.
Они направляют свой гнев вовнутрь и вовлекают другие части в разыгрывание травматического опыта. Впрочем, они могут направить свой гнев и вовне, на других людей.
Кроме того, особенно сильное избегание формируется в отношении АЛ, хранящих невыносимые травматические воспоминания или связанных с крайне отталкивающими ментальными или поведенческими действиями. Некоторые части личности питают отвращение или страх к тем частям, которые содержат неприемлимые (по тем или иным причинам) потребности, связанные с отношениями зависимости, сексуальные чувства, ужас, гнев, стыд, чувство вины и одиночества, отчаяние, суицидальные мысли. Причиной избегания этих чувств, потребностей и желаний является не только их интенсивность и сопровождающая их боль, но и неспособность индивидов, пострадавших от психической травмы, проводить границу между чувствами и фантазиями, с одной стороны, и поступком - с другой, между ментальным действием и поведенческим актом. Одним из серьезных последствий психической травмы является проблема различения граней реальности и дифференциации субъективного и объективного мира.
Фобии близости, привязанности и утраты привязанности
В результате жестокого обращения у ребенка, как правило, формируется фобия привязанности, когда действия, принадлежащие системе привязанности к взрослому, заботящемуся о ребенке, всякий раз сопровождаются эмоциональной или физической болью. Таким образом, близость к жестокому или игнорирующему взрослому неизбежно активирует защитные системы, которые осуществляют стратегии отдаления от агрессора, а также тенденции к действию самого низкого уровня (то есть простые рефлексы и досимволические регуляторные тенденции к действию). Однако, достигнув определенной психической или физической дистанции, пациенты активируют систему привязанности, а значит, тенденции социального взаимодействия (то есть они вновь приближаются к заботящемуся о них взрослому, как бы обращаясь к нему с просьбой: «Будь со мной»).
Для жертв хронической травматизации особенно характерна генерализация фобий привязанности и утраты привязанности с последующим переносом этих фобий на других людей, с которыми устанавливаются эмоционально близкие отношения, в том числе на терапевта. Для многих индивидов, страдающих от последствий психической травмы, межличностные отношения становятся условными стимулами, которые активируют диссоциативные части, фиксированные на приближении к объекту привязанности или его избегании. Фобия привязанности часто парадоксальным образом оказывается связанной с не менее сильной фобией утраты привязанности (Steele et al., 2001). Эти полярные фобии, как правило, принадлежат разным частям личности. Именно эти фобии лежат в основе паттерна порочного круга колебаний от наращивания дистанции к сближению и обратно в межличностных отношениях: «Я тебя ненавижу - не оставляй меня». С психобиологической точки зрения, фобии привязанности и утраты привязанности деактивируют вентральный комплекс блуждающего нерва. Между тем, согласно Порджесу (Porges, 2001, 2003; см.: Nijenhuis & Den Boer, 2007), при помощи вентрального комплекса вагуса осуществляется регуляция сильных аффектов, таких как страх и гнев, через социальное взаимодействие. Отсюда следует, что нарушение привязанности и недостаток социальной поддержки снижает психическую эффективность.
Избегание одними диссоциативными частями других, стремящихся к отношениям привязанности, усиливает структурную диссоциацию. К избегающим могут относиться любые части, не опосредованные системой привязанности или подсистемой призыва к фигуре привязанности (крика привязанности). Другие же части, фиксированные на крике привязанности или движимые неудовлетворенными потребностями в зависимости, грустью и одиночеством, страшатся и избегают утраты привязанности (Steele et al., 2001). Стараясь избавиться от страха утраты привязанности, они становятся неразборчивыми в своих отношениях, некоторые из них могут носить опасный характер, что повышает вероятность страданий и измены. Сложности в отношениях еще больше убеждают пациента в том, что его невозможно любить, усиливая, таким образом, изоляцию и ненависть к самому себе.
Фобия (эмоциональной и сексуальной) близости тесно связана с фобией привязанности. В отличие от психобиологически обусловленной привязанности ребенка к заботящемуся о нем взрослому близость предоставляет индивиду гораздо большую свободу в раскрытии себя, своих потребностей и желаний. Привязанность задает общую рамку всем последующим отношениям, тогда как близость является наиболее глубинной и удовлетворяющей формой привязанности, возникающей лишь в немногих отношениях. Часто индивиды, перенесшие психическую травму, способны лишь на поверхностные и формальные отношения привязанности, однако подлинная близость пугает их, так как они боятся, что, раскрываясь другому человеку, они станут слишком уязвимыми, что они вновь испытают боль и горечь предательства. Как бы то ни было, у жертвы травмы всегда есть часть или части личности, которые являются носителями свойственной всем людям естественной потребности раскрыться другому человеку, быть понятым и любимым. Напряжение, которое возникает между страхами, связанными с близкими отношениями, и стремлением к ним, также вносит вклад в поддержание структурной диссоциации.
Фобия обычной жизни
Генерализация фобии связанных с травмой ментальных действий может принять такие масштабы, что жизнь некоторых индивидов, страдающих от последствий травмы, оказывается ограниченной неуклонно сужающимися рамками. Для многих пациентов жизнь становится неуправляемой, потому что они отвечают реакцией на условные стимулы, не выходя из состояния гипервозбуждения и хаоса. Хроническая активация конкретных действий защитной системы препятствует активации систем, регулирующих повседневную, обычную деятельность, благодаря которым возможна нормальная сбалансированная жизнь. Даже в том случае, когда системы обыденной жизни активированы, уровень развития соответствующих тенденций часто оказывается недостаточным для нормального функционирования. Фобия обычной жизни формируется (Van der Hart & Steele, 1999) по мере того, как индивид, пострадавший от психической травмы, все острее чувствует, что он не в состоянии справиться со сложными и неоднозначными жизненными ситуациями, не может регулировать свои реакции на условные стимулы, возникающие в его жизни, и всеми силами избегает решения повседневных задач.
Фобия изменений и разумного риска
Для того чтобы жить нормальной жизнью, мы должны не только оставаться стабильными, поддерживать рутинную деятельность и придерживаться заведенного порядка, но и быть готовыми к тому, чтобы приспособиться к меняющимся требованиям окружающего мира и меняться самим. Нет сомнений, что способность к изменениям является залогом успешной терапии и адаптации к жизни. Однако для жертв травмы сама мысль о переменах часто вызывает страх утраты или боли, они боятся неведомого или повторения чего-то ужасного, когда-то пережитого в прошлом. Страх изменений особенно важен для решения терапевтической задачи преодоления структурной диссоциации.
Изменения предполагают активацию исследовательской системы. Однако перемены и связанные с ними чувства тревоги или дискомфорта могут активировать защитную систему, которая, в свою очередь, деактивирует тенденции исследования и экспериментирования.
Глория, пациентка с НДР и ПРЛ, жаловалась, что она не может нормально есть, прибирать в доме, справляться со своими чувствами. Она пыталась делать все это, но не могла изменить что-либо. В ходе терапии выяснилось, что Глория боялась, что если она изменится и ей станет лучше, то она покинет своего мужа, а ей этого не хотелось. Она также боялась, что как только ей станет лучше, терапевт оставит ее. Она также была убеждена, что вообще не достойна того, чтобы ей стало лучше.
Изменения могут пугать индивида, и их достижение может быть затруднено из-за некоторых убеждений, действующих на неосознанном уровне и играющих важную роль в регуляции поведения. Часто жертвы травмы убеждены, что перемены означают только одно, а именно, что «все станет еще хуже» или «меня заставят сделать что-то помимо моей воли». Одна пациентка рассерженно сказала терапевту: «Вы хотите, чтобы я изменилась и перестала быть собой. Вы не принимаете меня такой, какая я есть!»
Люди, страдающие от последствий хронической травматизации, опасаются, что разумный риск может привести лишь к неудаче. Они боятся рисковать, поскольку это неминуемо приведет к унижению, стыду и полному краху - частым переживаниям их детства. Наряду с этим многие жертвы травмы парадоксальным образом идут на неоправданно высокий риск, повинуясь внезапному импульсу. Однако это не взвешенное решение разумного риска, который необходим для достижения адаптивных изменений, а низшие автоматические формы поведения, в которых отсутствует понимание возможных негативных последствий или опасности. Индивиды, перенесшие травму, могут садиться за руль в нетрезвом виде или приняв наркотики, вступать в беспорядочные сексуальные связи, пренебрегая при этом мерами защиты от заболеваний, передающихся половым путем, совершать прогулки в одиночестве в ночном парке, прогуливать работу, вступать в деструктивные отношения с другими людьми. При этом они предпочтут отказаться от рисков, свзанных с поиском лучшего места работы, повышением своего образования, большей близостью в отношениях, так как это сделает их более уязвимыми. Наконец, они просто не станут учиться чему-то новому из-за страха показаться некомпетентными, глупыми, а также из-за страха окончательного фиаско, после которого жизнь станет еще хуже, чем когда-либо. Страх неудачи, изменения и риска создает потребность поддержания внутреннего status quo (то есть структурной диссоциации).
Еще по теме Фобии стимулов и действий, связанных с травмой:
- КРОВОТЕЧЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАВМОЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ
- Фобии
- Фобии
- Стимулы абдоминальной боли
- Можно ли продлить период судорог без усиления электрического стимула?
- Нейрообменно-эндокринный синдром, связанный и не связанный с беременностью
- ЗАНЯТИЕ 13 Первая доврачебная помощь при травмах. Закрытые повреждения мягких тканей. Черепно-мозговые травмы. Повреждения грудной клетки. Транспортная иммобилизация при травмах.
- Механизм возникновения травмы. Классификация типов травм
- Определение идентичности, связанной с полом
- Инфекция, связанная с сосудистыми катетерами