Фобии стимулов и действий, связанных с травмой

Для описания механизмов травматических фобий наиболее важными явля­ются концепции классического, оперантного и оценочного обусловливания, а также понимание влияния фактора недостаточного учета контекста.

Фобия травматических воспоминаний

Эрих Мария Ремарк, ветеран Первой мировой войны, так писал о своем опыте участия в боевых действиях: «Для меня слишком опасно облекать это в слова». Он опасался, что может утратить контроль над происходящим, если станет вспоминать: «Я боюсь, что они разрастутся до гигантских размеров, и я уже не смогу с ними справиться» (Remarque, 1929/1982, p. 165). Ментальное дейст­вие воспоминания «опасно» (то есть превосходит возможности внутренней регуляции индивида) для жертвы травмы в том случае, если психический уро­вень недостаточен для интеграции воспоминания, если недостает социальной поддержки, а также при сохраняющейся угрозе. Однако если контекст внеш­ней и внутренней ситуации меняется, появляется возможность постепенной интеграции травматических воспоминаний и их преобразования в автобио­графические нарративные (эпизодические) воспоминания. Сложная работа, направленная на снижение статуса реального в отношении травматического прошлого, является центральным элементом второй фазы терапии (глава 16). Мы говорим о фобии травматических воспоминаний в том случае, если ин­дивид схораняет дорефлективное убеждение в том, что травматические вос­поминания сами по себе опасны, а их воспроизведение приводит к утрате контроля (Janet, 1904/1983b, 1919/1925; Van der Hart et al., 1993). Эта фобия является основной фобией ментальных действий у людей, переживших травму.

Фобия ментальных действий, связанных с травмой

Фобия ментальных действий, связанных с травмой, вырастает из централь­ной фобии - травматических воспоминаний, и состоит в том, что индивид ис­пытывает, страх, отвращение или стыд в отношении ментальных действий, связанных с травматическими воспоминаниями. При фобии ментальных действий страх и избегание проявляются в отношении ощущений, чувств, рефлексии. Развитию фобии способствует обсуловленное негативное оце­нивание ментальных действий и их продуктов. Примеры того, как создают­ся негативные убеждения: «Дядя сказал, что я кусок дерьма, значит, так оно и есть», «Когда я был ребенком, мои потребности отвергались, значит, иметь какие-либо собственные потребности плохо», «Когда надо мной совершали сексуальное насилие, я чувствовала сексуальное возбуждение, значит, сексу­альные чувства отвратительны». Ярлык «плохого» или «ужасного», который получают пережитые когда-то сильные чувства, телесные ощущения или по­требности и желания, может переноситься и на другие переживания по ме­ханизму генерализованного научения.

Постепенное преодоление фобии вызванных травмой ментальных дейст­вий является предпосылкой преодоления центральной фобии травматических воспоминаний, что часто недооценивается в терапевтической работе с трав­матическими воспоминаниями.

Фобия диссоциативных частей личности

Особой разновидностью фобии ментальных действий, связанных с травмой, является фобия диссоциативных частей личности (Nijenhuis, 1994; Nijenhuis & Van der Hart, 1999a). Страх, гнев, отвращение или стыд, которые одна часть испытывает в отношении другой, сильно варьируют. Так, у АЛ, получающей поддержку заботящейся ВНЛ, будет значительно меньше избегания в отноше­нии этой ВНЛ, чем в отношении других диссоциативных частей. Однако ино­гда бывает так, что некоторое позитивное и конструктуивное взаимодейст­вие устанавливается между разными диссоциативными частями еще до того, как пациент начинает терапию. Например, две ВНЛ могут сотрудничать в ре­шении задач повседневной жизни. При прочих равных условиях интеграция диссоциативных частей, между которыми установились отношения сотруд­ничества и взаимопонимания, будет легче по сравнению с интеграцией час­тей, которые не помогают и не симпатизируют друг другу.

Однако чаще всего диссоциативные части боятся, презирают, не понимают друг друга. Автоматическое выражение чувств и идей в ходе взаимодействия между ними замыкает круг негативной обратной связи, постоянная актива­ция которого приводит к посттравматическому истощению.

Салли (пациентка с диагнозом НДР) училась в аспирантуре, и всякий раз, когда она пыталась написать очередную статью, посвященную результа­том ее исследований, у нее внутри начинал звучать голос, который крити­ковал ее и называл «глупой». Этот голос принадлежал АЛ, которая втайне боялась неудачи (фобия разумного риска), поэтому саботировала деятель­ность ВНЛ, трудившуюся над диссертицией. Обычно в таких случаях ВНЛ Салли напивалась, чтобы заглушить этот голос. Это было замещающим дорефлективным действием в ответ на появление голоса, который приоб­рел значение интероцептивного стимула, сигнализировал о безжалост­ной критике и был связан с ней. Опьянев, ВНЛ Салли не могла завершить работу. Тогда пугающий голос, исполненный презрения и разъяренный неудачей, возвращался и с новой силой обрушивался на ВНЛ Салли, вы­зывая у этой части ее личности сильное чувство стыда. Чем больше ВНЛ подвергалась внутренним атакам этого голоса, тем более депрессивной и ничтожной она себя ощущала. Для того, чтобы избежать этих чувств, она продолжала пить, что приводило к еще большему осуждению со сто­роны АЛ. В итоге Салли была госпитализирована в связи с алкоголизмом и попытками суицида.

Болезненные травматические воспоминания АЛ не могут быть разрешены до тех пор, пока ВНЛ продолжает упорствовать в своем избегании. Хрониче­ская реактивация негативных переживаний только усиливает их. Некоторые авторы называют это явление растопкой¹ (McFarlane et al., 2002). Таким об­разом, чем в большей степени АЛ подвержена влиянию условных стимулов, реактивирующих принадлежащие ей травматические воспоминания, тем ин­тенсивнее будут ее эмоциональные реакции. Чем больше негативных эмоций испытывает АЛ, тем сильнее становится избегание и презрение, направлен­ные на эту АЛ со стороны ВНЛ. При этом, чем больше дистанция между ВНЛ и АЛ, тем сильнее фиксация АЛ на травматическом прошлом, тем больше ее одолевают чувства страха, одиночества или гнева. Одним словом, взаимо­действие таких ВНЛ и АЛ оказывается чрезвычайно негативным, поэтому они стараются как можно больше отдалиться друг от друга, прибегая к стратеги­ям избегания или блокирования ментальных действий. Спираль избегания и сенсибилизации мешает презентификации как ВНЛ, так и АЛ, и поддержи­вает структурную диссоциацию личности.

^[1] Kindling (англ.) - воспламенение; зажигание, разжигание. - Прим. пер.

При третичной диссоциации личности в отношениях между некоторыми ВНЛ может доминировать не страх, а презрение и высокомерие. Например, работающая ВНЛ может презирать заботящуюся ВНЛ, проявляющую чувст­ва и поэтому отвлекающую первую от деятельности в рамках ее сферы ком­петентности, то есть от работы. Погружение в работу помогает этой части избегать чувств, потребностей в общении и травматических воспоминаний. Таким образом, в основе презрительного отношения работающей ВНЛ к дру­гой ВНЛ лежит избегание пугающих чувств, что свидетельствует о наличии у работающей ВНЛ фобии некоторых ментальных действий. Это один из мно­жества возможных примеров того, как разные травматические фобии могут быть переплетены между собой.

Можно отметить несколько типов диссоциативных частей, которые, как правило, избегаются другими частями. В первую очередь, в этом ряду следует отметить борющиеся АЛ, действия которых ограничены защитной подсистемой борьбы. Эти АЛ обычно предпринимают активные защитные и за­частую неадекватные меры, если что-то в окружении расценивается как при­знак надвигающейся опасности. Однако преследующие АЛ вызывают еще бо­лее интенсивную фобическую реакцию со стороны других диссоциированных частей личности. Основой преследующих АЛ является интроекция агрессора.

Они направляют свой гнев вовнутрь и вовлекают другие части в разыгрыва­ние травматического опыта. Впрочем, они могут направить свой гнев и во­вне, на других людей.

Кроме того, особенно сильное избегание формируется в отношении АЛ, хранящих невыносимые травматические воспоминания или связанных с край­не отталкивающими ментальными или поведенческими действиями. Некото­рые части личности питают отвращение или страх к тем частям, которые со­держат неприемлимые (по тем или иным причинам) потребности, связанные с отношениями зависимости, сексуальные чувства, ужас, гнев, стыд, чувство вины и одиночества, отчаяние, суицидальные мысли. Причиной избегания этих чувств, потребностей и желаний является не только их интенсивность и сопровождающая их боль, но и неспособность индивидов, пострадавших от психической травмы, проводить границу между чувствами и фантазиями, с одной стороны, и поступком - с другой, между ментальным действием и по­веденческим актом. Одним из серьезных последствий психической травмы является проблема различения граней реальности и дифференциации субъ­ективного и объективного мира.

Фобии близости, привязанности и утраты привязанности

В результате жестокого обращения у ребенка, как правило, формируется фо­бия привязанности, когда действия, принадлежащие системе привязаннос­ти к взрослому, заботящемуся о ребенке, всякий раз сопровождаются эмо­циональной или физической болью. Таким образом, близость к жестокому или игнорирующему взрослому неизбежно активирует защитные системы, которые осуществляют стратегии отдаления от агрессора, а также тенденции к действию самого низкого уровня (то есть простые рефлексы и досимволи­ческие регуляторные тенденции к действию). Однако, достигнув определен­ной психической или физической дистанции, пациенты активируют систе­му привязанности, а значит, тенденции социального взаимодействия (то есть они вновь приближаются к заботящемуся о них взрослому, как бы обращаясь к нему с просьбой: «Будь со мной»).

Для жертв хронической травматизации особенно характерна генерализа­ция фобий привязанности и утраты привязанности с последующим перено­сом этих фобий на других людей, с которыми устанавливаются эмоционально близкие отношения, в том числе на терапевта. Для многих индивидов, страда­ющих от последствий психической травмы, межличностные отношения ста­новятся условными стимулами, которые активируют диссоциативные части, фиксированные на приближении к объекту привязанности или его избегании. Фобия привязанности часто парадоксальным образом оказывается связанной с не менее сильной фобией утраты привязанности (Steele et al., 2001). Эти по­лярные фобии, как правило, принадлежат разным частям личности. Именно эти фобии лежат в основе паттерна порочного круга колебаний от наращива­ния дистанции к сближению и обратно в межличностных отношениях: «Я те­бя ненавижу - не оставляй меня». С психобиологической точки зрения, фобии привязанности и утраты привязанности деактивируют вентральный ком­плекс блуждающего нерва. Между тем, согласно Порджесу (Porges, 2001, 2003; см.: Nijenhuis & Den Boer, 2007), при помощи вентрального комплекса вагуса осуществляется регуляция сильных аффектов, таких как страх и гнев, через социальное взаимодействие. Отсюда следует, что нарушение привязанности и недостаток социальной поддержки снижает психическую эффективность.

Избегание одними диссоциативными частями других, стремящихся к отно­шениям привязанности, усиливает структурную диссоциацию. К избегающим могут относиться любые части, не опосредованные системой привязанности или подсистемой призыва к фигуре привязанности (крика привязанности). Другие же части, фиксированные на крике привязанности или движимые не­удовлетворенными потребностями в зависимости, грустью и одиночеством, страшатся и избегают утраты привязанности (Steele et al., 2001). Стараясь из­бавиться от страха утраты привязанности, они становятся неразборчивыми в своих отношениях, некоторые из них могут носить опасный характер, что по­вышает вероятность страданий и измены. Сложности в отношениях еще боль­ше убеждают пациента в том, что его невозможно любить, усиливая, таким образом, изоляцию и ненависть к самому себе.

Фобия (эмоциональной и сексуальной) близости тесно связана с фоби­ей привязанности. В отличие от психобиологически обусловленной привя­занности ребенка к заботящемуся о нем взрослому близость предоставляет индивиду гораздо большую свободу в раскрытии себя, своих потребностей и желаний. Привязанность задает общую рамку всем последующим отноше­ниям, тогда как близость является наиболее глубинной и удовлетворяющей формой привязанности, возникающей лишь в немногих отношениях. Часто индивиды, перенесшие психическую травму, способны лишь на поверхност­ные и формальные отношения привязанности, однако подлинная близость пугает их, так как они боятся, что, раскрываясь другому человеку, они станут слишком уязвимыми, что они вновь испытают боль и горечь предательства. Как бы то ни было, у жертвы травмы всегда есть часть или части личности, которые являются носителями свойственной всем людям естественной по­требности раскрыться другому человеку, быть понятым и любимым. Напря­жение, которое возникает между страхами, связанными с близкими отноше­ниями, и стремлением к ним, также вносит вклад в поддержание структурной диссоциации.

Фобия обычной жизни

Генерализация фобии связанных с травмой ментальных действий может при­нять такие масштабы, что жизнь некоторых индивидов, страдающих от по­следствий травмы, оказывается ограниченной неуклонно сужающимися рамками. Для многих пациентов жизнь становится неуправляемой, потому что они отвечают реакцией на условные стимулы, не выходя из состояния гипервозбуждения и хаоса. Хроническая активация конкретных действий защитной системы препятствует активации систем, регулирующих повсе­дневную, обычную деятельность, благодаря которым возможна нормальная сбалансированная жизнь. Даже в том случае, когда системы обыденной жизни активированы, уровень развития соответствующих тенденций часто оказы­вается недостаточным для нормального функционирования. Фобия обычной жизни формируется (Van der Hart & Steele, 1999) по мере того, как индивид, пострадавший от психической травмы, все острее чувствует, что он не в со­стоянии справиться со сложными и неоднозначными жизненными ситуация­ми, не может регулировать свои реакции на условные стимулы, возникающие в его жизни, и всеми силами избегает решения повседневных задач.

Фобия изменений и разумного риска

Для того чтобы жить нормальной жизнью, мы должны не только оставаться стабильными, поддерживать рутинную деятельность и придерживаться заве­денного порядка, но и быть готовыми к тому, чтобы приспособиться к меня­ющимся требованиям окружающего мира и меняться самим. Нет сомнений, что способность к изменениям является залогом успешной терапии и адапта­ции к жизни. Однако для жертв травмы сама мысль о переменах часто вызывает страх утраты или боли, они боятся неведомого или повторения чего-то ужас­ного, когда-то пережитого в прошлом. Страх изменений особенно важен для решения терапевтической задачи преодоления структурной диссоциации.

Изменения предполагают активацию исследовательской системы. Однако перемены и связанные с ними чувства тревоги или дискомфорта могут акти­вировать защитную систему, которая, в свою очередь, деактивирует тенден­ции исследования и экспериментирования.

Глория, пациентка с НДР и ПРЛ, жаловалась, что она не может нормально есть, прибирать в доме, справляться со своими чувствами. Она пыталась делать все это, но не могла изменить что-либо. В ходе терапии выяснилось, что Глория боялась, что если она изменится и ей станет лучше, то она поки­нет своего мужа, а ей этого не хотелось. Она также боялась, что как только ей станет лучше, терапевт оставит ее. Она также была убеждена, что во­обще не достойна того, чтобы ей стало лучше.

Изменения могут пугать индивида, и их достижение может быть затруднено из-за некоторых убеждений, действующих на неосознанном уровне и играющих важную роль в регуляции поведения. Часто жертвы травмы убежде­ны, что перемены означают только одно, а именно, что «все станет еще ху­же» или «меня заставят сделать что-то помимо моей воли». Одна пациентка рассерженно сказала терапевту: «Вы хотите, чтобы я изменилась и перестала быть собой. Вы не принимаете меня такой, какая я есть!»

Люди, страдающие от последствий хронической травматизации, опаса­ются, что разумный риск может привести лишь к неудаче. Они боятся риско­вать, поскольку это неминуемо приведет к унижению, стыду и полному кра­ху - частым переживаниям их детства. Наряду с этим многие жертвы травмы парадоксальным образом идут на неоправданно высокий риск, повинуясь внезапному импульсу. Однако это не взвешенное решение разумного риска, который необходим для достижения адаптивных изменений, а низшие авто­матические формы поведения, в которых отсутствует понимание возможных негативных последствий или опасности. Индивиды, перенесшие травму, могут садиться за руль в нетрезвом виде или приняв наркотики, вступать в беспо­рядочные сексуальные связи, пренебрегая при этом мерами защиты от забо­леваний, передающихся половым путем, совершать прогулки в одиночестве в ночном парке, прогуливать работу, вступать в деструктивные отношения с другими людьми. При этом они предпочтут отказаться от рисков, свзанных с поиском лучшего места работы, повышением своего образования, большей близостью в отношениях, так как это сделает их более уязвимыми. Наконец, они просто не станут учиться чему-то новому из-за страха показаться неком­петентными, глупыми, а также из-за страха окончательного фиаско, после которого жизнь станет еще хуже, чем когда-либо. Страх неудачи, изменения и риска создает потребность поддержания внутреннего status quo (то есть структурной диссоциации).