ЧАСТЬ 3 ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ


Вступление

Всему свое время, и время всякой вещи под небом.

Экклесиаст (3: 1)

Она [ночной ребенок] была ключом, и я знала, что пока не про­изойдет интеграция ночного и дневного ребенка, мои кошмары будут продолжаться.

Мэрилин ван Дербур (Van Derbur, 2003, p. 242)

В этой части книги мы опишем терапевтические интервенции, основанные на теории структурной диссоциации и психологии действия Жане. Особое внимание мы уделим терапевтической работе со связанными с травмой фо­биями. Преодоление каждой такой фобии требует повышения психического уровня пациента, чтобы для него стали возможны действия, принадлежащие высоким уровням иерархии, в частности, интегративные действия синтеза и реализации.

Обычно для лечения простого ПТСР, при котором структурная диссоци­ация ограничена одной рудиментарной АЛ, содержащей, как правило, толь­ко воспоминания о травматической ситуации, достаточно терапевтических методов, эффективность которых подтверждена эмпирическими исследова­ниями. Стандартное лечение включает, например, применение методов про­лонгированной экспозиции релевантным травме стимулам, методов, разрабо­танных в рамках когнитивно-бихевиорального подхода (Foa et al., 2009; Resick & Schnicke, 1993; Follette et al., 1998; Rothbaum et al., 2000) и ДПДГ1 (Chemtob et al., 2000; Gelinas, 2003; Power et al., 2002). Принципы лечения пациентов с этой формой структурной диссоциации были сформулированы уже Майер­сом, терапевтические разработки которого были основаны на клинических данных наблюдения за ветеранами Первой мировой войны, получивших острую психическую травму.

[1] ДПДГ - десенсибилизация и переработка при помощи движения глаз (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR) - метод психотерапии, первоначально пред­назначенный для работы с последствиями психической травмы. Метод основан на припоминании травматических событий, которое сопровождается билатераль­ной стимуляцией по какому-либо каналу восприятия. Первоначально это было сле­жение взглядом за маятником или движениями руки терапевта. В настоящее время, помимо движения глаз, в ДПДГ используют попеременную подачу аудиосигнала или вибрации, соответственно в наушники или специальное парное устройство в виде груши, которое пациент держит в руках. Автором метода является амери­канский психотерапевт Френсин Шапиро (см.: Шапиро Ф. Психотерапия эмоцио­нальных травм с помощью движения глаз. М.: Независимая фирма «Класс», 1998) К настоящему времени получены многочисленные эмпирические подтверждения эффективности этого метода в работе с пациентами, страдающими от «просто­го» ПТСР в результате психической травмы, пережитой во взрослом возрасте (см.: Фоа Э.Б., Кин Т.М., Фридман М. Дж. (ред.). Эффективная терапия ПТСР. М.: Когито- Центр, 2005). - Прим. науч. ред.

Рекомендованное лечение... направлено на «аффективную» [часть] лич­ности, работу с ее патологией, искажениями и утратой контроля; а так­же на ее объединение с «внешне нормальной» [частью личности] (Myers, 1940, p. 68-9)

Согласно наблюдениям Майерса, при достижении реинтеграции в терапии становится очевидным, насколько «внешне нормальная» [часть] личности по своим внешним физическим и поведенческим характеристикам, а так­же внутренним психическим свойствам отличается от действительно нор­мальной личности, которую пациент, в конце концов, обретает. По дости­жению объединения АЛ и ВНЛ у пациента прекращаются головные боли и ночные кошмары, нормализуется кровообращение и пищеварение, даже рефлексы могут меняться, исчезают все истерические [то есть диссоциа­тивные] симптомы (Myers, 1940, p. 69).

Пациенты становятся гораздо более адаптивными в повседневной жизни и воспринимают память о травматическом событии как часть личной истории, а не как событие настоящего.

Действительно (ре)интеграция влечет за собой улучшение адаптации к жизни.

Однако «линейные» терапевтические методы, в которых терапевты сра­зу же начинают с интервенций, направленных на проработку травматических воспоминаний, часто терпят неудачу или не приносят ожидаемых результатов при работе с последствиями хронической травмы. Фазовоориентированный подход, ставший общепринятой нормой для работы с последствиями хрони­ческой травматизации (Brown et al., 1998), считается наиболее эффективным для этих пациентов. Акцент на формировании навыков и повышении психи­ческого уровня на первой фазе является важным подготовительным этапом терапии травматических воспоминаний. Фазовоориентированное лечение со­четает лучшие терапевтические техники повышения качества повседневной жизни, проработки травматических воспоминаний и помощи в (реинтегра­ции личности. Развитие этой области связано с именами пионеров современ­ной терапии сложного ПСТР и диссоциативных расстройств, среди которых Дэниэл Браун, Крис Куртуа, Катрин Файн, Эрика Фромм, Джудит Херман, Ри­чард Клафт, Ричард Лёвенштайн, Эрвин Парсон, Лори Перлман, Фрэнк Патнем и Колин Росс. Благодаря усилиям этих клиницистов был совершен революци­онный прорыв в разработке основ применения фазовоориентированного под­хода к терапии наиболее сложных случаев последствий психической травмы, а также в обучении других терапевтов этим методам. Начиная с 1980-х годов появилось множество вариантов реализации фазовоориентированного под­хода для лечения пациентов, страдающих от последствий хронической травматизации (см., например: Brown & Fromm, 1986; Courtois, 1999, 2004; Gelinas, 2003; Herman, 1992b; Horevitz & Loewenstein, 1994; Huber, 1995; Kluft, 1999; McCann & Pearlman, 1990; Parson, 1984; Steele et al., 1994; Van der Hart, 1991; Van der Hart et al., 1998; см. также прекрасный обзор Brown et al., 1998). Каж­дый из этих вариантов в основе своей следует новаторским разработкам Жа­не, которые были описаны в его трудах более ста лет назад (Janet, 1898c; ср.: Van der Hart et al., 1989). Жане выделял три фазы лечения, каждая из которых имеет свои цели и задачи: 1) стабилизация и снижение выраженности симп­томатики; 2) терапия травматических воспоминаний; 3) (ре)интеграция лич­ности и реабилитация. В фазовоориентированном подходе удается избежать преждевременной конфронтации пациента с травматическими воспомина­ниями, которой должны предшествовать интервенции, нацеленные на улуч­шение навыков повседневной жизни (например: Gold, 2000; Linehan, 1993), что и составляет важный сегмент первой фазы лечения.

При первичной и в некоторых случаях вторичной диссоциации личности фазовоориентированное лечение может быть довольно простым и «линейным» (Van der Hart et al., 1998). Однако в большинстве случаев вторичной и третич­ной диссоциации личности лечение является долговременным, а применение фазовоориентированной модели движется вдоль траектории, имеющей вид спирали (Courtois, 1999; Steele et al., 2005; Van der Hart et al., 1998). Это озна­чает, что в случае необходимости Фаза 2 может периодически чередоваться с Фазой 1, а в дальнейшем Фаза 3 с Фазой 2 или даже Фазой 1. Некоторые не­давно разработанные клинические подходы состоят из первой фазы лечения с периодическими краткими вкраплениями второй фазы (Briere & Scott, 2006; Ford & Russo, 2006). В любом варианте применения фазовоориентированного подхода терапевт должен понимать и учитывать ограничения психического уровня пациента и диссоциативных частей его личности.

<< | >>
Источник: Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. 2013

Еще по теме ЧАСТЬ 3 ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ:

  1. Ван дер Харт. Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы, 2013
  2. Осмотр пациентов с травмами
  3. ЭФИ при подборе антиаритмической терапии у разных групп пациентов
  4. ЭФИ у пациентов с приобретенной АV-блокадой/хроническим нарушением АV-проведения
  5. Интенсивная терапия сочетанной черепно-мозговой травмы
  6. Седация у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии
  7. ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ И ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ ­
  8. Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы
  9. Терапия синдрома хронической усталости
  10. Лекции. Интенсивная терапия нарушений гемодинамики и дыхания при черепно-мозговой травме, 1998
  11. Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы. Отек головного мозга. Постреанимационная болезнь