Виды респираторной терапии: инвазивные и неинвазивные, их достоинства, недостатки, осложнения. Абсолютные показания и принципы терапии при ИВЛ

В связи с этим предложены разнообразные виды респираторной терапии. Существуют инвазивные (интубация трахеи, ИВЛ) и неинвазивные (без интубации трахеи) виды респираторной поддержки. К одному из методов респираторной поддержки относится кислородотерапия.

Кислородотерапия – коррекция артериальной гипоксемии с помощью увеличения концентрации вдыхаемого кислорода. Но необходимо помнить, что адекватное снабжение тканей кислородом зависит не только от уровня PO2, но и от концентрации гемоглобина в крови и величины сердечного выброса.

Ниже приведены возможные способы дополнительной дотации кислорода, а также возможные осложнения:

Таб. 2 (М. В. Фомичев, 2000 с изменениями)

Хорошо известны основные эффекты постоянного положительного давления в дыхательных путях. СДППД – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением. Аббревиатура говорит сама за себя, т.е. СДППД позволяет сохранить постоянное стабильное давление в дыхательных путях, что предупреждает спадение альвеол. При этом виде респираторной поддержки происходит стабилизация частоты дыхания, увеличение функционального резидуального пространства, уменьшение гипоксемии, снижение легочного сосудистого сопротивления, уменьшение легочного отека и самое главное сохранение сурфактанта и увеличение его продукции.

Назальный или назофарингеальный СРАР достаточно часто применяют для снятия больного с механической вентиляции легких как промежуточный этап респираторной терапии, или же применяют в качестве стартового метода, что дает возможность сократить койка дни ИВЛ или вообще обойтись без инвазивных видов респираторной терапии. Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением – режим респираторной поддержки, при которой пациент дышит самостоятельно через плотно прилегающие к носовым ходам канюли или назофарингеальную трубку, и заданное положительное давление в дыхательных путях поддерживается во время вдоха и выдоха.

СДППД можно применить при таких заболеваниях как РДС, отек легких, ателектазы, транзиторное тахипное новорожденных, апноэ недоношенных, пневмония, трахеомаляция, бронхомаляция, открытый артериальный проток.

Основным показанием для проведения СДППД является гипоксемия (PaO2 < 50 мм. рт. ст., SpO2 < 88%) при фракционном содержании кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2) < 0,6-0,7 (у детей с массой тела менее 1500 г при FiO2 < 0,5) и адекватной альвеолярной вентиляции: парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) < 55-60 мм. рт. ст., рН ≥ 7,25. Другие признаки дыхательной недостаточности – западение податливых мест грудной клетки, стонущее дыхание, тахипноэ, раздувание крыльев носа. Неинвазивные методы создания постоянного расправляющего давления используют также при уходе от ИВЛ после экстубации пациента или для профилактики апноэ, ателектазов у недоношенных пациентов, особенно с экстремально низкой массой тела (Фомичев М.В.,2002).

Таб. 3. Достоинства и недостатки различных методов обеспечения СРАР

(Polin R.A., Sahni R., 2002)

Метод Преимущества Недостатки
Эндотрахеальная интубация Обеспечивается полная проходимость дыхательных путей

Легко присоединить к аппарату ИВЛ

Легко стабилизировать и контролировать

Осложнения, связанные с интубацией трахеи

Увеличивается резистентность дыхательных путей и мертвое анатомическое пространство

Назальный СРАР Легко применять

Гибкая система, ее можно изменять в соответствии с положением ребенка

Низкое сопротивление в дыхательных путях

Легко стабилизируется состояние и контролируется давление

Нет необходимости в интубации

Эрозия или некроз носовой перегородки

Непроходимость в носу из-за скопления слизи или из-за неправильного положения канюль

Вздутие живота из-за заглатывания воздуха

Назофарингеальная трубка Легко вводится

Нет необходимости в интубации трахеи

Потеря положительного давления при плаче ребенка или при утечках воздуха

Некроз слизистой носа, обусловленный сдавлением при неправильном подборе диаметра трубки

Более высокое сопротивление в дыхательных путях

Вздутие живота из-за заглатывания воздуха

Маска Легко устанавливается

Нет необходимости в интубации трахеи

Трудно проводить гигиеническую обработку полости рта

Накопление углекислоты при неадекватном потоке

Возможен некроз кожи, обусловленный сдавлением

Вздутие живота при заглатывании воздуха

Увеличивается опасность аспирации желудочным содержимым

Головной мешок Легко устанавливается

Нет необходимости в интубации трахеи

Утечки воздуха

Сдавление сосудов шеи

Трудно проводить гигиеническую обработку головы и полости рта

Некроз тканей

Затруднен доступ для реанимации

К сожалению, невозможно обойтись без осложнений и побочных эффектов. Влияние на сердечно-сосудистую систему зависит от величины давления СРАР, объема циркулирующей крови (ОЦК) и легочной растяжимости. Повышение внутригрудного давления снижает венозный приток к сердцу и сердечный выброс. Особенно выражен этот эффект при гиповолемии и у больных с нормальной легочной растяжимостью, когда применяемое давление легче передается в средостение. Снижение сердечного выброса может приводить к обеднению периферического кровотока и, несмотря на адекватную оксигенацию, доставка 02 в ткани будет снижаться. Возможно повышение внутричерепного давления (ВЧД), что приведет к снижению перфузии мозга. Не исключается баротравма легких (особенно в фазу выздоровления) и повышение легочного сосудистого сопротивления. При открытом овальном окне и артериальном протоке может приводить к экстрапульмональному шунтированию крови и гипоксемии. Также возможно перерастяжение более податливых альвеол и перераспределение кровотока в невентилируемые области, с увеличением внутрилегочного шунтирования. Неадекватно повышенное давления может привести к повышению объема «мертвого» пространства и гиперкапнии, а также к повышению работы дыхания. Все эти осложнения и побочные эффекты минимальны по сравнению с традиционной ИВЛ. СДППД находит широкое применение во многих клиниках. Обычно вентиляцию начинают с PEEP = 4 – 5 см вод. ст. Если парциальное напряжение кислорода в артериальной крови или сатурация (SpO2) не увеличиваются в течение 10-15 минут, давление увеличивают на 2 см вод. ст. Возможно увеличение давления до 10-12 см вод. ст. При использовании давления более 7-8 см вод. ст. необходимо помнить, что при активном спонтанном дыхании возможно развитие у больного синдрома утечки воздуха. Доношенные новорожденные часто плохо переносят неинвазивные методы CPAP, в этом случае полезно провести легкую седацию или анальгезию. Если у больного сохраняется гипоксемия на максимальных значениях давления и кислорода, то его необходимо интубировать и переводить на вспомогательную вентиляцию (Фомичев М.В.,2002).

Показанием к интубации трахеи также являются: наличие или подозрение на диафрагмальную грыжу, аспирация мекония, предполагаемая длительная ИВЛ, неэффективность масочной вентиляции в течение 1 минуты.

Независимо от всего вышеперечисленного существуют абсолютные показания к ИВЛ. К клиническим показаниям относится отсутствие самостоятельного дыхания, неадекватность или острые нарушения структуры дыхания, синдром гиповентиляции (брадипное менее 30 в 1 мин, одышка более 80 в 1 мин, нарастание цианоза, частые приступы апноэ, отсутствие эффекта от СДППД), изменения ЧСС (брадикардия менее 100 в 1 мин, тахикардия более 160 в 1 мин, некупирующийся судорожный синдром.

Лабораторные показания включают гиперкапнию рСО2 выше 60 мм. рт .ст., прирост рСО2 более 10 мм. рт. ст. в час, гипоксемия рО2 ниже 50 мм. рт. ст., при дыхании 50% кислородом, у детей не имеющих ВПС, ацидоз - рН ниже 7,2 после коррекции содой или дыхании 50% кислородом ( Бойд В. Гойтсман).

Если проводится ИВЛ необходимо начать раннее зондовое кормление, изменять положение тела и делать массаж каждые 1,5-2 часа, санировать интубационную трубку только по показаниям с соблюдением стерильности, добиться максимального покоя и температурного комфорта. Механизм аппаратной вентиляции зависит от выбранного режима. Существует множество режимов ИВЛ ( с контролем по объему и по давлению).

Вентиляция легких с контролем по объему определяется объемом воздуха, вдыхаемого в единицу времени. Измеряют МОВ (минутный объем вентиляции)=ЧД (частота дыхания)*ДО (дыхательный объем).

У новорожденного ДО – 5-8 мл\кг.

Ниже приведены некоторые режимы с контролем по давлению.

Принудительная вентиляция (IPPV) = (CMV)

IPPV – intermittent positive pressure ventilation

CMV –conventional mandatory ventilation При ИВЛ в режиме принудительной вентиляции спонтанное дыхание пациента отсутствует. Принудительные вдохи происходят с установленной частотой, PIP или ДО.

Давление

PIP

PEEP Время

Рис.1 Изменение давления в дыхательных путях в режиме принудительной вентиляции

Преимуществами режима принудительной вентиляции являются: устранение асинхронности дыхания пациента и респиратора, применение миорелаксантов у детей, не синхронно дышащих с вентилятором, снижает частоту пневмоторакса, возможность контролировать и корригировать уровень РаСО2. Выраженная сердечно-сосудистая нестабильность в первые часы жизни, возможно, играет определенную роль в развитии повреждений мозга у недоношенных детей. Глубокая седатация и миорелаксация, возможно, уменьшат глубину этих последствий, устраняя колебания АД, связанные с дыханием и двигательной активностью. Дыхательная мускулатура не участвует в акте дыхания, снижается системное потребление кислорода.

К недостатки принудительной вентиляции относятся: снижение сердечного выброса, особенно при медикаментозной синхронизации, необходимо постоянное слежение за уровнем оксигенации и альвеолярной вентиляции (риск гипервентиляции); Уровень РаСО2 менее 17 мм рт. ст. в первые три дня жизни значительно увеличивает риск перивентрикулярной лейкомаляции, перивентрикулярных кист, ВЖК 3-4 степени.

Отсутствие активности дыхательных мышц при длительной ИВЛ может приводить к их атрофии и длительной зависимости пациента от респираторной поддержки. В случае медикаментозной синхронизации велика опасность гипоксии и гиперканнии при неправильном подборе параметров ИВЛ, размыкании контура, или нарушениях в работе вентилятора. Длительное применение миорелаксантов у недоношенных детей нарушает рост скелетной мускулатуры. Исключение из дыхательного цикла спонтанного компонента вентиляции часто приводит к необходимости увеличения РIР у детей с РДС.

Учитывая большое количество грозных осложнений, данный режим применяется только в тех клиниках, где нет современной аппаратуры.

Перемежающаяся принудительная вентиляция (IМV)

IМV – intermittent mandatory ventilation.

В режиме IМV, между принудительными вдохами вентилятора, происходящими с установленной частотой, РIР или ДО, пациент может дышать газовой смесью из постоянного потока циркулирующего вдыхательном контуре или, активируя вспомогательную систему вентилятора, из потока по потребности.

МОВ частично контролируется врачом, частично пациентом.

Спонтанное дыхание

Время

Рис.2 Изменение давления в дыхательных путях в режиме IMV

Основным преимуществом режима IMV является сохранение спонтанного дыхания. Этот режим позволяет постепенно изменять уровень дыхательной поддержки, за счет чего снижается необходимость в медикаментозной синхронизации.

Но у значительной части больных фазы собственного вдоха и выдоха не совпадают с фазами вдоха и выдоха вентилятора. Чрезмерная работа дыхания в режиме IМV может способствовать развитию утомления дыхательной мускулатуры и увеличению длительности респираторной поддержки. Повышается риска развития пневмоторакса, значительные колебания АД и мозгового кровотока увеличивает риск ВЖК.

Пациент-Триггерная вентиляция (ПТВ).

При проведении ПТВ различными способами вначале определяется попытка вдоха пациента и затем следует принудительный вдох вентилятора.

В неонатологии получили развитие несколько систем для определения начала вдоха пациента. Попытка вдоха может определится с помощью датчика потока, расположенного между эндотрахеальной трубкой и дыхательным контуром. Респиратор может регистрировать попытку вдоха пациента в виде падения давления в дыхательном контуре ниже базового. По движению брюшной стенки или движению грудной клетки, регистрируемого с помощью датчиков ЭКГ и кардиореспираторного монитора подключенного к респиратору, также можно зафиксировать попытку вдоха. При использовании данного режима улучшается обмен газов в легких, уменьшается риск баротравмы, снижается продолжительность ИВЛ, повышается гемодинамическая толерантность к дыхательной поддержке, снижается работа дыхательной мускулатуры, снижается необходимость в седатации, снижается частота ВЖК.

В неонатологии наибольшее распространение получили три режима ПТВ: А/С, SIМV, РSV.

Вспомогательная/контролируемая вентиляция

А/С – assist/control.

В этом режиме ИВЛ каждая попытка вдоха пациента поддерживается вентилятором.

Время

Рис.3 Изменения давления в дыхательных путях в режиме А/С.

Частота дыхания на респираторе устанавливается таким образом, чтобы при отсутствии или неадекватности спонтанного дыхания больного обеспечить минимально приемлемый МОВ. Вспомогательная часть дыхания (assist) запускается пациентом, контролируемая (control) устанавливается врачом. Контролируемая частота дыхания обычно устанавливается на уровне 20-25% меньше спонтанной. Пациент может достаточно свободно увеличивать или уменьшать МОВ в зависимости от своих потребностей.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная

вентиляция (SIМV)

SIМV – synchronized intermittent mandatory ventilation

SIМV представляет собой модификацию режима IМV. Принудительное дыхание синхронизируется с попыткой вдоха пациента, но больной не может инициировать больше искусственных вдохов, чем выставлено на вентиляторе. Если в определенный отрезок времени попытка вдоха отсутствует, происходит принудительный вдох.

В случае если частота дыхания пациента превосходит частоту дыхания, установленную на вентиляторе, он может вдыхать воздух из потока в контуре (Фомичев М.В.,2002).

К современному режиму относится высокочастотная ИВЛ с частотой дыхания 150-3000 в минуту. В практической работе наиболее часто используется ЧД от 300 до 1200 (5-20 Герц, 1Гц = 60 дыханий в мин). Целью применения ВЧ ИВЛ является достижение оптимального объема легких и уменьшение больших перепадов дыхательного объема и давления в дыхательных путях, характерных для традиционной ИВЛ.

Для ВЧ ИВЛ у новорожденных используются три типа вентиляторов:

• HFJV - высокочастотный струйный вентилятор (Bunnell Life Pulse);

• HFFI - высокочастотный прерыватель потока (Infant Star);

• HFOV - высокочастотный осциллятор (Sensor Medics 3100 A, SLE 2000).

Главная задача ВЧ ИВЛ – выбор оптимального МАР, которая определяет объем легких.

Преимущества HFOV перед CMV: оптимальное, гомогенное раскрытие альвеол, уменьшение регионарных ателектазов, максимальное увеличение площади газообмена, увеличение легочного кровотока, уменьшение внутрилегочных шунтов, увеличение соотношения вентиляция/кровоток, снижение потребности в FiO2, уменьшение баротравмы вследствие использования дыхательного объема меньше физиологического и отсутствие разности Pin и Pex, активный выдох, снижение риска утечек воздуха. Полученный эффект от применения HFOV: сокращение сроков ИВЛ, возможность наиболее эффективно использовать сурфактант, снижение частоты развития пневмотораксов или развитие их в более поздние сроки (на второй неделе жизни), которые в условиях стабильной гемодинамики не осложняются развитием ВЖК (Любименко В.А., Мостовой А.В., Иванов С.Л.,2002).

Все вышеперечисленные режимы респираторной поддержки должны индивидуально подбираться для каждого пациента в зависимости от выраженности дыхательных нарушений. Необходимо оценивать адекватность выбранного режима и подбора параметров ИВЛ. Параметры и режим подобраны правильно, если возможно поддерживать у пациента Ра02> 50 мм. рт. ст., Sр02> 88%, РаСО2< 55-60 мм рт, ст., рН > 7,25, если происходит уменьшение клинических проявлений ДН: снижение спонтанной ЧД, уменьшение ретракции податливых мест грудной клетки и раздувания крыльев носа, если увеличивается ДО (по экскурсии грудной клетки) и аускультативно улучшается аэрации легких. На мониторе визуализируется приемлемая форма петли «давление/объем». Отсутствие беспокойства и синхронность дыхания пациента и вентилятора. Это должно достигаться в первую очередь подбором адекватного режима и параметров.

Если параметры или режим подобраны неверно или же не соблюдены условия в которых рекомендуется проводить респираторную терапию, могут возникнуть нежелательные осложнения, которые представлены далее.

<< | >>
Источник: Курсовая работа. Оптимизация респираторной поддержки в интенсивной неонатологии. 2012

Еще по теме Виды респираторной терапии: инвазивные и неинвазивные, их достоинства, недостатки, осложнения. Абсолютные показания и принципы терапии при ИВЛ:

  1. Респираторная поддержка при остром респираторном дистресс-синдроме, концепция "щадящей" ИВЛ, вспомогательные методы оксигенации
  2. Принципы аэрозольной терапии при бронхолегочной патологии
  3. ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ
  4. ГИПЕРТЕРМИЯ В СОЧЕТАНИИ С ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ И ХИМИОТЕРАПИЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА. НОВАЯ МНОГООБЕЩАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
  5. Респираторная терапия у новорожденных
  6. Общие показания к механической вентиляции легких в интенсивной терапии
  7. Респираторная терапия
  8. Респираторная терапия
  9. РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ
  10. Адаптация респираторной поддержки к больному при ИВЛ
  11. Показания к трансфузионной терапии
  12. Респираторная терапия
  13. Поражение центральной и переферической системы при алкоголизме ( клинические формы, принципы диагностики и терапии)
  14. Задача 39. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПО АБСОЛЮТНОМУ ПОКАЗАНИЮ
  15. НОВЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА РЕСПИРАТОРНУЮ ТЕРАПИЮ
  16. Новые взгляды на респираторную терапию