Осложнения: интерстициальная эмфизема, пневмоторакс, токсичность кислорода, нозокомиальная пневмония, ВЖК

Интерстициальная эмфизема легких возникает при разрыве терминальных дыхательных путей или альвеол вследствие их регионального перерастяжения, что приводит к поступлению воздуха в интерстициальное и плевральное пространство. С увеличением объема газа, который накапливается в интерстициальном пространстве, ухудшаются вентиляционно-перфузионные отношения, и повышается легочно-сосудистое сопротивление.

Пневмоторакс (баротравма) это самое тяжелое осложнение у больных на ИВЛ.

Пневмотораксом называется скопление газа в пространстве между висцеральной и париетальной плеврой. Если давление газа превышает атмосферное, он будет "напряженным". Снижение объема легких вследствие их коллапса приведет к вентиляционно-перфузионным нарушениям.

Риск развития баротравмы увеличивают следующие факторы: асинхронность дыхания пациента и вентилятора за счет обструкции дыхательных путей мокротой, глубокого стояния эндотрахеальной трубки, перегрузки малого круга кровообращения, гиповолемии, гиперволемии, синдром малого сердечного выброса, судорог. А также неадекватно выбранные параметры: РIР>25 см вод. ст., МАР > 12 см вод. ст., РЕЕР> 5 см вод. ст., СРАР> 8 см вод. ст., Т in>0.3с, Т exТ ex.

Никогда нельзя забывать о токсичности кислорода. Применения высоких концентраций О2 приводит к повышению легочно-сосудистой проницаемости, инактивации сурфактанта, снижению растяжимости легочной ткани, снижению общего объема легких, нарушению мукоцилиарного транспорта, провоцирует абсорбционные ателектазы.

К отдаленным последствиям токсичности кислорода относятся хронические заболевания легких, прежде всего БЛД, ретинопатия недоношенных.

К факторам, повышающим токсичность кислорода, относятся: длительность применения О2, высокие концентрации О2, нарушение антиоксидантной защиты организма на ферментативном уровне, снижение активности каталазы, глютатионпероксидазы, недостаточность витаминов Е, А, С, меди, селена, белковая недостаточность, сепсис, трансфузия крови, повышение уровня АКТГ, тиреоидных гормонов, индивидуальная чувствительность.

Применение глюкокортикоидов, периодическое, кратковременное применение высоких концентраций кислорода снижает его токсичность. Целесообразно применять его наименьшую концентрацию, при которой достигается достаточная оксигенация. Поддержка SрO2 не более 90% поможет решить большинство проблем, связанных с токсическим действием кислорода. В острую стадию легочных заболеваний, относительно безопасной концентрацией 02 считается менее 60-70%, при длительной ИВЛ-менее 40%.

Нозокомиальная пневмония (вентилятор-ассоциированная пневмония) это одна из наиболее распространенных нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. Развивается у 10-45 % больных, находящихся на ИВЛ более 48 часов (может появиться раньше) и повышает летальность больных на ИВЛ.

Искусственные дыхательные пути выключают из акта дыхания носоглотку и гортань, устраняется кашлевой механизм и нарушается мукоцилиариый транспорт. Потенциальные возбудители пневмонии поступают прямо в трахею. Наиболее часто встречающиеся патогенные агенты - грамотрицательная флора (60% пневмоний) и Staphylococcus aureus (20% пневмоний).

Тяжелым осложнением респираторной терапии является повышение внутричерепного давления и ВЖК. Отрицательное влияние ИВЛ на мозговой кровоток и внутричерепной объем связано с повышением внутригрудного давления, которое может нарушать отток крови от головного мозга, снижать сердечный выброс и мозговое перфузионное давление.

Быстрые изменения рН и РСО2 приводят к резким изменениям мозгового кровотока.

Наличие синдромов «утечки» воздуха может быть причиной повышения внутригрудного давления, повышения центрального венозного давления (ЦВД) и снижения сердечного выброса(Фомичев М.В.,2002).

Любая, даже самая умеренная ИВЛ может усилить расстройства центральной гемодинамики, поэтому важно эти два состояния: дыхательную и сердечную недостаточность корригировать параллельно. Во время проведения ИВЛ меняется внутригрудное давление, оно тем больше, чем более "жесткие" параметры ИВЛ. При этом снижается сердечный выброс, растет соотношение вентиляция/кровоток и, как следствие, происходит обеднение малого круга кровообращения. Вот почему скорейшая стабилизация гемодинамики имеет такое большое значение.

Проблема респираторной поддержки как основного метода лечения РДС новорожденных в течении последних лет привлекает пристальное внимание неонатологов - реаниматологов различных клиник.

Учитывая появление новейшей аппаратуры, позволяющей использовать современные режимы респираторной терапии, позволило снизить летальность среди новорожденных с тяжелыми проявлениями дыхательной недостаточности. При этом использовались инвазивные методы респираторной поддержки. Но частота случаев инвалидности имеющих патологию легких до сих пор остается достаточно высокой, так как традиционная ИВЛ может привести к БЛД, ВЖК, синдром утечки воздуха, может развиться постинтубационный стеноз гортани, вентиляторассоциированная пневмония. В связи с этим возникает необходимость использовать неинвазивные методы респираторной поддержки. В основе данного сообщения лежит анализ эффективности респираторной поддержки методом НФ СДППД по сравнению с традиционной ИВЛ. Данный метод позволяет сохранить постоянное стабильное давление в дыхательных путях, что предупреждает спадение альвеол. При этом виде респираторной поддержки происходит стабилизация частоты дыхания, увеличение функционального резидуального пространства, уменьшение гипоксемии, снижение легочного сосудистого сопротивления, уменьшение легочного отека и самое главное сохранение сурфактанта и увеличение его продукции(Фомичев М.В.,2002).

Ретроспективно исследовано 30 пациентов, находящихся на лечении в отделении ОРИТН роддома РКБ им. Г.Г. Куватова в 2008-2009 году. Для включения больных в исследование мы ориентировались на наличие изолированной острой дыхательной недостаточности, потребовавшей респираторной поддержки. Все дети родились от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (анемия, кольпит, пиелонефрит, м/а в анамнезе, ОРВИ).

У всех детей наблюдалась клиника острой дыхательной недостаточности, которая проявилась раздуванием крыльев носа, стонущим дыханием западением податливых мест грудной клетки, одышкой до 80 в минуту, гиперкапнией и гипоксемией в КЩС. СДР по Доунесу 5-7 баллов. Только на НФ СДППД находилось 19 детей: 14 недоношенные и 5 доношенные. В связи с отсутствием положительного эффекта от НФ СДППД 6 пациентов переведено на ИВЛ. У 5 новорожденных НФ СДППД послужил промежуточным этапом перед экстубацией при «зависании» на аппарате ИВЛ.

В 2008 года в ОРИТН роддома РКБ им. Г.Г. Куватова стал применятся метод неинвазивной респираторной поддержки через назофарингеальную трубку, благодаря которому достигается постоянное положительное давление на выдохе и сохраняется спонтанное дыхание. В качестве назофарингеальной трубки использовались эндотрахеальные трубки размерами №2 – 2,5.Трубка легко вводится через нижний носовой ход в глотку на глубину 4- 6 см, фиксируется лейкопластырем. Преимуществом является отсутствие необходимости в интубации трахеи. Для создания постоянного расправляющего давления можно применять обычные аппараты ИВЛ, имеющие постоянно регулируемый базовый поток или специально созданные для проведения неинвазивной вентиляции современные аппараты (INFANT FLOW, SENSOR MEDICS). Важным моментом при проведении вентиляции методом НФ СДППД является регулярная санация верхних дыхательных путей и назофаренгиальной трубки, сброс лишнего воздуха из желудка посредством орогастрального зонда с открытым концом. Данный метод позволил снизить некоторые качественные показатели в ОРИТН. На рисунке 1 и 2 показано соотношение койко-дней в зависимости от вида респираторной поддержки у доношенных и не доношенных детей.

Рис.5 Сравнительная характеристика койко-дней в зависимости от метода респираторной поддержки у недоношенных детей. 2008г.


Рис.6 Сравнительная характеристика койко-дней в зависимости от метода респираторной поддержки у доношенных детей. 2004г.

Как видно из рис. 5 и 6 отмечается тенденция к уменьшению койко-дней респираторной поддержки и общего пребывания в палате ОРИТН у новорожденных находящихся на неинвазивном методе респираторной терапии. В таблице 1 и на рисунке 3 представлены соотношения вышепредставленных показателей в 2008 и 2009 году.

Рис.7 Сравнительная характеристика койко-дней в 2008 – 2009 годах.

После введения в практику НФ СДППД в 2009 году отмечается уменьшение койко-дней РТ и длительность госпитализации в ОРИТН, что подтверждает эффективность данного метода. Снижается количество осложнений, связанных с РТ. Немаловажным фактом является сокращение экономических затрат на содержание новорожденных в ОРИТН, что освобождает средства на приобретение дополнительных предметов медицинского назначения.

<< | >>
Источник: Курсовая работа. Оптимизация респираторной поддержки в интенсивной неонатологии. 2012

Еще по теме Осложнения: интерстициальная эмфизема, пневмоторакс, токсичность кислорода, нозокомиальная пневмония, ВЖК:

  1. Интерстициальная лёгочная эмфизема
  2. Нозокомиальная пневмония в хирургии и травматологии
  3. Интерстициальная пневмония
  4. Индекс доставки кислорода, индекс потребления кислорода, напряжение кислорода в венозной крови, насыщение кислородом венозной крови, коэффициент экстракции кислорода
  5. Острые осложненные пневмонии
  6. Пневмонии и их осложнения
  7. Острая осложненная пневмония
  8. Осложнения пневмонии  
  9. Механизм обеспечения безопасности при снижении давления кислорода. Вентили экстренной (аварийной) подачи кислорода
  10. Пневмоторакс